Lao màng bụng

I. Đại cương

Lao màng bụng là tình trạng tổn thương viêm đặc hiệu của màng bụng do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis, thường là thứ phát sau ổ lao khác. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, nhưng thường gặp nhiều ở tuổi thanh niên, ở nữ giới gặp nhiều hơn ở nam.

Giải phẫu bệnh của lao màng bụng: tuỳ thuộc vào thể bệnh

– Thể cổ trướng

. Màng bụng viêm đỏ, phù nề, tăng tưới máu, viêm quanh gan, xuất tiết nhanh, lượng dịch trong ổ bụng tăng dần và nhiều, sau đó dịch màng bụng giảm dần, fibrin lắng đọng trên bề mặt màng bụng.

. Nhìn thấy trên bề mặt màng bụng có các hạt lao bằng đầu đinh ghim màu xám hoặc trắng trên nền màng bụng viêm đỏ.

– Thể loét bã đậu

Các củ lao dính với nhau thành đám bã đậu hoá, rồi nhuyễn hoá tạo nên áp xe lạnh. Có thể loét rò ra ngoài da hoặc vào ruột.

– Thể xơ dính

Tổ chức xơ và dính phát triển ở màng bụng gây nên co kéo và dính các tạng thành từng đám gồm các mạch máu, ruột, mạc treo…

Các tổn thương của lao màng bụng nêu ở trên thường kết hợp với nhau.

Đường gây bệnh của vi khuẩn lao đối với lao màng bụng:

• Đường tiếp cận: từ một ổ lao kín đáo ở ruột (thành ruột nhiễm lao), ở ống vòi trứng, vòi Fallope, buồng trứng… vi khuẩn lao tới màng bụng.
• Đường máu: do lao tản mạn đường máu, trong giai đoạn lan toả nên nhiều thanh mạc có thể nhiễm Thường lao phế mạc trước rồi đến lao màng bụng, màng tim (cũng có khi lao màng bụng trước).
• Từ hạch mạc treo ruột bị lao: vi khuẩn lao lan tràn theo đường bạch huyết tới màng bụng.

II. Triệu chứng

A. Triệu chứng lâm sàng

Trên lâm sàng thường gặp 3 hình thái bệnh: thể cổ trướng, thể bã đậu hoá và thể xơ dính

1.   Thể cổ trướng

a.   Cơ năng toàn thể

• Sốt: thường sốt về chiều, có thể sốt cao 39 – 40oC hoặc sốt nhẹ từ 37,5 – 38oC, thậm chí có bệnh nhân không nhận ra là có sốt.
• Ăn uống kém, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu
• Mệt mỏi, gầy sút
• Đau bụng âm ỉ, vị trí đau không rõ ràng
• Ra mồ hôi trộm
• Đi ngoài có khi phân lỏng, có khi phân táo

b.     Thăm khám:

• Có thể có hạch mềm, di động, không đau ở dọc cơ ức đòn chũm (nếu có hạch thì cần phải kiểm tra xem có lao hạch phối hợp không).
• Khám bụng phát hiện có cổ trướng. Thường cổ trướng mức độ vừa, không có tuần hoàn bàng hệ. Sờ nắn không thấy gan to, lách to, nhưng có thể thấy những mảng chắc, rải rác khắp bụng.

– Khám các bộ phận khác để tìm tổn thương lao phối hợp:

.  Khám phế mạc: có thể có tràn dịch phế mạc (dịch tràn ở phế mạc hoàn toàn giống dịch ở ổ bụng).

. Thăm khám màng tim: có thể có tràn dịch màng tim (dịch tràn ở màng tim cũng giống như dịch ở ổ bụng); có trường hợp bị dầy màng ngoài tim (sau hết dịch).

2.   Thể bã đậu hoá:

• Có các triệu chứng tương tự như thể cổ trướng nhưng:

+ Bệnh nhân thường sốt nhẹ về chiều hoặc không sốt.

+ Triệu chứng rối loạn tiêu hoá rầm rộ hơn: thường đau bụng, chướng hơi, sôi bụng, đi ngoài phân lỏng, màu vàng.

• Thăm khám bụng:

+ Sờ: thấy có vùng cứng xen kẽ vùng mềm, ấn tay vào vùng cứng có thể nghe thấy tiếng lọc sọc của hơi di động trong ruột.

+ Gõ có vùng đục xen lẫn với vùng trong tuỳ theo vị trí dính của phúc mạc và tạng trong ổ bụng.

ở thể này, đôi khi có vùng dính cứng lớn ở các vị trí đặc biệt như hạ sườn phải, vùng hạ vị thì dễ nhầm với gan to hoặc khối u trong ổ bụng.

3.   Thể xơ dính

Rất hiếm gặp thể xơ dính: thường xơ dính toàn bộ phúc mạc với các tạng trong ổ bụng.

Thể này thường diễn biến nặng, dễ dẫn đến tử vong Trên lâm sàng có những biểu hiện:

• Cơ năng:

+ Triệu chứng bán tắc ruột: bụng chướng đau, trung tiện được thì đỡ đau.

+ Triệu chứng tắc ruột: đau bụng, chướng hơi, bí trung đại tiện.

• Thực thể: thăm khám bụng thấy bụng cứng, lõm lòng thuyền, khi sờ khó xác định được các tạng trong ổ bụng, chỉ thấy các khối cứng, dài, nằm ngang như những sợi thừng (do mạc nối lớn xơ cứng lại).

B.    Xét nghiệm

1.   Xét nghiệm máu

• Hồng cầu giảm
• Bạch cầu tăng (lymphocyte tăng cao)
• Tốc độ máu lắng tăng nhiều

2.   Phản ứng mantoux

Mantoux (+), đôi khi mantoux (-). Phản ứng này ít giá trị chẩn đoán lao ở người lớn.

3.   X quang

Chiếu, chụp phổi có thể thấy hình ảnh tổn thương lao

4.   Soi ổ bụng

Có chỉ định với thể cổ trướng. Đối với thể bã đậu hoá cần thận trọng khi soi, tránh chọc vào các vùng dính, vì dễ chọc vào các tạng trong ổ bụng.

Khi soi ổ bụng có thể thấy:

+ Các hạt lao (như những hạt kê) ở phúc mạc, ở thanh mạc của ruột, ở mạc nối, các hạt này màu trắng đục hoặc bóng, rải rác hoặc tụ lại thành đám trên nền phúc mạc xung huyết.

+ Có thể thấy các sợi viêm dính như tơ nhện, dính các quai ruột hay mạc nối với phúc mạc thành bụng.

5.   Sinh thiết màng bụng

Sinh thiết màng bụng, mạc nối qua soi ổ bụng có thể tìm thấy: các nang lao.

6.   Lấy dịch cổ trướng (nếu có) làm xét nghiệm:

+ Làm phản ứng Rivalta (+)

+ Định lượng albumin trong dịch cổ trướng: trên 30g/l.

+ Tỷ lệ Glucose trong dịch cổ trướng/Glucose máu: dưới 0,9.

+ Tế bào Lymphocyte trên 50%.

+ Có thể tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch cổ trướng: bằng soi trực tiếp, bằng nuôi cấy ở môi trường Loevinstein, tiêm truyền chuột lang.

III.     Chẩn đoán

B. Chẩn đoán xác định

Để chẩn đoán xác định lao màng bụng cần phải dựa vào :

1.   Lâm sàng

• Có hội chứng nhiễm độc lao: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm, gày sút cân, mệt mỏi.
• Đau bụng âm ỉ
• Khám bụng có cổ trướng, có mảng chắc…

2.   Xét nghiệm

• Máu: bạch cầu tăng (nhất là Lymphocyte tăng cao), máu lắng tăng
• Xét nghiệm dịch cổ trướng: Rivalta (+). Albumin trên 30g/l, Lymphocyte trên 50%.
• Phản ứng mantoux (+)
• Soi ổ bụng và sinh thiết: thấy tổn thương

Soi ổ bụng và sinh thiết có tính chất quyết định chẩn đoán lao phúc mạc (vừa chính xác vừa nhanh).

B. Chẩn đoán phân biệt

1. Thể cổ trướng của lao màng bụng cần phân biệt với:

• Xơ gan cổ trướng (cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to).
• U nang buồng trứng.

2.   Thể bã đậu hoá của lao phúc mạc cần phân biệt với:

• Khối dính của hạch trong ổ bụng: lymphosarcom (nhờ soi ổ bụng và sinh thiết)

• Khối u trong ổ bụng (nhờ soi ổ bụng).

IV.    Tiến triển của bệnh

1. Thể cổ trướng

Là thể nhẹ nhất, nếu được điều trị sớm, đúng phác đồ thì đa số khỏi. Nếu không được điều trị tốt thì sẽ chuyển nhanh sang thể bã đậu hoá hoặc xơ dính hoá.

2.   Thể bã đậu hoá

Thể bã đậu hoá có thể gây ra những ổ áp xe địa phương và có thể vỡ gây rò mủ ra thành bụng hoặc rò vào đại tràng chất bã đậu theo phân ra ngoài.

3.   Thể xơ dính

Vì xơ dính với các đoạn ruột nên có thể làm thắt ruột, gây hội chứng bán tắc hoặc tắc ruột phải can thiệp bằng ngoại khoa.

Ngoài ra thể xơ dính còn có thể gây viêm dính quanh gan, mật, viêm tắc vòi trứng.

V. Điều trị

A. Nguyên tắc chung

• Diệt vi khuẩn lao bằng kháng sinh đặc hiệu
• Kết hợp Corticoid liệu pháp.

• Nâng đỡ cơ thể bằng chế độ ăn uống giầu đạm và sinh tố.

B.    Điều trị cụ thể

1. Điều trị bằng nội khoa

– Diệt vi khuẩn lao:

Phác đồ điều trị cổ điển phối hợp 2 – 3 kháng sinh chống lao (liều/ngày/ người lớn):

Streptomyxin: 0,75 – lg Rimifon (INH): 300mg Pyrazinamid: 1,5 – 2g Rifampyxin: 600mg Ethambutol: 15mg/kg Ethionamid: lg. Cycloserin: lg Kanamyxin: 1g

Thioacetazon: 150mg

Có thể áp dụng một trong các phác đồ sau:

INH (300mg) + Rifampyxin (600mg) trong 9 – 12 tháng.

INH (300mg) + Ethambutol (25mg/kg) Thioacetazon (150mg) trong 12 – 18 tháng.

trong 12 – 18 tháng. INH (300mg) + INH (300mg)+ Rifampyxin (600mg) + Streptomyxin (lg) tiêm mỗi tuần 2 lần, trong 6 tháng.

Theo kinh nghiệm của viện chống lao Trung ương nên điều trị kết hợp 3 thuốc chống lao như:

INH + Streptomyxin + Pyrazinamid. INH + Streptomyxin + Rifampyxin.

–     Phối hợp thuốc chống viêm:

Cortancyl (viên 5 mg): lúc đầu dùng 30 – 40mg/24 giờ, sau giảm dần và duy trì ở liều 20mg/24 giờ trong 3 tháng (cần kiểm tra xem bệnh nhân có bị viêm dạ dày – tá tràng không? Có thể kết hợp với một thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày trong khi dùng Cortancyl).

Dùng thuốc Cortancyl có tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ sốt, làm cổ trướng mất nhanh, dự phòng dính, xơ màng bụng.

• Nâng đỡ cơ thể: truyền đạm, và cho dùng các vitamin B6, B1, ..

2.   Điều trị bằng ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật được áp dụng khi lao màng bụng gây tắc ruột do dính, xơ dầy.

 Chẩn đoán lao màng bụng