1. ĐẠI CƯƠNG
- Chì thuộc kim loại nặng có màu trắng xanh, khi tiếp xúc không khí chuyển màu xám bạc. Khi ở dạng PbO (chì oxit) màu đỏ và vàng
- Chì không có vai trò có lợi về sinh lý với cơ thể. Nồng độ chì máu toàn phần bình thường < 10 µg /dL (Mỹ), nồng độ lý tưởng là 0 µg /dL. Nồng độ chì cho phép ở các nước đang phát triển là 20 mcg/dl.
2. NGUYÊN NHÂN
- Thuốc cam, thuốc sài không rõ nguồn gốc.
Môi trường: ô nhiễm không khí, nguồn nước sinh hoạt, bụi đất và ô nhiễm từ hoạt động sản xuất công nghiệp có chì.
– Nghề nghiệp: Sản xuất và tái chế chì, sơn, xăng loại có chì, sửa chữa bộ tản nhiệt động cơ, sản xuất thuỷ tinh, thu gom phế liệu, nung, nấu chì, tinh chế chì, đúc, cắt chì, sơn, công nhân xây dựng (làm việc với sơn chì), sản xuất nhựa polyvinyl chloride, phá, dỡ bỏ tàu, sản xuất, sửa chữa và tái sử dụng ắc quy.
– Thực phẩm: đồ hộp có chất hàn gắn hộp sử dụng chì, đồ nấu ăn bằng chì, các nguồn thực phẩm bị ô nhiễm từ môi trường do không được kiểm soát tốt.
– Tai nạn: Bệnh nhân bị bắn đạn chì tồn tại lâu trong cơ thể không được gắp bỏ..
– Nguồn khác: Vật dụng (VD đồ gốm, sứ thủ công có chì), pin có chì, đồ chơi có chì.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ ngộ độc chì
1. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng theo mức độ ngộ độc chì ở trẻ em
Bảng 32.1: Triệu chứng của ngộ độc chì ở trẻ em
|
Lâm sàng |
Nồng độ chì máu
(µg /dL) |
| Nặng:
– Thần kinh trung ương: Bệnh lý não (thay đổi hành vi, co giật, hôn mê, phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ, tăng áp lực nội sọ) – Tiêu hoá: Nôn kéo dài – Biểu hiện thiếu máu, có thể kết hợp thiếu sắt |
>70 |
| Trung bình (tiền bệnh lý não):
– Thần kinh trung ương: tăng kích thích, ngủ lịm từng lúc, bỏ chơi, quấy khóc. – Tiêu hoá: Nôn từng lúc, đau bụng, chán ăn. |
45 – 70 |
| Nhẹ: kín đáo hoặc không triệu chứng | < 45 |
2. Biểu hiện lâm sàng ngộ độc chì ở người lớn
Bảng 32.2: Triệu chứng ngộ độc chì ở người lớn
|
Lâm sàng |
Nồng độ chì
máu (µg/dL) |
| Nặng:
– Thần kinh trung ương: Bệnh lý não (hôn mê, co giật, trạng thái mù mờ, sảng, rối loạn vận động khu trú, đau đầu, phù gai thị, viêm thần kinh thị giác, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ). – Thần kinh ngoại vi: liệt ngoại biên – Tiêu hoá: Cơn đau quặn bụng, nôn – Máu: thiếu máu, có thể kết hợp thiếu sắt – Thận: bệnh lý thận |
>100 |
| Trung bình:
– Thần kinh trung ương: Đau đầu, mất trí nhớ, giảm tình dục, mất ngủ, nguy cơ cao biểu hiện bệnh lý não. – Thần kinh ngoại vi: có thể có bệnh lý thần kinh ngoại biên, giảm dẫn truyền thần kinh. – Tiêu hoá: Vị kim loại, đau bụng, chán ăn, táo bón. – Thận: Bệnh thận mạn tính – Cơ quan khác: Thiếu máu nhẹ, đau cơ, yếu cơ, đau khớp. |
70- 100 |
| Nhẹ:
– Thần kinh trung ương: Mệt mỏi, hay buồn ngủ, giảm trí nhớ. Có thể có các thiếu hụt về thần kinh tâm thần khi làm các test đánh giá. – Thần kinh ngoại vi : giảm dẫn truyền thần kinh ngoại vi. – Cơ quan khác: làm các test đánh giá về tâm thần thấy suy giảm, bệnh lý thận, bắt đầu có thiếu máu, giảm khả năng sinh sản, tăng huyết áp, rối loạn tiêu hoá. |
40 – 69 |
| Không có triệu chứng hoặc kín đáo :
– Sinh sản : giảm số lượng tinh trùng, nguy cơ sẩy thai. – Thần kinh : có thể có thiếu hụt kín đáo (tiếp xúc kéo dài). – Tim mạch : nguy cơ tăng huyết áp. – Tăng protoporphyrin hồng cầu. |
< 40 |
3.2 Chẩn đoán xác định
- Bệnh sử có tiền sử dùng thuốc cam không rõ nguồn gốc, tính chất nghề nghiệp, môi trường sống xung quanh, các thành viên sống cùng môi trường… gợi ý có nguy cơ ngộ độc chì.
- Triệu chứng : Các triệu chứng không đặc hiệu, phụ thuộc mức độ ngộ độc và ngộ độc cấp hay mãn tính.
- Thần kinh : ngộ độc cấp đau đầu, kích thích, nôn mửa, hôn mê, phù não điện não có sóng bất thường sóng kiểu động kinh các sóng theta, .., ngộ độc mãn có thể không triệu chứng.
- Huyết học : Thiếu máu, tan máu, HC hạt ưa kiềm
- Tiêu hóa : có thể có cơn đau bụng chì, táo bón, tiêu chảy. XQ nếu ngộ độc thuốc dạng nang hoàn có thể có hình ảnh cản
- Cơ xương khớp : có thể có đau khớp, XQ tổn thương tăng đậm độ sụn khớp đầu xương dài.
- Thận : có thể tổn thương ống thận.
- Nồng độ chì máu toàn phần: > 10 µg/dL, là tiêu chuẩn quan trọng nhất.
3.3 Chẩn đoán nguyên nhân :
xét nghiệm mẫu thuốc uống, mẫu nước sinh hoạt, các vật dụng nghi ngờ nhiễm chì…v.v
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Xác định nguồn chì và ngừng phơi nhiễm.
- Phân loại mức độ ngộ độc có kế hoạch theo dõi điều trị: Nhập viện mức độ ngộ độc trung bình và nặng hoặc diễn biến phức tạp cần theo dõi sát và thăm dò kỹ hơn.
- Mục tiêu điều trị: chì máu < 10 µg/dL và ổn định (hai lần xét nghiệm cuối cùng cách nhau 3 tháng).
4.2 Điều trị cụ thể
Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ:
- Xử trí các cấp cứu: suy hô hấp, co giật, hôn mê, tăng áp lực nội sọ,…theo phác đồ cấp cứu.
- Dùng thuốc chống co giật đường uống nếu có sóng động kinh trên điện não.
- Truyền máu nếu thiếu máu nặng.
- Dùng thuốc chống co thắt nếu đau bụng.
Hạn chế hấp thu, đào thải độc chất:
- Rửa dạ dày: nếu mới uống, nuốt chì dạng viên thuốc, bột trong vòng 6 giờ.
- Rửa ruột toàn bộ.
- Nội soi lấy dị vật có chì, khi có hình ảnh mảnh chì, viên thuốc có chì ở vị trí dạ dày trên phim chụp xquang bụng, mảnh chì, viên thuốc có chì vẫn còn ở đại tràng mặc dù đã rửa ruột toàn bộ.
Sử dụng thuốc giải độc (gắp chì)
Chỉ định thuốc gắp chì dựa trên nồng độ chì máu, tuổi và triệu chứng của bệnh nhân.
Bảng 32.3: Dùng thuốc gắp chì
| Triệu chứng, chì máu (mcg/dL) | Liều | Cách dùng/1 đợt | |
| Người lớn | |||
|
Bệnh não do chì |
Dùng kết hợp:
BAL: 450mg/m2/24h (24 mg/kg/24h) |
– Chia làm 6 lần, tiêm bắp
75mg/m2/lần (4mg/kg/lần) , 4 giờ/lần – Dùng 5 ngày/đợt |
|
| Và:
CaNa2EDTA 1500mg/m2/24h (50-75mg/kg/24h), đa 2-3 gam/24h |
tối |
– Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ.
– Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. – Dùng 5 ngày/đợt, nghỉ ít nhất 2 ngày trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo. |
|
|
Có triệu chứng gợi ý bệnh não, hoặc chì máu >100 |
Dùng kết hợp:
BAL: 300 450mg/m2/24h (18-24mg/kg/24h) |
– |
– Chia làm 6 lần, tiêm bắp 50- 75mg/m2/lần (3 – 4mg/kg/lần) , 4 giờ/lần
– Dùng 3-5 ngày/đợt – Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng |
| Và:
CaNa2EDTA 1000 – 1500 mg/m2/24h (25-75mg/kg/24h) |
– Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ
– Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. – Dùng 5 ngày/đợt – Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng |
||
|
Triệu chứng nhẹ hoặc chì máu 70 – 100 |
Succimer 1.050mg/m2/24h
(20-30mg/kg/24h) |
700- | – Dùng 350mg/ m2/lần (10mg/kg/lần), 3lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần/ngày trong 14 ngày. Nếu không có chỉ định gắp nhanh chóng thì cần tạm nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo. |
| D-penicillamin:
25-35mg/kg/ngày, bắt đầu liều nhỏ hơn 25% liều này, sau 2 tuần tăng về liều trung bình. Vì nhiều tác dụng phụ chỉ nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả. |
– Liều trong ngày chia thành các liều nhỏ, uống xa bữa ăn.
– Nếu không có chỉ định gắp nhanh chóng thì chỉ nên dùng trong 1 tháng, sau đó tạm nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo. Các đợt nghỉ sau có thể 2 tuần hoặc kéo dài hơn. |
||
| Không triệu chứng và chì máu <70 | Thường không có chỉ định
Cân nhắc nếu phụ nữ có kế hoạch muốn có thai, người bị một số bệnh mà chì máu có thể làm bệnh nặng hơn (VD động kinh, tăng huyết áp,…) |
– Nếu dùng thuốc gắp chì thì dùng succimer hoặc D-penicillamin như trên | |
| Trẻ em: | |||
|
Bệnh não do |
Dùng kết hợp:
BAL: 450mg/m2/24h (24 mg/kg/24h) |
– Chia làm 6 lần, tiêm bắp
75mg/m2/lần (4mg/kg/lần) , 4 giờ/lần – Dùng 5 ngày/đợt. |
|
| Và:
CaNa2EDTA mg/m2/24h (50-75mg/kg/24h) |
1500 |
– Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ.
– Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền |
|
| chì | ngắt quãng.
– Dùng 5 ngày/đợt |
||
| Dùng kết hợp:
Succimer 700- 1050mg/m2/24h (20-30mg/kg/24h) Và CaNa2EDTA 1000 – 1500 mg/m2/24h (25-75mg/kg/24h) |
Thuốc Succimer:
– Uống 350mg/ m2/lần (10mg/kg/lần), 3lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần/ngày trong 14 ngày. Thuốc CaNa2EDTA – Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ – Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. – Dùng 5 ngày/đợt Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng |
||
|
Chì máu > 70 hoặc có triệu chứng |
Dùng kết hợp:
BAL: 300 450mg/m2/24h (18-24mg/kg/24h) |
– |
– Chia làm 6 lần, tiêm bắp 50- 75mg/m2/lần (3-4mg/kg/lần) , 4 giờ/lần
– Dùng 3-5 ngày/đợt – Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng |
| Và:
CaNa2EDTA 1000 1500 mg/m2/24h (25-75mg/kg/24h) |
– |
– Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ
– Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. – Dùng 5 ngày/đợt |
|
| Dùng kết hợp:
Succimer 700- 1050mg/m2/24h (20-30mg/kg/24h) Và CaNa2EDTA 1000 – 1500 mg/m2/24h (25-75mg/kg/24h |
Thuốc Succimer:
– Uống 350mg/ m2/lần (10mg/kg/lần), 3lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần/ngày trong 14 ngày. Thuốc CaNa2EDTA – Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ – Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng. – Dùng 5 ngày/đợt Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng |
|
|
Chì máu 45 – 70 |
Succimer 700- 1050mg/m2/24h
(20-30mg/kg/24h) |
– Uống 350mg/ m2/lần (10mg/kg/lần), 3lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần/ngày trong 14 ngày. |
| Hoặc:
CaNa2 EDTA, 1000 mg/m2/24h (25-50mg/kg/24h) |
– Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ, hoặc chia 2-4 để truyền ngắt quãng trong ngày, đợt 5 ngày | |
| Dùng kết hợp:
Succimer 700- 1050mg/m2/24h (20-30mg/kg/24h) Và CaNa2EDTA 1000 – 1500 mg/m2/24h (25-75mg/kg/24h) |
Thuốc Succimer:
– Uống 350mg/ m2/lần (10mg/kg/lần), 3lần/ngày, trong 5 ngày, sau đó 2 lần/ngày trong 14 ngày. Thuốc CaNa2EDTA – Bắt đầu sau khi đã dùng BAL được 4 giờ |
| – Truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 giờ hoặc chia làm 2-4 lần để truyền ngắt quãng.
– Dùng 5 ngày/đợt Liều cụ thể, thời gian dùng căn cứ vào chì máu, mức độ nặng của triệu chứng. |
||
| Hoặc (hiếm khi):
D-penicillamin: 25-35mg/kg/ngày, bắt đầu liều nhỏ hơn 25% liều này, sau 2 tuần tăng về liều trung bình. |
– Liều trong ngày chia thành các liều nhỏ, uống xa bữa ăn.
– Nếu không có chỉ định gắp nhanh chóng thì chỉ nên dùng trong 1 tháng, sau đó tạm nghỉ ít nhất 2 tuần trước khi dùng thuốc đợt tiếp theo. Các đợt nghỉ sau có thể 2 tuần hoặc kéo dài hơn. – Vì nhiều tác dụng phụ chỉ nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả. |
|
| Chì máu 10 –
44 |
Không chỉ định gắp thường quy.
Dùng thuốc gắp nếu: trẻ <2 tuổi, gợi ý có triệu chứng kín đáo, chì máu 35-44 µg/dL, chì máu vẫn không giảm sau ngừng phơi nhiễm 2 tháng |
– Nếu dùng succimer hoặc D- penicillamin, dùng như trên. |
| Chì máu < 10 | Không chỉ định gắp, Ngừng phơi nhiễm
Theo dõi sự phát triển của trẻ và nồng độ chì máu mỗi 6 tháng |
Theo dõi dùng thuốc:
- Triệu chứng lâm sàng, tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Chì máu, chì niệu: trước, trong và sau mỗi đợt
- Xét nghiệm cận lâm sàng khác trước, trong, sau đợt điều trị:
- Công thức máu
- Chức năng thận, gan, đường máu, điện giải
- Canxi, sắt,
- Tổng phân tích nước tiểu, microalbumin niệu.
- Truyền dịch hoặc uống nước, thuốc lợi tiểu nếu cần để tăng lưu lượng nước tiểu.
- Bổ sung các khoáng chất: canxi, kẽm, sắt,…(lưu ý không bù sắt khi đang dùng BAL)
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:
- Nồng độ chì > 70 µg/dL thường gây hội chứng não cấp ở trẻ nhỏ.
- Khi có hội chứng não cấp dễ tử vong hoặc di chứng thần kinh, tâm thần nặng nề: tỷ lệ tử vong là 65% khi chưa có thuốc gắp chì và giảm xuống <5% khi có các thuốc gắp chì có hiệu quả, 25-30% trẻ sẽ bị di chứng vĩnh viễn bao gồm chậm phát triển trí tuệ (mất khả năng học tập và tự phục vụ), co giật, mù, liệt.
- Phần lớn các trẻ có chì máu tăng nhưng không có triệu chứng rõ và vẫn có nguy cơ chậm phát triển trí tuệ và thể chất, cần phải điều trị.
- Có mối liên quan tỷ lệ nghịch giữa chỉ số IQ của trẻ em và nồng độ chì máu, cứ mỗi 1 µg/dL tăng trong máu có thể làm giảm 4 điểm IQ ngay cả khi nồng độ chì máu thấp.
6. DỰ PHÒNG
- Không dùng thuốc cam, thuốc sài không rõ nguồn gốc có chứa chì.
- Không bán, sử dụng xăng, sơn có chứa chì….
- Các ngành sản xuất công nghiệp có chì, tái chế, sản xuất ắc quy cần có vật dụng bảo hộ lao động an toàn, nơi sản xuất cách xa địa bàn dân cư sinh sống.
- Phối hợp các ngành chức năng y tế dự phòng, truyền thông …phát hiện các vùng địa bàn nhiễm chì và nguy cơ nhiễm chì, khuyến cáo người dân phòng tránh và khám chữa bệnh kịp thời.