Hoại thư là hiện tượng chết mô (hoại tử) do thiếu máu nuôi hay do nhiễm khuẩn. Có nhiều nguyên nhân như nguyên nhân vật lý, hóa học, nhiễm khuẩn và các yếu tố mạch máu đưa đến hoại tử da và mô dưới da (cân, cơ).
Có hai loại Hoại thư:
Hoại thư khô: Cứng, khô và lạnh, không hôi. Thường do nguyên nhân mạch máu.
Hoại thư ướt: Mềm, tiết dịch mủ. do nhiễm khuẩn.
Phân biệt với các hiện tượng khác:
Hoại tử (necrosis)
Là sự chết mô thường ở mức độ từng tế bào riêng rẽ hoặc các nhóm tế bào trong một diện tích nhỏ, khu trú.
Huyết khối (thombus)
Là cục máu, nút máu tạo thành do sự đông máu, xuất hiện tại các xoang thuộc hệ tuần hoàn, đến chặn ở động mạch có đường kính nhỏ hơn.
Lấp mạch (embolus):
Là một cục máu hay khác hơn máu được tuần hoàn mang đến từ các mạch máu khác và chèn vào mạch máu có khẩu kính nhỏ hơn và gây nghẽn mạch.
Các chất khác ngoài máu gồm không khí (gas embolus), tế bào ung thư (cancerous embolus), tế bào (cellular embolus), mỡ (fat embolus).
HOẠI THƯ NHIỄM KHUẨN (Viêm mô tế bào hoại thư)
Là tình trạng hoại tử lớp bì, hạ bì, cân, cơ. Nhiễm khuẩn lan rộng, phù nề. Da vùng thương tổn đau dữ dội, trở nên xanh thẫm hay đỏ bầm, có bóng nước, bong lột.
Phân loại hoại thư nhiễm khuẩn (theo Fizpatrick):
Viêm cân hoại tử
Hoại thư do Streptococcus.
Viêm cân hoại tử không do Streptococcus.
Viêm mô tế bào hoại tử phối hợp (viêm cơ da hoại tử, hoại tử cơ phối hợp do vi khuẩn hiếm khí không phải Clostridium).
Hoại thư Fournier.
Nhiễm khuẩn mô mềm do Clostridium
Viêm mô tế bào do vi khuẩn hiếm khí.
Hoại tử cơ do vi khuẩn hiếm khí (hoại thư sinh hơi).
Hoại tử cơ do vi khuẩn hiếm khí tự phát không chấn thương.
Hoại thư tiến triển do nhiều vi khuẩn phối hợp (hoại thư Meleney)
Viêm mô tế bào hoại thư ở người suy giảm miễn dịch
Hoại tử da khu trú biến chứng viêm mô tế bào lan rộng
Lâm sàng
Hoại thư xuất hiện như một biến chứng trên một vết thương đụng dập hay phẫu thuật bị nhiễm khuẩn hoặc trong quá trình bị bệnh toàn thân như sốt rét, Viêm phổi, Thương hàn, Sốt tinh hồng nhiệt hoặc trên một bệnh da có từ trước như Loét chân, Chốc, Chốc loét (Ecthyma), Đinh nhọt (Furoncles), Cụm nhọt (Anthrax), Viêm tấy (Phlegmon), Viêm quầng (Erysipela), Thủy đậu (Varicella), Chủng ngừa (Vaccination), Zona, Bạch hầu da (Cutaneous diphtheria).
Tiến triển gây ra mảng da chết trên các cơ địa đặc biệt: Suy kiệt, tiểu đường, viêm động mạch (arteritis), bệnh Buerger, giảm gamma globumin máu, suy giảm miễn dịch.
Vi khuẩn bội nhiễm thường là vi khuẩn yếm khí, Tụ cầu vàng, Liên cầu khuẩn tan máu, Trực khuẩn mủ xanh Proteus… Các vi khuẩn này có thể đơn độc hoặc phối hợp gây bệnh.
Gần đây, việc sử dụng kháng viêm không steroids trên những bệnh nhân này đang được bàn cãi vì những thuốc này ngăn chặn hóa ứng động bạch cầu (do ức chế lipoxygenase), giảm đáp ứng viêm (thông qua việc giảm sản xuất leukotrien) và làm mờ triệu chứng nhiễm khuẩn (đau, sốt) do ức chế hoạt động của prostaglandin. Các tác giả đề nghị theo dõi sát khi sử dụng kháng viêm không steroid trên những bệnh nhân yếu và chống chỉ định trong trường hợp shock nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử.
Điều trị cần kháng sinh liều cao, phối hợp các huyết thanh chống hoại thư. Nói chung rất khó khăn, tỷ lệ tử vong cao.
Hoại thư do Liên cầu khuẩn tán huyết
- Viêm cân cơ hoại tử type II
Nguyên nhân gây bệnh là Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A và một ít vi khuẩn khác.
Nhiễm khuẩn bắt đầu từ những vết thương gây sây sát da, phỏng, sau phẫu thuật, nhọt hay cấc chấn thương khác. Thường trên người già yếu, tiểu đường, nghiện rượu, xơ gan hay trẻ sơ sinh, phụ nữ sau sinh. Vị trí hay gặp ở chi, hiếm khi ở mặt.
Lâm sàng biểu hiện nhiễm khuẩn da cấp tính, phát triển rất nhanh, giảm tổng trạng nhanh chóng, không viêm mạch bạch huyết và viêm hạch. Hoại tử tiến triển nhanh chóng, mô mỡ dưới da và cân cơ, có nguy cơ tử vong nếu không can thiệp kịp thời.
Bệnh khởi đầu từ một vùng viêm mô tế bào lan rộng với hồng ban sưng phù, đau, sờ nóng. Bóng nước xuất hiện nhanh, tiết dịch. Da bóng, chuyển từ màu đỏ sang tím, xanh xám với giới hạn không rõ trong vòng 36 giờ. Sự hoại tử tạo nên một vùng hoại thư da, lan cả cân cơ sâu phía dưới.
Dấu hiệu toàn thân: Tình trạng nhiễm độc với sốt, mệt, tim nhanh, trụy tim mạch.
- Viêm cân cơ hoại tử type I
Do vi khuẩn kỵ khí hay phối hợp. Biểu hiện lâm sàng tương tự type II nhưng khởi đầu chậm hơn. Giai đoạn sau da không căng cứng nữa mà mất cảm giác do tắc mạch và tổn thương dây thần kinh ổ mô dưới da.
Viêm mô tế bào hoại tử phối hựp
Là thể viêm cân cơ duy nhất mà toàn bộ cấu trúc mô mềm gồm cả cơ bị ảnh hưởng trong bệnh cảnh nhiễm nhiều vi khuẩn, đau, tiến triển và tử vong cao. Bệnh khởi đầu chậm, kéo dài 7-10 ngày. Triệu chứng nhẹ, ít đau, không sốt hay sốt nhẹ. Một vùng da nhỏ hoại tử hay có bóng nước nâu đỏ, sờ rất căng. Hình ảnh bên ngoài che giấu sự nhiễm khuẩn nặng nề ở mô sâu. Mô dưới da hoại tử màu xanh xám, tạo nhiều xoang dẫn lưu, tiết dịch có mùi hôi lẫn những mảnh hoại tử mỡ. Có thể sờ được dấu hiệu lép bép do vi khuẩn sinh hơi. Vị trí thường gặp nhất là vùng quanh hậu môn, lan xuống đùi, chân.
Vi khuẩn gây bệnh thường là nhóm kỵ khí (Streptococci và/hoặc Bacteroides), có khi En- terobacteriaceae.
Dù can thiệp nội và ngoại khoa nhanh chóng, tỷ lệ tử vong cũng rất cao, khoảng 40-50%.
- Hoại thư Fournier
Hội chứng Fournier là nhiễm khuẩn hoại thư ác tính của cơ quan sinh dục ngoài, đáy chậu, tầng sinh môn trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tiểu đường, bệnh lý đường ruột (carcinoma đại tràng, trực tràng), chấn thương bìu, dương vật. Thường nhiễm cùng lúc nhiều vi khuẩn: Streptococcus nhóm A hoặc nhiễm khuẩn hỗn hợp với trực khuẩn đường một và amib.
Khởi đầu là hồng ban sưng phù, hoại tử bìu nhanh chóng trong 1-2 ngày. Có thể lan rộng đến dương vật, tầng sinh môn, thành bụng. Cũng có thể xem đây là một dạng của Viêm cân hoại tử vì nó lan theo tấm cân mạc. Tuổi hay gặp là từ 20-50. Ngoài xét nghiệm vi khuẩn thường, nên làm thêm xét nghiệm amib, vi khuẩn kỵ khí.
Hoại thư sinh hơi
Là dạng Hoại thư trầm trọng nhất, phát triển ở các lớp sâu của da, bao gồm cả mô cơ, xuơng. Bệnh phát triển sau vết thương sâu xé rách cơ, do vết thương chiến tranh, lao động, tai nạn, sau phẫu thuật vùng bụng (tiêu hóa hay bàng quang) hay các bệnh da nhưng phát triển rộng và rầm rộ.
Khởi phát đột ngột: Thời gian ủ bệnh vài giờ.
Triệu chứng toàn thân: Nhiễm khuẩn, nhiễm độc, sốt, ớn lạnh, tổng trạng kém, đau dữ dội tại nơi thương tổn.
Vết thương tiết dịch nhiều do vi khuẩn sinh hơi phát triển, xuất hiện nhiều bóng hơi. Dấu hiệu lép bép khi sờ (do sự hình thành bọt khí hydro) là dấu hiệu đặc trưng quan trọng. Da màu đen. Mùi chuột chết đặc trưng.
Vi khuẩn thường do nhóm Clostridium, hầu hết là Clostridium perfirigens, c. oedematiens, c. septicum, c. haemolyticum. Đây là các trực khuẩn Gram âm kỵ khí.
Dạng bán cấp: Do Liên cầu kỵ khí (Peptostreptococcus). Triệu chứng lâm sàng tương tự do Clostridium nhưng khởi phát chậm hơn (vài ngày). Nhuộm Gram thấy vi khuẩn Gram dương xếp thành chuỗi. Phân biệt hai loại này rất quan trọng vì trong Hoại thư không do Clostridium, cơ có thể hồi phục nếu được cắt lọc.
Viêm mô tế bào kỵ khí
Thường do Clostridium perfringens. Khởi đầu chậm hơn Hoại thư sinh hơi. Lâm sàng đau và phù tại chỗ ít. Viêm mô tế bào với tiết thanh dịch hôi, màu xám hay nâu. Sờ có dấu hiệu lép bép dưới da.
Hoại thư Meleney
Do Meleney mô tả lần đầu tiên: Hoại thư hậu phẫu do nhiễm khuẩn tiến triển hiếm gặp. Thường sau phẫu thuật vùng bụng, ngực, áp-xe phúc mạc, áp-xe phổi, viêm phổi mưng mủ (dò áp-xe tồn lưu), ở vị trí dẫn lưu hay loét mạn tính. Nhiễm khuẩn khởi đầu từ một vết loét đau, nham nhở xuất hiện 1 hoặc 2 tuần sau khi đặt ống dẫn lưu hay vật lạ.
vết loét lan rộng, đau, đỏ, sưng phù. Thương tổn có 3 vòng rõ dần: Vùng trung tâm hoại tử (loét), kế là mô phù nề căng với bờ hoại tử. Ngoài cùng là hồng ban sáng màu và phù.
Vi khuẩn gây bệnh là Streptococcus ái khí hay kỵ khí, Staphylococcus aureus, vi khuẩn Gram âm đường ruột.
Điều tri: Lấy đi vật lạ, ống dẫn lưu, cắt lọc vết loét và bờ hoại tử, thoa cream zinc sulfate, dùng kháng sinh.
Viêm mô tế bào hoại thư ở người suy giảm miễn dịch
Ngoài tác nhân gây bệnh thông thường còn gặp nhiều loại vi khuẩn gây bệnh, không gây bệnh khác và virus, vi nấm, ký sinh trùng.
Hoại tử cơ tự phát, không chấn thương do vi khuẩn yếm khí
Hoại thư sinh hơi có thể tự phát mà không có vết thương. Thường do Clostridium septicum và hay liên quan bệnh máu ác tính hoặc Ung thư đại tràng. Là một bệnh nặng. Khởi đầu đột ngột, tiến triển nhanh với hoại tử cơ, mô dưới da, nhiễm khuẩn huyết, da bị tổn thương chuyển màu nâu đỏ và hoại tử nhanh. Tỷ lệ tử vong gần 100%.
Viêm da hoại thư trẻ em (Purpura fulminants)
Chủ yếu gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, thường là bé gái. Thương tổn ngoại ban bắt đầu lở, có mủ, loét sâu, xung quanh là một vùng hồng ban. Lúc đầu các thương tổn này nhỏ và nhiều, sau kết hợp lại lớn hơn. Do đó da bị bong tróc rộng. Vị trí thường là mông, tứ chi.
Nguyên nhân: Thủy đậu, sốt tinh hồng nhiệt, Nhiễm khuẩn huyết do Phế cầu, Não mô cầu, Tụ cầu, Liên cầu…
Cấy máu là xét nghiệm bắt buộc.
Diễn tiến nặng nề.
Viêm qui đầu hoại thư
Lâm sàng đặc trưng bởi loét mạn tính, mang tính phá hủy. vết loét bắt đầu từ qui đầu, lan trực tiêp dọc dương vật, đôi khi đến bìu, mu. Bờ vết loét nhô, cứng, xói mòn. Nền mô hạt, dê chảy máu, bao phủ bởi mài mủ, chất hoại tử. Vùng xung quanh là hồng ban đỏ sẫm. Hạch vùng có thể sưng đau.
Đây là biên chứng hiếm gặp của săng Giang mai, Hạ cam mềm và các nhiễm khuẩn khác.
Xét nghiêm: Nhuộm Gram, cấy, kháng sinh đồ bệnh phẩm nơi thương tổn, nơi nghi ngờ tác nhân xâm nhập, máu. Lưu ý cần thiết cấy trong môi trường kỵ khí.
Điều trị hoại thư nhiễm khuẩn
- Nguyên tắc
Đây là tình trạng nhiễm khuẩn nặng, bệnh nhân cần nhập viện. Điều trị kết hợp kháng sinh, chăm sóc tại chỗ, can thiệp ngoại khoa. Ngoài ra còn có các biện pháp hỗ trợ như dịch truyền, thở oxy…
- Kháng sinh: Tốt nhất theo kháng sinh đồ. Đa số trường hợp ban đầu chưa có kết quả kháng sinh đồ, cần điều trị theo kinh nghiệm lâm sàng.
Liên cầu: Penicillin G 600.000-2 triệu đơn vị mỗi 4-6 giờ, tiêm tĩnh mạch.
Tụ cầu: Penicillin kháng penicillinase (ví dụ Nafcilin 1-1,5g tiêm mạch mỗi 4 giờ).
Cầu khuẩn Gram dương: Ciprofloxacin, Penicillin G, Vancomycin.
- Chăm sóc tại chỗ
Bất động, kê cao để giảm phù nề.
Chườm mát bằng gạc ướt vô khuẩn để giảm đau. Chườm ấm nơi hình thành áp-xe. Tuy nhiên chỉ hiệu quả trong trường hợp viêm mô tế bào không hoại tử.
- Ngoại khoa
Hoại thư nhiễm khuẩn luôn được chỉ định ngoại khoa, cắt lọc rộng, lấy mô chết, dẫn lưu, giải áp. Đôì với hoại thư sinh hơi do Clostridium, mô cắt càng phải rộng.
HOẠI THƯ Ở TRẺ SƠ SINH
Hoại thư sinh mủ ở trẻ sơ sinh (Pyoderma gangrenosum)
Rất hiếm. Xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Khởi đầu ở vùng đáy chậu với thương tổn loét, rìa nham nhở không đều.
Sinh thiết: Thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Chẩn đoán cần loại trừ những nguyên nhân gây loét khác như nhiễm khuẩn, suy giảm miên dịch, huyết khối hay viêm mạch.
Điều tri: Corticosteroids toàn thân hay trong thương tổn.
Hoại thư vùng mông ở trẻ sơ sinh
Hiếm. Khởi đầu đột ngột với hồng ban và xanh tím vùng mông, dần dần tiến tới hoại thư và loét. Đôi khi nằm trong bệnh cảnh bóng nước xuất huyết, nhồi máu mô mềm hoại thư như bệnh lý đông máu bẩm sinh, đông máu nội mạch lan tỏa do nhiễm khuẩn.
NHÓM HOẠI THƯ DO BỆNH MẠCH MÁU
Gặp ở bệnh nhân viêm tĩnh mạch huyết khối (viêm tại chỗ hoặc do các bệnh lý hệ thống). Còn có thể gặp ở những bệnh có xơ cứng động mạch, các bệnh lý khác như Viêm đa động mạch, Cryoglobulinmia, Thuyên tắc, hiện tượng Raynaud, bệnh Buerger, Tiểu đường, bệnh Giang mai kèm viêm nội mạc động mạch.
Hoại thư do bệnh tiểu đường
Hoại thư xuất hiện trên bệnh nhân tiểu đường khi qua tuổi trung niên, chủ yếu xuất hiện ở ngón chân cái. Tuy nhiên các vị trí khác đều có thể gặp. Thường có sang chấn hoặc nhiễm khuẩn tại chỗ trước đó.
Trước khi khởi phát có sự tắc nghẽn, tím, tê cóng. Hoại thư phát triển đột ngột và lan nhanh. Thường là hoại thư ướt do bệnh mạch máu nhỏ ngoại vi. Thường dẫn đến thối rữa mô.
Điểu tri: Kiểm soát đường huyết bằng insulin, kháng sinh kết hợp xử lý tại chỗ (có khi phải đoạn chi).
Hoại thư trong bệnh đái tháo nhạt
Hoại thư khô ngón tay, ngón chân do bệnh lý mạch máu ở các mạch máu lớn.
HOẠI THƯ DO CÁC YẾU TỐ CƠ HỌC, VẬT LÝ, HÓA HỌC
Các yếu tố cơ học, vật lý, hóa học gây tàn phá trực tiếp trên da hay gián tiếp trên các mạch máu.
Các trường hợp này do siết chặt, đè ép lâu, phỏng lạnh, phỏng hóa học bằng chất kiềm hay acid mạnh hay hoại thư do côn trùng có nọc độc chích.
Mảng mục da do nằm lâu
Gặp ở bệnh nhân nằm lâu, người già liệt giường, liệt sau chấn thương cột sống.
- Thể cấp tính: Rất hiếm, thường sau một bệnh thần kinh và đặc biệt do yếu tố dinh dưỡng. Thường rất nặng và khó điều trị.
- Thể mạn tính: Thường thấy, do các mô bị đè liên tục và do sự tiếp xúc liên tục với phân và nước tiểu.
Hai loại này đều có sự ứ đọng tại chỗ. Thương tổn khởi đầu là hồng ban kèm bóng nước, vỡ nhanh đưa đến loét lan rộng.
Phòng ngừa: Vệ sinh, rắc bột talc, dùng giường xoay đổi thế nằm mỗi 2 giờ, xoa bóp để kích thích mạch máu và giảm trương lực cơ.
Điều tri:
Giai đoạn hồng ban: Thoa dung dịch hydroalcoolique de tanin 3%.
Giai đoạn loét: Rửa bằng dung dịch thuốc tím 1/10.000 hay nước Dakin, thoa dung dịch Eosin 2%. Phẫu thuật cắt lọc, ghép da.
Mảng mục da do Cryoglobulin huyết
Globulin trong huyết thanh đông đặc do lạnh.
Thương tổn da đa dạng: Xuất huyết, mày đay, sẩn ngứa, bóng nước trong hay có máu, loét, sạm da hình mạng lưới, xanh tím đầu chi, xuất huyết niêm mạc và hội chứng Raynaud. Trong bệnh này, mảng mục da xảy ra do lạnh.
Những triệu chứng gợi ý bệnh là: Bệnh xuất hiện sau những thương tổn da có sẵn như đốm xuất huyết, nhưng cũng có khi xảy ra thình lình. Vị trí: chi dưới, ngón tay, mũi, lỗ tai. Thương tổn đóng mài dính rất đau, dễ tái phát, để lại sẹo lõm. Mảng mục thường rộng. Các mạch máu nhỏ và mao mạch bị nghẹt bởi một chất vô định hình ái toan.
Mảng mục da do tiêm thuốc
Tiêm tartrate d’ergotamine: Vài trường hợp gây hoại thư đầu chi. Có thể xử trí bằng cách tiêm papaverin vào mạch.
Adrenalin: tiêm bắp có thể gây hoại thư nhanh chóng (giống Hoại thư sinh hơi) nhưng rất hiếm.
Thuốc tê: Sau khi chích thuốc tê tại ngón tay, ngón chân với xylocain cùng với adrenalin gây hoại thư đầu chi. Mảng mục thường lớn buộc phải cắt ngón. Khi dùng novocain không có adrenalin cũng bị hoại thư và nhất là khi có gaưot. Tốt hơn là chích thuốc tê vào kẽ ngón.
Nhiều loại thuốc: Tiêm tĩnh mạch ở nếp khuỷu có thể gây hoại thư khuỷu tay hay lan rộng hết cả chi nhưng không phải vì tiêm ra ngoài mạch. Ví dụ morphin, seconal ở những người nghiện ma túy.
Hoại thư tắc mạch do điều trị (Dermite livedoide de Nicolau): Sau uống thuốc, tiêm thuốc vào động mạch nhỏ trong hóa trị liệu, thường là dạng thuốc dầu gây nghẽn mạch máu. Bệnh nhân cảm thấy đau khi vừa tiêm xong. Sau đó xuất hiện mảng xanh tím, có khi phồng nước. Vài ngày sau thịt thối rữa, hoại thư lúc đầu cạn, sau sâu dần. Điều trị cấp cứu bằng niíedipin, dipyridamole và heparin. Khi trễ cần cắt lọc ngoại khoa.
Hoại thư do đắp lá cây: Vài loại lá cây giã nhỏ đắp lên da làm da vùng đó bị hoại thư.
Hoại thư do tia xạ: Xạ trị không đúng chỉ định và không đúng kỹ thuật làm viêm da qua các giai đoạn: hồng ban, phù, giãn mao mạch, loét. Tinh trạng này có thể kéo dài nhiều năm, có thể lành và da chỗ đó chai cứng, có thể loét sâu đến gân, xương.
Hoại thư do tiêm chủng (Vaccinia gangrenosa): Hiếm, chủ yếu ở trẻ < 6 tháng chưa sản xuất được kháng thể. Có thể do không có γ globulin/máu. Thương tổn mụn nước ở da, niêm mạc, tồn tại hàng tháng, trở nên hoại thư và không lành, dẫn đến tử vong. Điều trị dùng globulin vaccine miễn dịch.
