BỆNH UỐN VÁN

BỆNH UỐN VÁN

Uốn ván (Tetanus, Tetanos) là một rối loạn thần kinh, đặc trưng bởi tăng trương lực cơ và các cơn co giật, gây nên bởi độc tố Tetanospasmin. Bệnh uốn ván có nhiều dạng, bao gồm uốn ván toàn thân, uốn ván cục bộ, uốn ván sơ sinh.

I. NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn gây bệnh là Clostridium tetani, kỵ khí, Gram(+), thường tồn tại khắp nơi quanh chúng ta dưới dạng bào tử, rất khó tiêu diệt. Bào tử có thể tồn tại nhiều năm trong nhiều môi trường, bền vững với nhiều loại thuốc diệt khuẩn và đun sôi dưới 20 phút. Khi nhiễm vào cơ thể và có điều kiện thuận lợi, bào tử chuyển thành dạng hoạt động, tiết ra độc tố Hemolysin và Tetanospasmin gây bệnh.

• Hemolysin ít quan trọng trên lâm sàng
• Tetanospasmin gây ra các triệu chứng của bệnh uốn ván. Tetanospasmin là một chuỗi polypeptide đơn, bao gồm 1 chuỗi nặng (100 kDt) và 1 chuỗi nhẹ (50 kDt). Chuỗi nặng gắn vào thụ thể tế bào thần kinh và thâm nhập vào trong tế bào còn chuỗi nhẹ ức chế sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh.
• Trực khuẩn uốn ván được tìm thấy trong lớp nông của đất, trong đất giàu chất hữu cơ và trong phân một vài động vật như trâu , bò, ngựa.., gặp ở vùng khí hậu nóng và ẩm,.
• Bệnh không gây dịch mà là bệnh lưu hành địa phương, do nhiễm bào tử uốn ván qua vết thương ngoài da hoặc niêm mạc.
• Bệnh phổ biến trên toàn thế giới, chủ yếu ở các nước nghèo, y tế lạc hậu, không tiêm phòng uốn ván cho toàn dân. Năm 2000 toàn thế giới có 766.000 trường hợp uốn ván, trong đó có 309.000 tử vong (theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới ).
• Nước ta chưa có thống kê đầy đủ trên phạm vi toàn quốc nhưng nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng và phát triển mạng lưới hộ sinh, tỷ lệ uốn ván rốn giảm rõ rệt. Tuy nhiên, tỷ lệ ở người lớn vẫn còn Ở BVTƯ Huế, số bệnh nhân uốn ván trong những năm 1996- 2005 khoảng 12-15 người/ năm, chiếm 0,3-0,6% bệnh nhân Khoa Truyền Nhiễm.

II.  DỊCH TỄ HỌC

III.   SINH LÝ BỆNH

Đa số vết thương đều có nhiễm bào tử uốn ván. Tuy nhiên chỉ khi có điều kiện thuận lợi, thiếu Oxy, bào tử mới chuyển thành dạng vi khuẩn hoạt động.

Vi khuẩn uốn ván không gây phản ứng viêm. Chúng sản xuất ngoại độc tố Tetanospasmin, độc tố này theo máu đến các đầu mút thần kinh ở đĩa vận động. Độc tố không trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương vì không thấm qua hàng rào mạch máu não. Từ đĩa vận động, độc tôï ngược dòng thần kinh vận động vào trung ương, đến phong tỏa các synap có chứa GABA (gamma amino butyric acid) và  Glycin là các chất dẫn truyền thần kinh. Sự co cứng cơ toàn thân xuất hiện khi mất sự ức chế của luồng thần kinh từ trung ương đến ngoại vi.

Độc tố uốn ván cũng có tác động lên hệ thần kinh giao cảm, tạo nên một hội chứng cường giao cảm, làm tăng lượng catecholamin, gây nên tăng huyết áp mạnh, mạch nhanh, sốt cao, vã nhiều mồ hôi, tăng tiết đờm dãi..

Biểu hiện lâm sàng là tình trạng co cứng các cơ quá mức, tăng trương lực cơ thường xuyên, rối loạn thần kinh thực vật và một số trường hợp liệt vận động các dây sọ não. Cơ nhai có dây vận động ngắn nhất, nên độc tố vào sớm nhất . Vì vậy bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đầu tiên là cứng hàm.

Miễn dịch không đầy đủ, độc tố chỉ được trung hòa một số nơi, gây nên thể cục bộ.

Độc tố Tetanospasmin rất độc, chỉ một lượng rất nhỏ đã gây bệnh , nhưng không đủ kích thích cơ thể tạo miễn dịch. Vì thế, người bệnh không có miễn dịch mà phải chủng ngừa như người chưa mắc bệnh.

IV.     LÂM SÀNG

1. Thể toàn thân điển hình

-Ủ bệnh: trung bình 7-10 ngày; có 15% trường hợp < 3 ngày và 10% trường hợp > 14 ngày. Thời gian ủ bệnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng.

-Khởi phát: từ khi cứng hàm (trismus) đến khi co cứng toàn thân, thời gian từ vài giờ đến vài ngày, trung bình 48 g. Mức độ cứng hàm tăng dần đêïn khi khít hàm, lan ra các cơ vùng mặt , vùng hầu họng, vùng cổ làm bệnh nhân khó nhai, khó nói, khó nuốt. Bệnh nhân có vẻ mặt đau khổ (risus sardonicu ): trán nhăn, lông mày xếch lên, khóe miệng bị kéo trễ ra ngoài cả hai bên.

-Toàn phát: cứng cơ lan đến các cơ cổ, cơ lưng, cơ bụng rồi tứ chi. Trương lực cơ tăng thường xuyên. Có khi co thắt đột ngột gây ngạt, gây tử vong bất ngờ. Bệnh nhân thường tăng phản xạ quả mức. Các cơ cổ, cơ lưng co cứng gây nên tình trạng co cứng toàn thân điển hình của uốn ván: bệnh nhân ưỡn cong người, lưng rời khỏi giường, tay co rút, các cơ chân duỗi ra (opisthotonos).

Các kích thích nhẹ như ánh sáng, tiếng động, sờ, tiêm thuốc, hoặc những kích thích từ bên trong cơ thể như bàng quang căng đầy nước tiểu, phân ứ đọng do táo bón đều có thể gây những cơn co giật kịch phát trên nền co cứng ấy, gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân. Nếu cơn kéo dài, bệnh nhân có thể ngạt thở vì các cơ hô hấp co cứng kéo dài.

Những trường hợp bệnh nặng có rối loạn thần kinh thực vật kèm theo.Biểu hiện nhẹ: vã mồ hôi, sốt (không có bội nhiễm kèm theo ), nặng hơn : tăng hay hạ huyết áp kéo dài hoặc xen kẽ, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp, đôi khi ngừng tim đột ngột.

Bệnh uốn ván diễn tiến kéo dài vì độc tố gắn vào thần kinh rất bền, trung bình 4-6 tuần. Nếu nguồn nhiễm được giải quyết, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Các cơn co giảm tần số. Hàm há to dần. Bệnh nhân có thể uống được rồi ăn trở lại và lành bệnh. Trong giai đoạn toàn phát có thể xảy ra nhiều biến chứng.

2. Uốn ván sơ sinh

Đa số do nhiễm khuẩn rốn. Xảy ra ở trẻ sơ sinh và mẹ không có miễn dịch chống uốn ván. Bệnh khởi phát khoảng hai tuần sau sinh. Triệu chứng ban đầu là khó bú, miệng chúm lại rồi không bú được. Sau đó bệnh nhân co cứng, lên cơn co giật toàn thân và thường dẫn đến tử vong do suy hô hấp. Tỷ lệ tử vong rất cao, từ 70-80%.

3. Uốn ván cục bộ

Chỉ biểu hiện co cứng ở một số cơ, khu trú ở vị trí tương ứng với nơi xâm nhập của vi khuẩn uốn ván. Bệnh thường gặp ở người đã có miễn dịch một phần với Tetanospasmin. Tiên lượng thường nhẹ, tuy nhiên cũng có một số trường hợp tiến triển thành thể toàn thân.

4. Uốn ván thể đầu

Là một thể đặc biệt của uốn ván cục bộ. Thường do vết thương ở vùng mặt cổ. Biểu hiện gồm cứng hàm, liệt một số dây thần kinh sọ não, thường là dây VII. Có thể chuyển qua thể toàn thân.

5. Phân độ uốn ván

Dựa vào mức độ nặng của bệnh, người ta chia làm 4 độ :

• Độ 1 (nhẹ): cứng hàm nhẹ đến vừa phải, co cứng toàn thân, không có cơn co giật, không rối loạn hô hấp.
• Độ 2 ( trung bình ): cứng hàm vừa phải, cơn giật nhẹ đến trung bình nhưng ngắn, khó nuốt nhẹ, suy hô hấp ( tần số thở 30-35 lần/ phút ).
• Độ 3 ( nặng ): cứng hàm nặng, co cứng toàn thân, cơn giật xuất hiện tự nhiên và kéo dài, khó nuốt, suy hô hấp ( thở 35-40 lần/ phút ), nhịp tim nhanh > 120 lần/ phút.
• Độ 4 ( rất nặng ): bệnh cảnh lâm sàng như Độ 3 kèm rối loạn thần kinh thực vật: huyết áp cao và mạch nhanh xen kẽ với huyết áp thấp và mạch chậm, huyết áp cao kéo dài ( HA tâm trương > 110 mm Hg ) hoặc huyết áp thấp kéo dài ( HA tâm thu < 90 mmHg ).

V.    CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào lâm sàng với các dấu chứng :

• Cứng hàm, không kèm theo đau ở vùng mặt cổ
• Dấu tăng trương lực cơ toàn thân liên tục
• Các cơn co giật điển hình từng đợt
• Trong một số trường hợp có thể phát hiện đường xâm nhập của vi khuẩn, thường gặp nhất là vết thương ở chân, .

Trong trường hợp uốn ván cục bộ, thể đầu, dấu hiệu cứng hàm giúp ta nghĩ đến bệnh uốn ván. Nếu miệng vẫn há to được nhưng khó khăn khi nhai, nuốt, tăng phản xạ cắn cũng giúp chẩn đoán.

Các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ có giá trị chỉ điểm các biến chứng ( bạch cầu tăng trong bội nhiễm, giảm PaO2 trong suy hô hấp …)

2. Chẩn đoán gián biệt
   • Chỉ có triệu chứng cứng hàm : Phân biệt với cứng hàm do bệnh nhân đau không dám há miệng trong các bệnh viêm khớp thái dương- hàm, viêm amidal, áp-xe quanh amidal, tai biến răng khôn. Thường có thêm các triệu chứng khác kèm theo ( sốt trong áp-xe, cứng hàm buổi sáng trong thấp khớp …). Dùng đè lưỡi làm há miệng dễ dàng.
   • Cứng cổ và cứng lưng : Cần gián biệt với viêm màng não và viêm não.
   • Cơn co giật toàn thân : gián biệt với bệnh dại ( có biểu hiện sợ gió, sợ nước …), tình trạng tetani ( thường không cứng hàm, calci hoặc magne máu thấp hoặc có dấu hiệu kiềm hô hấp ), ngộ độc Strychnin ( tiến triển rất nhanh, tiền sử uống thuốc, tìm thấy chất độc trong dạ dày và nước tiểu…), ngộ độc Phenothiazine hoặc Metoclopramide( cứng hàm kèm theo rung các .) và với Hysteria.
3. Do độc tố uốn ván gây co giật
   • suy hô hấp cấp ( co thắt thanh hầu, cơn co kéo quá dài gây ngạt )
   • ngưng tim đột ngột ( hiếm ), tăng hay giảm huyết áp nghiêm trọng
   • gãy xương, nhất là xương sống ở trẻ nhỏ, rách cơ, đứt dây chằng, tụ máu trong bao cơ (do co cứng cơ quá mức)
4. Do nằm lâu
   • thuyên tắc động mạch phổi, xẹp phổi
   • bội nhiễm: viêm phổi thuỳ hoặc viêm phế quản-phổi, viêm bàng quang, nhiễm trùng huyết ( dùng catheter kéo dài )
   • loét dạ dày tá tràng
5. Các tai biến do điều trị

VI.     BIẾN CHỨNG

• tai biến huyết thanh (dùng SAT ngựa)
• tai biến do mở khí quản : hẹp khí quản, nụ thịt khí quản, sẹo lồi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất
• ngộ độc các thuốc an thần vì dùng quá liều
• tai biến do thở máy kéo dài.

VII.     TIÊN LƢỢNG

Trước đây tiên lượng dựa vào:

• Thời gian ủ bệnh (từ khi vi khuẩn xâm nhập đến triệu chứng đầu tiên): càng ngắn càng nặng. Thời gian ủ bệnh < 3 ngày : uốn ván tối cấp, 3-7 ngày : uốn ván cấp.
• Thời gian khởi bệnh (từ khi cứng hàm đến khi co cứng toàn thân): càng ngắn càng nặng. Nếu dưới 24 giờ: rất nặng. Trên 5 ngày : tương đối nhẹ.
• Đường vào và ổ vi khuẩn: Nếu tìm được và giải quyết triệt để, tiên lượng tốt. Nếu không tìm thấy đường vào hay ổ nhiễm khó can thiệp ( sâu, nhiều ngóc ngách, ở nội tạng ) : tiên lượng xấu
• Tần số cơn co giật: càng dày càng xấu, nếu hơn 4 cơn/ giờ kèm co thắt họng, thanh quản gây ngạt, khó thở thì tiên lượng rất nặng.
• Rối loạn thần kinh thực vật: sốt > 40C, mạch nhanh > 120 lần/ ph, vã nhiều mồ hôi, tăng tiết đờm dãi : tiên lượng nặng.

Hiện nay, tiên lượng còn phải căn cứ vào tuổi (tuổi > 50 nặng hơn người trẻ), tình trạng sức khỏe (có bệnh lý mạn tính kèm theo như suy thận, xơ gan, bệnh tim, nghiện rượu…bệnh càng nặng),tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, chất lượng điều trị…Trong đó chất lượng điều trị là quan trọng nhất.

Tỷ lệ tử vong do uốn ván ở người lớn khoảng 10-20%, riêng ở Khoa Truyền nhiễm (người lớn), Bệnh viện TƯ Huế, trong các năm 1996-2005 khoảng 12-15%.

VIII.      ĐIỀU TRỊ

1. Kiểm soát các cơn co giật

Thuốc tốt nhất là Diazepam ( SEDUXEN, VALIUM ), đường tĩnh mạch. Liều dùng: khởi đầu 1-2 ống 10 mg cho người lớn, sau đó nếu cần tiêm lặp lại. Liều tối ưu được xác định khi khống chế được các cơn co giật toàn thân mà bệnh nhân vẫn còn tỉnh. Lượng thuốc thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và tùy theo diễn biến lâm sàng, nhưng không quá 7 mg/ kg/ ngày. Khi không có Diazepam hay đã dùng liều khá cao mà không chế ngự được cơn giật,

có thể đổi hay phối hợp thêm với Phenobarbital. Tuy nhiên, lưu ý dùng Phenobarbital có ức chế hô hấp. Các thuốc khống chế cơn co giật khác như Chlopromazine, Pancuronium chỉ được dùng ở các trung tâm lớn, bảo đảm được hô hấp hỗ trợ.

2. Diệt vi khuẩn

+ Penicilline, 3 – 5 triệu đơn vị /ngày, tiêm tĩnh mạch x 10 ngày.

+ Metronidazole 1 – 2 g/ ngày x 10 ngày, truyền tĩnh mạch, có ưu điểm hơn về mặt lý thuyết (không đối kháng với GABA như Penicilline ) lẫn thực hành, nhưng giá thành đắt hơn. Có thể dùng riêng lẻ hay phối hợp cả hai kháng sinh trên.

+ Nếu tìm được đường vào, phải mở rộng, dẫn lưu, lấy các dị vật, các mô hoại tử và rửa bằng Oxy già. Dùng thêm các kháng sinh khác nếu có bội nhiễm.

3. Trung hòa độc tố

+ Globulin miễn dịch uốn ván từ người (HTIG : Human tetanus immunoglobulin): Không gây sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, bảo vệ được 8 -14 tuần. Liều dùng : 500 đv tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch có hiệu quả tương đương với liều cao hơn (3000-5000 đv).

+ SAT: Ở nước ta hiện nay chưa có kháng huyết thanh người, chỉ có SAT nguồn gốc từ ngựa. Tuy giá thành rẻ hơn, nhưng SAT ngựa dễ gây phản ứng, bệnh huyết thanh và thời gian kháng thể tồn tại trong người ngắn (chỉ 1 tuần). Liều dùng: 10.000-50.000 đv tiêm bắp. Phải thử phản ứng trước khi dùng. Nếu có dị ứng, phải giải mẫn cảm bằng cách tiêm từng liều nhỏ tăng dần (phương pháp Besredka). Tuy nhiên, dù test thử âm tính vẫn có thể xảy ra phản ứng thuốc.

4. Săn sóc bệnh nhân

+ Nuôi dưỡng hoặc bằng đường tĩnh mạch, hoặc nếu có thể đặt ống thông dạ dày.

+ Bảo đảm nhu cầu calo, nước, điện giải, protide, lipide, vitamin và muối khoáng cho bệnh nhân.

+  Xoay trở để chống loét. Ở giai đoạn hồi phục, tập và xoa bóp các cơ, phòng cứng cơ và khớp về sau.

+ Có thể dùng thuốc chống đông phòng thuyên tắc.

5. Theo dõi và xử trí các biến chứng

+ Quan trọng nhất là nguy cơ ngạt thở do co thắt thanh môn và suy hô hấp do các cơ hô hấp co cứng kéo dài . Khi không khống chế được cơn co: mở khí quản cấp cứu và hô hấp hỗ trợ (thở máy). Một số tác giả có chỉ định mở khí quản sớm, nhưng phải đủ điều kiện vô trùng và săn sóc bệnh nhân tích cực.

+ Biến chứng ngừng tim thường đột ngột và khó xử trí. Kích thích điện hay cơ học kèm theo xoa bóp tim ngoài lồng ngực có thể cứu được bệnh nhân.

+ Hạ huyết áp : truyền dịch và dùng các thuốc vận mạch

+ Tăng huyết áp : dùng thuốc chẹn alpha – beta như Labetalol

+ Theo dõi các chức năng thận , bàng quang, ruột. Đề phòng loét, chảy máu tiêu hóa

+ Phát hiện và điều trị bội nhiễm.

IX.     PHÒNG BỆNH

1. Tiêm phòng

+ Ở nước ta, tiêm phòng uốn ván được triển khai trong chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ dưới 1 tuổi. Thường phối hợp với vaccine ho gà và bạch hầu (DPT). Tiêm từ tháng thứ 2 trở đi, ba lần liên tiếp, cách nhau 1 tháng. Tuy nhiên, lần tiêm nhắc lại sau 3-5 năm chưa được chú trọng.

+ Phụ nữ có thai được tiêm phòng 2 lần vào quý cuối và 1-2 tuần trước khi sinh.

+ Hữu hiệu nhất là tiêm phòng cho toàn dân. Tiêm liên tiếp 3 mũi, cách nhau một tháng, 5 năm rồi 10 năm tiếp theo, tiêm nhắc lại mỗi lần một mũi, có tác dụng phòng bệnh gần như suốt đời. Bệnh nhân sau khi khỏi uốn ván cũng phải tiêm phòng.

+ Cải thiện chất lượng các nhà hộ sinh cơ sở, nâng cao kiến thức vệ sinh cho nhân dân cũng làm giảm tỷ lệ uốn ván sơ sinh đáng kể, nhất là những vùng chưa tiêm phòng rộng rãi được.

2. Xử lý vết thương có nguy cơ uốn ván

Rửa sạch vết thương bằng nước ấm vô trùng. Lấy sạch các dị vật, các mô hoại tử. Phá bỏ các ngách, dẫn lưu, sát trùng bằng Oxy già, để hở vết thương, kháng sinh.

Trong trường hợp không xử lý triệt để được, bên cạnh kháng sinh có thể dùng SAT (1500-3000 đv, tiêm bắp ), sau đó tiêm phòng uốn ván ( 0.5ml Anatoxin, tiêm bắp, tiêm nhắc lại sau 1 tháng và 6 tháng ).