Phương pháp tách huyết tương

1.  Lịch sử.

Đầu thế kỷ XX khi chưa tìm ra chất chống đông thích hợp, phương pháp trữ máu thông dụng là lấy máu rồi loại bỏ fibrin (defibrinated blood) do Fleig đề xướng (1902). Phương thức lấy máu này gây nguy hiểm cho người nhận máu vì máu thu được gồm hồng cầu, huyết thanh và nhiều loại tế bào do kỹ thuật tách fibrin gây ra. Để tránh nguy cơ này, Hendon (1902) thực nghiệm lấy một lượng máu thỏ theo phương pháp trên sau đó tách bỏ huyết tương, truyền trả lại khối hồng cầu cho chính thỏ đó và thỏ đã hồi phục hoàn toàn. Trong thực nghiệm này Hendon lần đầu tiên sử dụng phương pháp tách huyết tương (THT) vì những con thỏ thực nghiệm chỉ mất huyết tương mà không mất hồng cầu.

Năm 1910, Fleig dùng phương pháp tách huyết tương để loại bỏ những độc tố lưu hành trong huyết tương bệnh nhân suy thận tăng u rê máu và làm cải thiện tạm thời tình trạng lâm sàng của bệnh này.

Năm 1914, Abel và cộng sự lặp lại phương pháp này trên người và lần đầu tiên thuật ngữ plasmapheresis ra đời để chỉ phương pháp lấy bỏ huyết tương và truyền trả lại khối hồng cầu cho ng-ời cho (donor). Song trong nhiều năm phương pháp này bị lãng quên do khó khăn về kỹ thuật và chưa tìm được mục đích sử dụng.

Trong vòng 20 năm gần đây nhất là vào những năm của thập kỷ 80, phương pháp này được phát triển mạnh mẽ.

Năm 1978, Pressel, Petets (Bệnh viện Necker – Paris) đã sử dụng phương pháp THT điều trị cho 44 bệnh nhân bị thận mãn, lupus ban đỏ đạt kết quả tốt.

Năm 1981, Hugon, Gabky dùng phương pháp tách bớt huyết tương để điều trị cơn nhiễm độc thyroxin kịch phát trong bệnh Basedow.

Năm 1970, Penching công bố 94 trường hợp tách bớt huyết tương để loại bỏ tự kháng thể trong điều trị bệnh nhược cơ.

Marcelo, R. olarte, Richard, Lewis ở Columbia đã tiến hành 350 lần tách bớt cho 21 bệnh nhân nhược cơ từ năm 1978 đến năm 1980 đạt kết quả tốt.

Năm 1986, Thorlacius, Lefvert và cộng sự ở trường đại học Bergon Norway đã tiến hành đổi huyết tương (plasma exchange) cho 6 bệnh nhân bị nhược cơ và sau 1 tuần điều trị bệnh nhân cải thiện rõ rệt về triệu chứng lâm sàng.

Năm 1988, các tác giả Nhật Bản: Jgoichi, Noda; tác giả Trung Quốc: Guixs. YE cũng công bố thành công trong điều trị bệnh nhược cơ bằng loại bỏ huyết tương.

Từ năm 1987, tại Bệnh viện 103, khoa Hồi sức phối hợp cùng khoa Truyền máu, khoa Phẫu thuật lồng ngực, lần đầu tiên trong nước áp dụng phương pháp tách huyết tương và đổi huyết tương để điều trị bệnh nhược cơ, đặc biệt cơn nhược cơ nặng gây suy hô hấp đạt kết quả rất tốt (99% bệnh nhân thoát khỏi cơn nhược cơ tự thở bình thường).

Từ năm 1994, Drachman báo cáo kết quả rất tốt của phương pháp tách bớt huyết tương điều trị cơn nhược cơ nặng.

Tháng 2/2001, Stegmayr .B. ở khoa thận bệnh viện Umea – Thụy Điển đã dùng phương pháp chuyển đổi huyết tương để điều trị cho 100 bệnh nhân có chứng suy đa tạng (MODS) nhiễm khuẩn nặng kèm theo suy thận cấp đạt tỷ lệ sống sót 66%, so với nhóm chứng chỉ đạt 44%. Đặc biệt điều trị cho 56 bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn nặng tỉ lệ sống sót là 80%.

2.  Phương pháp và kỹ thuật.

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế Thế Giới “ tách huyết tương” là thủ thuật lấy máu an toàn phần của người cho hoặc người bệnh và tách riêng thành phần của máu theo phương pháp liên tục hoặc gián đoạn. Kỹ thuật này đòi hỏi phải truyền trả lại khối hồng cầu cho người cho huyết tương hoặc người bệnh.

2.1.     Phương pháp:

Có 2 phương pháp tách hay bỏ huyết tương (plasmapheresis) và đổi huyết tương (plasma exchange):

+ Tách huyết tương (THT) là phương pháp lấy một lượng huyết tương dưới 500ml và trả lại khối hồng cầu cho bệnh nhân.

+ Đổi huyết tương (ĐHT) là phương pháp tách huyết tương, song số lượng huyết tương lấy bỏ lớn hơn 500ml và bệnh nhân được bổ xung lượng huyết tương lấy đi bằng dung dịch protein hoặc plasma tươi tương ứng.

2.2.     Kỹ thuật:

Có 3 kỹ thuật tách huyết tương :

+ Kỹ thuật 1: Lấy máu cho vào túi chất dẻo hoặc cho vào chai chứa ACD hoặc CPD sau đó ly tâm bằng máy ly tâm. Sau đó hút bỏ huyết tương và truyền trả khối hồng cầu cho người bệnh, phương pháp này lệ thuộc vào thời gian ly tâm hoặc để lắng. ở người Việt Nam số lượng máu toàn phần lấy ra chỉ dưới 500ml.

+ Kỹ thuật 2: Tách huyết tương bằng máy tách tế bào (cell separetor). Máy có thể tách riêng huyết tương, hồng cầu, bạch cầu , tiểu cầu qua hệ thống tự động. Huyết tương được tách riêng và loại bỏ, các thành phần khác được truyền lại cho người bệnh. Phương pháp này có thể tách 500 ml huyết tương trong 32 phút (Rork: 1980).

Kỹ thuật 3: Tách huyết tương bằng phương pháp siêu lọc (hemofiltration plasmapheresis).

Sử dụng màng siêu lọc chỉ cho huyết tương đi qua và giữ các tế bào lại. Phương pháp này do Hael và cộng sự đề xuất năm 1983 và một giờ tách được 500 ml huyết tương.

ở những cơ sở không có màng siêu lọc, không có máy tách tế bào và cũng không có máy ly tâm lạnh có thể dùng phương pháp sau:

Lấy máu từng bệnh nhân, có thể lấy máu toàn phần từ 350 ml đến 500ml cho vào chai chứa ACD hoặc CPD sau đó lắc nhẹ, cho vào tủ lạnh 4oC hoặc 6 oC, sau 4-5 giờ khi khối hồng cầu đã lắng hết, hút vô khuẩn hết số khối lượng huyết tương, cho huyết thanh mặn 9%o tương đương khối lượng huyết tương lấy đi và truyền trả lại cho bệnh nhân.

Phương pháp này tiến hành ngày1/lần hoặc 2 ngày 1/lần. Có thể tiến hành từ 4 đến 20 lần tách huyết tương tuỳ mục đích và chỉ định điều trị.

Sau 4 – 5 lần loại bớt huyết tương có thể truyền thêm 150ml máu toàn phần cùng nhóm cho bệnh nhân.

3.  Chỉ định.

Phương pháp tách huyết tương có chỉ định chính sau:

+ Bệnh lý thần kinh:

• Nhược cơ (Myasthenia gravis).
• Viêm đa rễ thần kinh (Guillain – Barre).
• Các bệnh lý thần kinh khác.

+ Bệnh về máu:

+ Bệnh thấp khớp và mạch máu:

• Lupus ban đỏ.
• Hội chứng Raynaud.
• Bệnh Schoenlein
• Viêm đa khớp và bệnh khớp khác.

+ Bệnh lý tổn thương gan (hepatic failure):

+ Nhiễm độc.

+ Bệnh chuyển hoá và nội tiết:

• Tăng cholesteron máu.

• Cơn nhiễm độc thyroxin kịch phát.

+ Ung thư.

+ Bệnh suy thận mạn.

+ Loại thải sau ghép thận.

+ Nhiễm khuẩn máu, sốc nhiễm khuẩn.

+ Hội chứng suy đa tạng.

4.  Những thay đổi trong quá trình điều trị bằng tách huyết tương.

Mỗi lần tách huyết tương lấy ra khoảng 400 ml đến 500 ml máu toàn phần, khi chưa kịp truyền trả khối hồng cầu thì việc lấy máu như trên có nguy hại gì không?

4.1.     Huyết động:

Loutit và cộng sự, Ganrilov và cộng sự (1982) thấy: việc lấy dưới 500 ml máu không gây thay đổi nào về huyết động mặc dù không truyền trả lại bất kỳ dung dịch gì. Trong những bệnh nhân của Bệnh viện 103 tiến hành cũng không thấy thay đổi gì về huyết động, kể cả bệnh nhân đang thông khí phổi nhân tạo bằng máy thở. Chỉ số huyết áp và mạch không thay đổi gì giữa trước, trong và sau khi lấy máu để tách huyết tương.

Trong trường hợp lấy máu dưới 500 ml thì cơ thể phản ứng bù trừ tức thì. Dịch từ khoang ngoại bào chuyển vào mạch máu với tốc độ 40 ml đến 100 ml một giờ (Genetet: 1978) hoặc 150 ml một giờ (Moore: 1967). Bình thường có 28% đến 30% lượng nước toàn bộ cơ thể nằm ở ngoại tế bào. Trong đó chỉ có 8% đến 10% nằm trong lòng mạch. Do đó phản ứng của cơ thể sẽ đáp ứng bằng tăng tốc độ dịch chuyển số lượng dịch từ khoảng kẽ vào lòng mạch lên tới 1500 ml.

Một số biểu hiện có thể gặp khi lấy máu toàn phần như: chóng mặt, nhức đầu, các biểu hiện này thoáng qua không gây nguy hại gì cho người bệnh.

Khi truyền lại khối hồng cầu có cho thêm huyết thanh mặn 9%o cũng có thể gây nên phản ứng với dung dịch này. H. Horberg (1981) trong 205 lần tách huyết tương để điều trị gặp 27 trường hợp (13%) biến chứng trong đó phản ứng dị ứng gặp 1 (0,48%), trụy tim mạch 3 (1,46%), rét run 18 (8,78%), hạ canxi máu 3 (1,46%), sốt 2 (0,97%). Vì vậy tác giả khuyên nếu hematocit của bệnh nhân dưới 30% thì chỉ được tách một lượng huyết tương không quá 300 ml . Khi thời tiết lạnh có thể làm ấm máu truyền lại (tới 36-37oC) để tránh hiện tượng rét run. Còn khi xảy ra phản ứng dung dịch mặn 9%o thì xử trí như sốc huyết thanh thông thường.

4.2.     Tế bào:

Số lượng bạch cầu và tiểu cầu ít bị ảnh hưởng bởi tách huyết tương. Kliman và cộng sự (1964) thấy tiểu cầu có mặt trong huyết tương được tách ra, nhưng số lượng tiểu cầu chỉ giảm khi tách lượng lớn huyết tương (tách tới 5lít huyết tương giầu tiểu cầu trong 1 tuần). Song ngay cả trong trường hợp này thì tiểu cầu cũng trở lại giá trị bình thường sau 3 ngày.

4.3.     Protein toàn phần và albumin:

Vấn đề đặt ra trong tách huyết tương là mất protein. Nếu mỗi lần tách 500 ml huyết tương sẽ mất đi 30 đến 40 gram protein. Ngay trong thời gian tiến hành tách huyết tương thì 30% lượng protein bị lấy đi sẽ được bổ xung từ dự trữ ngoài lòng mạch.

Kliman (1964) nghiên cứu ở người cho huyết tương thấy: người cho 1000 ml huyết tương một ngày, trong 5 ngày liền khoảng 5lít, trong 1tuần sẽ có nồng độ proteine huyết thanh giảm khoảng 10 gram trong 1lít và trở lại giá trị ban đầu sau 2 đến 4 tuần. Do đó tác giả khuyên không nên lấy quá 750 ml huyết tương/ trong 1ngày ứng với việc mất 40 đến 50 gram protein.

Lượng albumin lưu hành chiếm 40% albumin toàn bộ cơ thể. Bởi vậy khi giảm albumin trong lòng mạch sẽ được bù trừ từ dự trữ ngoài lòng mạch và tăng tổng hợp albumin. Bình thường dị hoá albumin với tốc độ 0,2 gram trên 1kg thể trọng trong một ngày tức là khoảng 10 gram trong một ngày. Sau một lần tách 500 ml huyết tương mất 15 đến 20 gram albumin . Lượng albumin này được bù một phần ngay trong 24 giờ đầu từ khoang ngoài mạch và cơ thể sẽ tăng tổng hợp albumin với tốc độ 0,3 gram cho 1kg trọng lượng cơ thể trong một ngày để sau 3 đến 4 ngày hồi phục hoàn toàn lượng albumin đã mất.

Schultze và Hereman (1966) thấy tốc độ tổng hợp albumin tăng 12gram trong một ngày để cân bằng với việc mất albumin 30 gram trong 1 tuần. Nếu tách huyết tương 1 lít trong 1 tuần , cơ thể sẽ tổng hợp 50% lượng albumin đó để duy trì cân bằng về nồng độ albumin huyết thanh luôn trong giới hạn bình thường (Hansen: 1977).

4.4.     Yếu tố miễn dịch:

IgG trong lòng mạch chiếm 42% đến 44% tổng lượng IgG toàn thể. Thời gian bán huỷ là 23 ngày, tỉ lệ dị hoá 7% đến 8%, ứng với 2 gram IgG trong một ngày. Tách huyết tương 4-5 lít làm giảm nồng độ IgG còn 35% so với giá trị ban đầu (Keller va urbamark 1978). ở người cho 1000 ml huyết tương trong 5 ngày liền thấy nồng độ protein huyết thanh hồi phục sau 2-4 tuần, nhưng nồng độ IgG chưa hồi phục hoàn toàn sau 4 đến 13 tuần.

IgM trong lòng mạch chiếm 80% tổng lượng IgM của cơ thể, dị hoá hàng ngày 15 đến 18% (Brown và Cooper: 1975), vì vậy nồng độ IgM thường giảm thấp và chậm phục hồi.Tuy nhiên các giá trị luôn ở giới hạn bình thường.

IgA chỉ có 49% trong lòng mạch và tỉ lệ dị hoá hàng ngày lớn tới 33% (Tomassi: 1965), vì vậy ít xảy ra giảm nồng độ IgA trong tách huyết tương.

4.5.     Các yếu tố đông máu:

Hầu hết các yếu tố đông máu đều có đời sống ngắn và khôi phục hoàn toàn, nhanh chóng sau tách huyết tương. Flaum (1979) thấy những người chuyển đổi 4lít huyết tương trong một giờ thì có nồng độ yếu tố V, VII, VIII, IX, X, fibrinogen và các XN đông máu (thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin, thời gian thrombin.. .) đều trong giới hạn bình thường và trở về giá trị ban đầu trong 24 giờ sau đó.

5.  Một số phác đồ điều trị bằng phương pháp tách huyết tương.

Điều trị suy thận mãn:

Deten, Pussel và cộng sự (1978) đã tách 4 lít huyết t-ơng cách nhật và truyền trả lại albumin do trung tâm quốc tế sản xuất, bệnh nhân đ-ợc phối hợp điều trị với prednisolon 60 mg trong một ngày + cyclophosphamit 3mg/kg/ ngày + azathioprin 1mg/kg/ngày . Với phác đồ trên tác giả đã đạt kết quả tốt với 24 bệnh nhân bị bệnh thận với bệnh kháng thể chống màng đáy (anti membran basale glomerulaire), 20 bệnh nhân bị viêm cầu thận và 6 bệnh nhân bị luput ban đỏ rải rác.

Điều trị cơn nhiễm độc thyroxin kịch phát:

Năm 1981, a. Gabky, Hugon, Martis và cộng sự công bố dùng phương pháp tách huyết tương để điều trị cơn cường giáp cho bệnh nhân basedow sau mổ, mặc dù trước đó bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế beta 80 mg/ngày, benzin – thiuracil 300 mg/ngày, lugol 60 giọt/ngày, hydrocortison 600 mg/ngày không kết quả. Bệnh nhân được tách 4 lít huyết tương trong 5 giờ và bù lại bằng albumin 4%. Bệnh nhân trở lại bình thường, xét nghiệm thấy T4 từ 189 nanomol/ml giảm xuống còn 49 nanomol/ml sau khi tách huyết tương.

 Điều trị bệnh nhân nhược cơ:

+ Từ năm 1970, người ta đã phát hiện việc lấy bỏ tự kháng thể để điều trị bệnh, đó là kháng thể chống thụ cảm thể acetylcholin. Penching công bố 94 trường hợp tách huyết tương để điều trị bệnh nhược cơ. Marcedo, R.loarte, Richord từ năm 1978 đến năm 1980 đã tiến hành 350 lần tách huyết tương cho 21 bệnh nhân nhược cơ với chỉ định sau:

• Cơn nhược cơ kịch phát.
• Chuẩn bị trước mổ.
• Nhược cơ phải dùng thuốc miễn dịch và cocticoit lâu ngày liều cao với mục đích giảm liều thuốc.

+ Đối với bệnh nhân nhược cơ có thể dùng tách huyết tương theo phác đồ sau:

• Tách hoặc đổi huyết tương đơn thuần.
• Tách huyết tương + corticoid

+ Với những bệnh nhân có cơn nhược cơ nặng gây suy hô hấp thì áp dụng phác đồ sau:

Tách huyết tương + cocticoit + thở máy + kháng sinh + điều trị tích cực Cocticoit có thể dùng: depersolon 120 mg – 150 mg trong 24 giờ hoặc methyl prednisolon 120mg – 160 mg/ 24 giờ.