Nguyên tắc chẩn đoán, xử trí ngộ độc cấp

1.  NGUYÊN TẮC CHUNG:

• Có 2 nhóm công việc:
  1. Hồi sức toàn diện và điều trị các triệu chứng
  2. Các biện pháp chống độc đặc hiệu:
• Khi nào làm gì? Khi bệnh nhân chưa có triệu chứng (đến sớm): ưu tiên các biện pháp chống độc. Khi bệnh nhân đã có triệu chứng: ưu tiên các biện pháp hồi sức và điều trị triệu chứng.

2.  CÁC CÔNG VIỆC CỤ THỂ:

2.1. Cấp cứu ban đầu hay ổn định bệnh nhân

Nhiệm vụ: ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng và ổn định trạng thái bệnh nhân (không để bệnh nhân chết trong khi đang thăm khám…). Việc xác định được thực hiện bằng: nhìn bệnh nhân, sờ mạch và lay gọi bệnh nhân. Các tình huống cần giải quyết ngay thuộc về 3 hệ cơ quan sống còn : Hô hấp, tuần hoàn và thần kinh. Cụ Thể:

Hô Hấp:

• Nếu có suy hô hấp: thở chậm, ngừng thở, thở nhanh nông , xanh tím, vã mồ hôi, co kéo các cơ hô hấp, cần can thiệp hỗ trợ hô hấp
• Mục đích can thiệp nhằm: Khai thông đường thở, bảo đảm thông khí, bổ xung oxy trong khí thở vào để bảo đảm tình trạng oxy hoá máu
• Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng các thuốc giãn phế quản…

Tuần hoàn:

Có 2 tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp và tụt huyết áp.

• Loạn nhịp:

+ Nhịp chậm dưới 60 lần/phút: atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi mạch > 60 lần /phút hoặc tổng liều = 2mg; Nếu nhịp chậm không cải thiện, thường kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline TM 0,2  mg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng.

+ Nhịp nhanh: ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh trên thất: digoxin, prostigmin,…

• Truỵ mach – tụt huyết áp:

Trước hết xác định có giảm thể tích tuần hoàn không; nếu có truyền dịch bảo đảm thể tích. Khi đã loại trừ giảm thể tích mà vẫn tụt HA thì cho thuốc vận mạch. Thường là Dopamin (5-15 mg/kg/phút); nếu tụt HA do viêm cơ tim nhiễm độc: dobutamin: bắt đầu 10 mg/kg/phút, tăng liều nếu chưa đáp ứng,   mỗi   lần   tăng   10   mg/kg/phút   cho   đến   khi   đạt   kết   quả hoặc đạt 40mg/kg/phút; nếu cần phối hợp với dopamin; nếu tụt HA do giãn mạch giảm trương lực thành mạch: Noradrenaline bắt đầu 0,2 mg/kg/phút, điều chỉnh theo đáp  ứng.  Phối  hợp  thuốc  khác  khi  cần:  thường là với dopamin liều < 5 mg/kg/phút và Adrenaline bắt đầu 0,2 mg/kg/phút. Khi dùng thuốc vận mạch phải có bơm tiêm điện, theo dõi sát và điều chỉnh liều kịp thời sau mỗi 15-30 phút để nhanh chóng đạt mục đích nâng Huyết áp với liều thuosc vận mạch tối ưu.

Thần kinh: co giật hay hôn mê?

• Co giật: cắt cơn giật bằng các loại thuốc:

+ Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến một nửa ống) nhắc lại cho dến khi cắt được cơn giật. Sau đó truyền TM hoặc tiêm bắp duy trì khống chế cơn giật. Có thể thay thuốc duy trì bằng gacdenal viên 0,1g uống từ 1 đến 20 viên/ ngày tuỳ theo mức độ co giật.

+ Thiopental lọ 1g; Tiêm TM 2 – 4 mg/kg (bolus), nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật; duy trì 2mg/kg/giờ (không quá liều này vì có nguy cơ viêm gan nhiễm độc); hoặc thay bằng gacdenal 1-20 viên/ ngày. Điều chỉnh liều tuỳ theo bệnh nhân. Có trường hợpp co giật do ngộ độc hoá chất bảo vệ thực vật đã phải dùng gardenal kéo dài hàng tháng, liều cao nhất 2,4g / ngày (2 viên mỗi 2 giờ), giảm dần sau 1 tháng xuống 1 viên/ ngày và duy trì tiếp nhiều tháng sau

• Hôn mê:

+ Glucose ưu trương 50% 50mlTM, sau đó truyền duy trì glucose 10% 1000ml/24 giờ với mục đích nuôi dưỡng. Kèm vitamin B1 100mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

+ Naloxol 0,4mg TM chậm để lọai trừ quá liều heroin

+ Bảo đảm hô hấp chống tụt lưỡi, hít phải trào ngược…

2.2.  Hỏi bệnh, khám toàn diện, làm các xét nghiệm. Chẩn đoán, lập và thực hiện kế hoạch điều trị.

• Hỏi bệnh:

Khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc được quyết định do hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm được thông tin trung thực. Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc(đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hoá chất…)

Người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân có thể không nhớ rõ, hoặc lẫn lộn các sự kiện hoặc thậm chí cố tình cung cấp thông tin sai nhằm đánh lạc hướng. Vì vậy thầy thuốc phải luôn luôn đối chiếu bệnh sử với thăm khám lâm sàng để thu nhận được các thông tin chính xác.

Cần xác định:

1. Nhiễm độc ở đâu, khi nào, tại sao nhiễm, nhiễm như thế nào: nặng, nhẹ, nhiều, ít độc chất…), có ai khác chứng kiến không.
2. Đã xảy ra các triệu chứng, dấu hiệu gì sau khi nhiễm độc (trước khi gặp bác sĩ), ví dụ nôn, co giât, hôn mê, ho, khó thở…
3. Cùng với độc chất có ăn uống thêm gì khác không, có uống nhiều loại thuốc không?
4. Đã được xử trí, điều trị gì chưa?
5. Tiền sử bệnh tật (của bệnh nhân và gia đình) như thế nào? Bao gồm tiền sử dị ứng, các bệnh mãn tính có thể tương tác với độc chất? các tình huống xảy ra trước khi nhiễm độc (stress…, nợ nần…)

• Khám toàn diện phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành các hội chứng bệnh lý ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân.

Với các BN có suy giảm ý thức, cần chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân do tổn thương cấu trúc (TBMN, chấn thương sọ não…)

Hội chứng thần kinh giao cảm (Kích thích adrenergic): mạch nhanh, huyết áp tăng, thở nhanh, nhiệt độ tăng, đồng tử dãn, da ướt, niêm mạc khô, kích thích vật vã, hoang tưởng, ví dụ ngộ độc amphetamine,  cocaine, ephedrine, phencyclidine.

Hội chứng thần kinh phó giao cảm bao gồm: hạ huyết áp, mạch giảm, thân nhiệt giảm, đồng tử co, giảm vận động co bóp, phản xạ gân xương – cơ giảm, bệnh nhân lơ mơ và hôn mê.

Ví dụ ngộ độc nhóm các thuốc ngủ (barbiturates) và an thần (benzodiazepin),  clonidine, một vài thuốc hạ áp, ethanol, opioids.

Hội chứng cholinergic (kháng men cholinesteraza)

Dấu hiệu Muscarine: mạch giãn, huyết áp thay đổi, đồng tử co nhỏ, tăng tiết dịch tiêu hoá, dịch phế quản, phế nang, mồ hôi.

Dấu hiệu Nicotin: huyết áp tăng, mạch tăng, máy cơ, yếu và liệt cơ (cơ hô hấp).

Dấu hiệu thần kinh trung ương: kích thích vật vã. Ví dụ NĐC photpho hữu cơ, carbamates, physostigmine, nicotine.

Hội chứng anticholinergic: mạch nhanh, huyết áp tăng, nhiệt thân tăng, đồng tử giãn, da nóng đỏ, khô, giảm co bóp, vật vã, kích thích phản xạ gân xương tăng. Ví dụ NĐC Atropine

Co giật: co giật toàn thân, các cơn ngày càng mau và mạnh: NĐC với nhiều loại thuốc hay chất độc như thuốc diệt chuột loại mono sodium trifluoroactate và trifluoroacetamide, mã tiền, INH, phenothiazines, theophylline, thuốc chống trầm cảm vòng, phencyclidine,

Hạ huyết áp: Do NĐC nhiều loại như: thuốc điều trị tăng huyết áp, theophylline, sắt, phenothizines, barbiturates, thuốc chống trầm cảm, các chất: cyanide, carbon monocide, hydrogen sulfite, arsenic, nấm độ

Rối loạn nhịp tim: Xuất hiện trong ngộ độc các thuốc và chất độc sau :

• Nhịp chậm xoang: beta-blocker, verapamil, phospho hữu cơ, digitalis glycosides, opioids, clonidin, sedative-hyporotics.

• Block nhĩ thất: beta-blocker, digitalis glycosides, tricyclic antidepressants lithium, chẹn canxi,
• Nhịp nhanh xoang: theophylline, cafeine, cocaine, anphetamine, kích thích beta (salbutamol), antihistamine, anticholinergic, tricyclic antidepressants, sắt
• Phức bộ QRS dãn rộng: thuốc chống trầm cảm tricyclic, quinidine và một số thuốc chống rối loạn nhịp tim, phenothiazine, aconitin (củ ấu tầu), tăng K+.

QRS dãn rộng có thể là hậu quả của thiếu oxy hay rối loạn điện giải như tăng, hạ kali máu, hạ Mg. Cần điều chỉnh trước những rối loạn này trước. Nếu những rối loạn còn tồn tại thì dùng lidocaine (xylocaine) và các thuốc chống rối loạn nhịp tim khác và quan tâm đến cho dịch NaHCO3 trong ngộ độc quinidine và thuốc chống trầm cảm tricyclic.

2.3.  Áp dụng các biện pháp hạn chế hấp thu

Chất độc qua đường hô hấp đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm, vùng thoáng khí.

Da, niêm mạc:

• Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng xối nước ấm và xà phòng, gội đầ Chú ý nếu có nhiều người cùng bị ngộ độc hóa chất thì phải xối nước đồng loạt cùng một lúc, tránh để trì hoãn, đợi chờ.
• Rửa mắt khi chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nước muối 0,9% chảy liên tục trước khi đưa đi khám chuyên khoa mắt

Chất độc qua đường tiêu hoá

Gây nôn: Chỉ định: nếu mới uống, ăn phải chất độc và nạn nhân còn tỉnh táo, chưa có triệu chứng ngộ độ Chống chỉ định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh. Gây nôn bằng cách: cho nạn nhân uống 100 – 200 ml nước sạch rồi dùng tăm bông, hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi. Quan sát chất nôn, giữ lại vào một lọ gửi xét nghiệm.

Uống than hoạt:

• Cho than hoạt với liều 1g/kg cân nặng hoà trong 100 ml nước sạch cho nạn nhân uố Sau 2 giờ có thể uống nhắc lại nếu thấy cần.
• Kèm theo than hoạt bao giờ cũng phải cho sorbitol với một lượng gấp 2 lần than hoạt
• Có thể uống hỗn hợp than hoạt + Sorbitol ( Antipois – Mai của TTCĐ ) người lớn 1 lọ 120 ml, trẻ em 1/2 lọ 60 ml và trẻ em dưới 2 tuổi không dùng.

Rửa dạ dày:

• Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị NĐC
• Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt
• Còn hiệu quả trong 8 giờ đầu với ngộ độc: tricyclic, phenobarbital, salycylates, hoặc uống một số lượng lớn
• Chỉ định:

+ Hầu hết các thuốc uống dạng nước, bột viên, miếng nhỏ

+ Cho các bệnh nhân không gây nôn được

• Chống chỉ định:

+ Sau uống các chất ăn mòn : acids, kiềm mạnh.

+ Sau uống các hoá chất : dầu hoả, ét xăng, paraffin.

+ Tuy nhiên nếu có kỹ thuật thật tốt phòng tránh các biến chứng vẫn có thể rửa dạ dày.

+ Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ khi được đặt ống NKQ bơm bóng và dùng thuốc chống co giật.

• Kỹ thuật:

+ Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp.

+ Xông dạ dày cỡ 37- 40F cho người lớn; 26-35F cho trẻ con, bôi trơn đưa qua miệng hay mũi vào tới dạ dày.

+ Nước đưa vào mỗi lần 200ml với người lớn, 100ml với trẻ em, sóc bụng rồi tháo ra. Không dùng máy hút điện. Nhắc lại nhiều lần cho tới khi sạch dạ dày.

+ Dùng nước sạch, ấm pha với muối 5g muối/lít nước, tổng số lượng nước rửa thường 5 -10 lít với các trường hợp uống thuốc trừ sâu, 3-5 lít nước với hầu hết các trường hợp khác.

Nhuận tràng:

• Nhằm kích thích co bóp ruột tống chất độc ra ngoài. Thường dùng là sorbitol 1-4g/kg uống ngay sau dùng than hoạt, hoặc trộn vào than hoạt

2.4.  Các biện pháp tăng thải trừ độc chất.

• Bao gồm các biện pháp: lợi tiểu tích cực, uống than hoạt hàng loạt, lọc ngoài thận, thay huyết tương, thay máu. Chỉ thực hiện ở bệnh viện

Lợi tiểu tích cực: chỉ định: ngộ độc các loại độc chất được đào thải qua đường tiết niệu: gardenal. Seduxen…, hoặc tình trạng tiêu cơ vân trong ngộ độc (ong đốt, rắn hổ mang cắn…). Chống chỉ định: suy tim, suy thận thể thiểu niệu hoặc vô niệu. Thực hiện: truyền dịch với tốc độ 150-200ml/giờ ở người lớn, 20- 100ml/giờ ở trẻ em-tùy theo cân nặng và tổng số dịch truyền. Dịch truyền thường là dịch đẳng trương (một nửa là glucose 5%; một nửa là natri clorua 0,9%; nếu là gardenal thì truyền glucose 5%, natriclorua 0,9% và natribicarrbonat 1,4% theo tỉ lệ 2:2:1 với khối lượng toàn bộ bằng 50-80ml/kg cân nặng).

Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ > nếu không đạt 100-200 ml/ giờ cho người lớn và 2-4 ml/kg cân nặng cho trẻ em thì cho thêm thuốc lợi tiểu mạnh (furosemide). Điều chỉnh lượng dịch truyền và thuốc lợi tiểu theo theo lượng nước tiểu/giờ.

Lọc ngoài thận: khi lợi tiểu tích cực không có tác dụng, hoặc BN suy thận, hoặc độc chất không hòa tan trong nước và không thải qua thận. Chỉ định chống chỉ định phụ thuốc vào biện pháp lọc, và từng độc chất riêng.

Thường được áp dụng nhất là Intermittent hemodialysis (HD) và lọc máu liên tục tĩnh mạch –tĩnh mạch (CVVH); Lọc máu hấp phụ (bằng cột lọc than hoạt hoặc cột lọc resin đang được nghiên cứu triển khai tại Trung tâm Chống Độc

Thay huyết tương hoặc thay máu: có thể được chỉ định khi các biện pháp thải trừ khác không có hiệu quả và thực hiện vào thời điểm độc chất có nồng độ trong máu cao nhất. Ví dụ ngộ độc paraquat khi BN nhập viện trong vòng 2-4 giờ đầu. Đã bắt đầu ứng dụng tại Trung tâm Chống độc và đang được nghiên cứu.

2.5.    Sử dụng thuốc giải độc. (xem thêm bài Thuốc giải độc ở chương trình Chống độc chuyên sâu)

Thuốc giải độc là biện pháp điều trị có hiệu quả cao, nếu được dùng sớm và đúng cách, vì vậy cần dự trữ và tận dụng thuốc giải độc trong điều trị ngộ độc cấp.

Đinh nghĩa:

Thuốc giải độc (antidote) là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác động hoặc hiệu quả độc hại của một độc chất

Cơ chế tác dụng

• Giải độc qua tương tác hoá học
• Giải độc qua tác dụng dược lý.
• Cạnh tranh thể cảm thụ
• Đối kháng tác dụng
• Phục hồi chức năng bình thường

Vấn đề liều lượng:

Rất nhiều thuốc giải độc chưa xác định được liều tối ưu. các liều khuyến cáo thường dựa trên thực nghiệm trên súc vật và trên người khỏe mạnh bình thường.

Người ngộ độc sẽ đáp ứng khác với người khác; và lượng thuốc giải độc phải tương đương (để trung hòa độc chất…) hoặc thậm chí nhiều hơn độc chất ( để tranh chấp thụ cảm thể, để đối kháng tác dụng, để phục hồi chức năng…).

Dùng không đủ thuốc giải độc sẽ không có tác dụng; ngược lại dùng quá liều thuốc giải độc có thể sẽ trở thành tác nhân gây ngộ độc. Vì vậy người bác sĩ điều trị phải quyết định liều lượng cho từng người bệnh và theo dõi chặt phản ứng của người bệnh khi dùng thuốc giải độc.

Hiện ở Việt Nam đã có một số thuốc giải độc đặc hiệu có phác đồ điều trị cụ thể đã được kiểm chứng qua lâm sàng: PAM và atropin trong ngộ độc phospho hữu cơ; N Acetylcystein trong ngộ độc paracetamol; Naloxon trong quá liều thuốc phiện, D penicilamin và các chất gắp kim loại nặng khác trong điều trị ngộ độc chì, huyết thanh kháng nọc các loại rắn: hổ chúa, hổ mang, cạp nia, lục tre, choàm quạp…

Các biện pháp điều trị triệu chứng, hồi sức toàn diện:

gan, thận, huyết học, nước điện giải…. Giáo dục phòng chống tái phát trước khi ra viện.