1. Sinh lý bệnh của quá trình làm sẹo vết thương giác mạc.
Để cho tổ chức giác mạc toàn vẹn các chức năng của nó, cần có những yêu cầu sau: Tổ chức này phải không có mạch máu, các cấu trúc sợi của nhô mu phải xếp theo đúng trật tự của nó, độ cong giác mạc phía trước và phía sau phải được tái tạo, không có phù nề nhu mô và lực căng của nhu mô được tái tạo. Vì vậy, cần khám kỹ tổn thương để đánh giá xem các yếu tố này bị ảnh hưởng ra sao. Những hiện tượng xuất hiện sớm:
Tế bào bị chết là bắt đầu một quá trình liền sẹo vết thương. Biểu mô giác mạc bị tổn hại, các cấu trúc dạng sợi và các giác mạc bào trong nhu mô bị cắt đứt, nội mô bị phá huỷ hay bị dị lệch ra khỏi chỗ bị thương. Các tế bào bị tổn thương có thể quét đi mất do vận động của mi mắt, nước mắt và dòng thủy dịch từ bên trong nhãn cầu trào ra. Máu chảy không đáng kể do mạch máu ít bị ảnh hưởng, thủy dịch không chảy ra ngoài nữa do thủy dịch thứ phát tạo nút fibrin và nhu mô giác mạc phù nề làm đóng miệng vết thương lại. Màng Descemet và màng Bowmann có tính đàn hồi, tự co lại. Phẫu thuật có thể ráp hai mép rách màng Bowmann lại, nhưng khó có thể làm được điều đó với màng Descemet.
1.1. Liền sẹo biểu mô.
Các tế bào biểu mô không bị tổn thương tích tập lại với nhau tạo thành một gờ liên tục. Chúng di chuyển dần về phía vết thương do hiện tượng hoá hương động, tích tụ dịch chuyển xuống dưới cho đến lúc gặp một vật cản sinh lý như nhu mô lành lặn. Sau khi di chuyển, các tế bào biểu mô bắt đầu phân bào, để lấp khoảng vết thương còn trông và tái tạo lại độ cong bề mặt.
1.2. Liền sẹo nội mô.
Các tế bào nội mô không phân bào cũng di chuyển như các tê bào biểu mô nhưng cần thời gian lâu hơn. Khi các tê bào này phủ kín mặt sau của vết thương, giác mạc sẽ bớt phù nề. Khi vết thương ổn định, các tế bào nội mô sẽ sinh ra một lốp màng Descemet liên tục với lớp màng còn nguyên vẹn. Trong trường hợp tổn thương nội mô quá nặng nề, các tế bào này có khả năng dị sản hoặc chuyển dạng thành một loại tế bào trưởng thành khác với những đặc tính tế bào học như các tế bào xơ. Tổ chức xơ dược sản sinh ra làm giác mạc bị đục.
1.3. Liền sẹo nhu mô.
Các giác mạc bào là những tế bào lâu phản ứng nhất sau chấn thương. Chúng chỉ bắt đầu tăng sinh ở vùng có vết thương và sản sinh ra Collagen mối chỉ sau khi các tế bào bề mặt đã phủ kín tổn thương. Lúc đầu các sợi Collagen sắp xếp một cách lộn xộn, dần dần khi vết thương ổn định, chúng sẽ sắp xếp theo cấu trúc ban đầu của giác mạc nhưng không được hoàn hảo như cũ. (H.Z2.13)
Hình 22.13. Liền vết thương giác mạc trung tâm. A- vết rách giác mạc đường thẳng có thể tự liền do nhu mô ở hai mép vết thương phù nề (S) nếu hai mép này còn áp vào nhau, tạo cục fibrin (F) từ thủy dịch thứ phát. B- Biểu mô (E) di chuyển nhanh vào để bảo vệ nhu mô bên dưới khỏi bị nhiễm khuẩn, bị khô, hoặc bị tiếp tục phù nề. C- Độ cong bề mặt được biểu mô tái tạo lại mặc dù biểu mô bên dưới bị khuyết. D- Liền nhu mô thường bắt đầu ở vùng tổn thương phía trước. E- Màng Bowmann (B) không được tái tạo, màng Descemet mỏng được tái tạo ở phía sau. Tổ chức sẹo giác mạc không bao giờ trở lại.
1.4. Những bất thường trong quá trình làm sẹo vết thương giác mạc.
Rách giác mạc toàn bộ chiều dày hiếm khi xảy ra đơn độc mà không đi kèm các yếu tố có khả năng gây biến chứng tiềm tàng khác như xuất huyết, kẹt tổ chức nội nhãn, mất tổ chức và nhiễm khuẩn. Một trong các yếu tố nói trên có thể gây biến đổi quá trình liền sẹo vết thương.
Nếu các tế bào phát triển quá mức yêu cầu của quá trình liền vết thương thì cũng có thể gây tổn hại cho con mắt. Chẳng hạn, biểu mô phát triển quá mức phát triển xâm nhập vào trong tiền phòng, các tế bào biểu mô che phủ vùng bè gây ra tăng nhãn áp, tổ chức xơ từ vết thương hay từ các tế bào nội mô bị dị sản tạo thành màng xơ đục ở mặt sau giác mạc.
2. Sinh lý bệnh của quá trình liền vết thương củng mạc và vùng rìa.
2.1. Liền vết thương củng mạc.
Yêu cầu để cho vết thương củng mạc liền sẹo không nghiêm ngặt như đối với vết thương giác mạc. Các nguyên bào xơ ở củng mạc chỉ có một vai trò tham gia vào quá trình liền sẹo vết thương củng mạc. Các nguyên bào xơ này đến từ tổ chức xơ mạch ở lốp thượng củng mạc và lớp thượng hắc mạc. Khi vết sẹo đã ổn định, cấu trúc sẽ giống như tổ chức ban đầu (điều này không giống với giác mạc).
2.2. Liền sẹo ở vùng rìa.
Liền sẹo vết thương vùng rìa kết hợp với các đặc điểm của liền sẹo củng mạc và liền sẹo giác mạc. Quá trình liền vết thương trong phẫu thuật mổ đục thể thủy tinh phụ thuộc nhiều vào vị trí của đường rạch. Đường rạch ra phía trước nhiều, không đụng chạm vào kết mạc, có quá trình liền sẹo giống với vết thương giác mạc trung tâm. Nếu đường rạch có cắt qua tổ chức thượng củng mạc, ít hay nhiều tổ chức mạch máu sẽ tham gia vào quá trình liền sẹo. Bề mặt vết thương vùng rìa sẽ được các tế bào biểu mô giác mạc và kết mạc nhanh chóng che phủ. Nội mô phía sau phủ mép sau của vết thương để cho nó không còn tiếp xúc với thủy dịch. Các mạch máu đến từ lóp thượng củng mạc xâm nhập đem theo tổ chức xơ. Lúc đầu các tổ chức xơ hướng vuông góc với bề mặt của vùng rìa. Khi vết thương đi vào ổn định bắc ngang qua vết thương làm tăng sức căng của vùng rìa.
2.3. Các biến đổi ở mống mắt và ở góc tiền phòng sau chấn thương.
Tổ chức hắc mạc phía trước có nhiều đặc tính về giải phẫu làm cho nó dễ bị tổn thương. Cơ co đồng tử được các sợi xơ mỏng manh của mống mắt đỡ. Đồng tử giãn đột ngột làm rách các sợi cơ, gây biến dạng bò đồng tử. Loại tổn thương này ít gây rối loạn về chức năng.
Cũng như vậy, chấn mống mắt chỉ dính vào bề mặt thể mi bởi một số sợi collagen. Mống mắt bị căng sẽ dễ bị đứt chân mống mắt, mạch máu vố gây xuất huyết tiền phòng. Các tổ chức này không bao giờ tăng sinh để tự liền.
Bề mặt của thể mi dễ bị tác động của những biến đổi về áp lực thủy tĩnh đến từ tiền phòng. Nhãn áp tăng đột ngột làm tách tổ chức này ở điểm yếu nhất (giữa các bó cơ dọc và các bó cơ chéo). Các cơ thể mi không được đỡ bị đẩy ra sau gây biến dạng góc tiền phòng. Hậu quả là vỡ hệ mạch của thể mi gây xuất huyết tiền phòng, vùng bè bị tổn thương (lùi góc tiền phòng) gây tăng nhãn áp.
Các sợi cơ dọc của thể mi dính tổ chức này vào cựa củng mạc. Tổn thương ở vị trí này làm cho thủy dịch từ tiền phòng thấm vào khoang thượng hắc mạc gây hạ nhãn áp. Sau này, hai tô chức đột nhiên dính lại với nhau làm nhãn áp tăng trở lại, có khi còn gây tăng nhãn áp.
Viêm ở tiền phòng có thể gây dính góc và làm nghẽn góc tiền phòng. Dính góc có thể là do lệch lạc các tổ chức, thủy dịch thứ phát có chứa các yếu tố gây dính, xơ hoá các cấu trúc, tăng sinh xơ kết hợp với thiếu máu ở mắt. Khi đã có dính góc thì không có cách gì có thể tách được, phẫu thuật táchdính chỉ làm tổn thương nặng thêm và gây xơ hoá vùng bè.
2.4. Các biến đổi ở thểthủy tinh sau chấn thương.
Thể thủy tinh được bao bọc bởi một lớp đơn bào có nguồn gốc ngoại bì phôi có tính biệt hoá cao và cách ly về mặt miễn dịch. Vì vậy, các tế bào này có khả năng đáp ứng rất hạn chế và rất dễ bị tổn thương.
Bất kỳ một thay đổi lý học hay chuyển hoá nào cũng đều có thể làm cho tế bào biểu mô thể thủy tinh bị dị sản xơ (tức là hiện tượng chuyển thành tế bào có đặc tính giống nguyên bào xơ). Nếu bao của thể thủy tinh vẫn con nguyên vẹn sau chấn thương (như trong trường hợp chỉ có phản ứng viêm hay tăng nhãn áp, ở vùng chấn thương có tạo một mảng tổ chức xơ đục. Trong chấn thương xuyên vào tiền phòng nhỏ, vết rách bao nhỏ có thể tự liền. Tuy nhiên, nếu bị bộc lộ lâu trước một trường thủy dịch bị viêm, các tế bào biểu mô trương phồng đục và chết đi, tạo đục thể thủy tinh. Có thể có một nhóm nhỏ các tế bào tăng sinh tạo thành các hạt trai Elschnig.
3. Xử trí các vết rách giác củng mạc.
Mục đích đầu tiên của xử trí chấn thương xuyên rách giác củng mạc là đóng lại nhãn cầu để hồi phục lại cấu trúc giải phẫu của nó. Mục đích thứ hai là lấy thể thủy tinh bị vỡ và xử trí dịch kính trào ra để tránh kẹt hắc mạc, dịch kính vào mép vết thương, lấy dị vật nội nhãn nếu có, phục hồi lại các mối liên quan về giải phẫu sau cho ít có biến dạng về cấu trúc nhất. Khi xử trí các chấn thương bằng phẫu thuật, phải theo trật tự từ các kỹ thuật đơn giản đến các kỹ thuật phức tạp hơn. Cách tiếp cận có hệ thống đó cho phép ta kiểm soát được các bước tiến hành, có thời gian đặt kế hoạch cho những bước tiếp theo.
– Khám mắt toàn diện để đánh giá diện tổn thương, loại trừ dị vật nội nhãn hay nhiễm khuẩn. Chụp X quang và nuôi cấy vi khuẩn nếu cần thiết.
Hình 22.14. Tổn hại tổ chức góc tiền phòng sau chấn thương đụng giập. A- Tổ chức góc tiền phòng dễ bị tổn thương ở chỗ bám thể mì vào cựa củng mạc, đọc theo bình diện giữa các thớ sợi dọc và chéo của thể mi. B- Biến dạng góc tiền phòng. C- Tách thể mi vùng cựa củng mạc.
– Nên dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch để đề phòng nhiễm khuẩn. Thường hay phối hợp cefazolin (lg/6h) và gentamycin (80mg/8h), điều chỉnh liều thuốc theo trọng lượng của cơ thể và tình trạng thận) trong 3-5 ngày. Nên tránh tra kháng sinh khi chưa phẫu thuật, khi vết thương nhãn cầu còn hở, để không gây co thắt mi gây tổn thương thêm cho tổ chức nội nhãn. Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn.
3.1. Khâu giác mạc.
Ngoài việc phải tái tạo được tiền phòng, mục đích chính của khâu giác mạc là phải làm kín vết thương, giảm bớt sẹo, tái tạo lại độ cong của giác mạc tránh loạn thị. Có thể đặt một vài mũi chỉ tạm thời để giữ cho tiền phòng khỏi bị xẹp, bất động vết rách giúp cho việc đặt các mũi chỉ vĩnh viễn được thuận lợi hơn. Tuy nhiên, không nên đặt nhiều mũi chỉ tạm thời quá đế tránh gây chấn thương vào mép vết rách và nhu mô xung quanh.
Thường sử dụng chỉ nilon 10-0 để khâu, một số phẫu thuật viên ưu dùng chỉ nylon 11-0 khi khâu ở vùng gần trục thị giác. Có nhiều cách khâu giác mạc, cách đơn giản nhất là đặt trước một mũi chia vết rách ra làm hai nửa và khâu từng mũi một bằng mũi rời. Mũi kim không đi quá 90% nhu mô, độ dài mũi khâu không quá l,5mm, kim đi vào hai bên mép rách ở vị trí cân nhau. Mũi khâu nông quá gây hở mép sau vết thương, các mũi khâu không đối xứng nhau hay độ sâu không đều nhau dễ làm mép vết thương chòm lên nhau. Ngược lại cũng tránh tạo mũi khâu đâm xuyên thủng qua toàn bộ bề dày giác mạc vì có nguy cơ vi khuẩn ở bề mặt nhãn cầu xâm nhập vào nội nhãn. Nếu vết rách mủn nát thì phải đấm kim ở vùng xa vết rách hơn để cho mũi chỉ buộc được chắc.
Nên tránh khâu vào vùng có trục thị giác. Nếu cần phải đặt chỉ vào vùng có trục thị giác đi qua thì có thể áp dụng một số kỹ thuật sau để làm giảm bớt sẹo. Điểm thứ nhất, cố gắng khi đâm kim lấy càng ít tổ chức giác mạc càng tốt và nhất là nên tránh vùng có trục thị giác đi qua. Điểm thứ hai, nên đặt hai mũi chỉ so le nhau ở vùng có trục thị giác tránh đâm kim thẳng vào vùng có trục thị giác. Cuối cùng, nên áp dụng kỹ thuật khâu
không kẹp, mũi kim đi vuông góc với bề mặt giác mạc và xoay kim theo chiều cong của nó. Nếu làm đúng, tổ chức giác mạc không bị biến dạng, tiền phòng không bị ảnh hưởng, mép vết thương không bị bửa ra do bị kẹp bằng panh, không gây chấn thương do khâu. Trong một số trường hợp, vết thương gọn có thể khâu theo kiểu buộc dây giày để làm giảm bớt loạn thị và cắt chỉ được dễ dàng hơn. Buộc chỉ theo nguyên tắc 2-1-1 hay 1- 1-1 thì dễ cắt chỉ hơn so với mút buộc 3-1-1. Để tránh làm sẹo, nên cắt chỉ ngắn đầu và giấu vùi đầu chỉ vào phía giác mạc nằm ngoài trục thị giác. Nút chỉ vùi sâu hẵn xuống dưới bề mặt thì sau này dễ cắt chỉ hơn.
Hình 22.15. Kỹ thuật khâu không cần kẹp panh vào mép vết thương. Đâm kim vuông góc với bề mặt giác mạc và xoay kim theo chiều cong của nó để tránh gây biến dạng giác mạc.
Tái tạo tiền phòng qua mép rách giác mạc hay qua lỗ rạch ở vùng rìa. Thông thường lỗ chọc ở vùng rìa để tự liền và nếu cần thì khâu bằng một mũi chỉ nylon 10-0.
3.1.1. Các vết rách giác mạc hình ngôi sao (hay còn gọi là hình dấu chân chim).
Rất khó khâu kín được các vết rách hình dấu chân chim hay các vết rách có một phần tổ chức bị giập nát. Các kỹ thuật để khâu lại các vết rách này là đặt nhiều mũi chỉ rời, khâu bắc cầu hay khâu miệng túi. Có khi khó đóng kín được trung tâm vết rách, cần dùng kính tiếp xúc băng bó, cồn dính tổ chức hay ghép tổ chức băng bó.
3.1.2. Rách giác mạc có kẹt mống mắt.
Với các vết rách rộng, tiền phòng xẹp, có khi có kẹt mống mắt ở mép vết thương. Nếu có kẹt mống mắt thì cần đánh giá cẩn thận xem có thể đẩy trở lại hay phải cắt bỏ (như mống mắt bị nát, giập hay mất sắc tố). Kiểm tra xem có dị vật nằm trong tổ chức kẹt hay không, nếu có thì phải cắt bỏ mống mắt kẹt để tránh tế bào biểu mô và tăng sinh trong tiền phòng. Tổ chức kẹt quá 24 giờ thì có thể cắt bỏ để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn. Nếu tổ chức còn lành lận, vết thương dưới 24 giờ thì có thể bảo tồn tổ chức kẹt nhưng phải theo dõi cẩn thận.
Nếu cần thiết phải cắt bỏ tổ chức kẹt, nên dùng panh đầu nhỏ kẹp vào tổ chức nhưng không kéo ra khỏi mép vết thương. Dùng kéo Vannas cắt sát với bề mặt giác mạc. Với cách làm như vậy sẽ bảo tồn được tổ chức và tránh gây tổn hại mống mắt thêm. Nếu cố bảo tồn được càng nhiều tổ chức càng tốt để duy trì được vai trò màn chắn của mống mắt và tạo điều kiện cho phẫu thuật tạo hình mống mắt về sau.
Hình 22.16. cắt mống mắt kẹt. Kẹp tổ chức, không gây co kéo và cắt sát bề mặt giác mạc.
Trong lúc phẫu thuật cần lưu ý vừa đảm bảo khâu kín vết thương vừa đặt lại tổ chức kẹt về đúng vị trí. Nếu tiền phòng xẹp hay nông thì tái tạo lại bằng bơm dịch nhầy hay khí qua mép vết thương hay qua lỗ chọc vào tiền phòng ở vùng rìa. Đôi khi vết rách có cấu trúc làm rất khó tái tạo tiền phòng, khi đó cần đặt vào mũi chỉ tạm thời để làm ổn định vết thương và làm sâu tiền phòng.
Trong một số trường hợp, nếu kẹt tổ chức nhẹ, có thể dùng thuốc để đưa tổ chức trỏ về vị trí. Bơm acetylcholine hay carbachol vào tiền phòng gây co đồng tử, kéo mống mắt ra khỏi mép vết thương. Nếu mống mắt bị kẹt ở vùng giác mạc trung tâm có thể tra epinephrin 0,1% gây giãn đồng tử, cũng có tác dụng tương tự.
Hình 22.17. Kỹ thuật mống mắt trở lại tiền phòng. Giữ cho tiền phòng sâu bằng bơm dịch nhày hay khí. Dùng spatun đưa qua lỗ chọc vào tiền phòng ở vùng rìa, tách tổ chức kẹt ra khỏi mép vết thương.
Đại đa số các trường hợp phải dùng dụng cụ để giải phóng tổ chức kẹt ra khỏi mép rách giác mạc. Bình thường chỉ cần làm sâu tiền phòng là đủ để kéo tổ chức kẹt ra khỏi mép rách giác mạc. Bơm dịch nhày qua mép rách giác mạc hay qua lỗ chọc ở vùng rìa. Nếu thấy tổ chức kẹt vẫn nằm yên ở vị trí cũ, phải dùng spatun hay dùng kim rữa tiền phòng để tách. Sau khi bơm dịch làm sâu tiền phòng, luồn spatun qua lỗ chọc ở vùng rìa, quét qua mặt trước mống mắt, tách nó ra khỏi mép vết thương. Cần cẩn thận tránh gây tổn thương nội mô giác mạc, đứt chân mống mắt hay chấn thương thể thủy tinh.
Nếu máu chảy từ mống mắt vào tiền phòng quá nhiều, có thể thực hiện một số thao tác sau: rửa dịch nhày quanh chỗ chảy máu giúp cho khu trú được vị trí chảy máu, đảm bảo vẫn quan sát rõ và tránh máu chảy vào trong dịch kính (nếu mắt không còn thể thủy tinh). Khi đã khâu kín nhãn cầu, tăng áp lực dịch truyền vào trong mắt cũng có tác dụng cầm máu. Có thể tra epinephrin 0,01% vào trong tiền phòng để gầy co mạch. Thrompin (100 đơn vị/ml) có tác dụng cầm máu trong phẫu thuật dịch kính cũng có thể được sử dụng để bơm vào tiền phòng. Nếu nhìn thấy vị trí chảy máu, có thể đốt điện bằng bắt đầu đốt lưỡng cực để cầm máu. Có thể cặp một cực vào kim rửa tiền phòng, một cực vào đầu cắt dịch kính.
Sau khi đẩy mống mắt trở lại tiền phòng, khâu vết rách giác mạc theo kỹ thuật đã mô tả và quan sát cẩn thận vết thương xem còn kẹt tổ chức không. Nếu cần thì lại đưa dụng cụ qua lỗ chọc tiền phòng để tách tổ chức kẹt một lần nữa. Nên bơm hơi tiền phòng qua lỗ chọc ở rìa trong trường hợp mống mắt có xu hướng kẹt trở lại vết khâu giác mạc.
3.1.3. Rách giác mạc có tổn thương thể thủy tinh
Rách giác mạc rộng có tổn thương mống mắt thường kèm với tổn hại thể thủy tinh. Rách giác mạc nhỏ hay do châm kim qua giác mạc cũng có thể gây tổn hại thể thủy tinh nặng nề. Quyết định có lây thể thủy tinh hay không tuỳ thuộc vào thăm khám đánh giá trước và trong phẫu thuật. Hiếm khi lấy thể thủy tinh đục trong lúc cấp cứu. Tuy nhiên, nếu đánh giá chính xác và quan sát rõ thì có xử trí làm một thì. Có nhiều trường hợp không thể làm như vậy được, chẳng hạn có phản ứng fibrin trong tiền phòng tạo màng ở đồng tử che khuất thể thủy tinh bị đục. Hơn nữa, giác mạc phù làm quan sát khó khăn. Nên chờ đợi vài ngày cho giác mạc trong hơn, màng fibrin tiêu bớt, điều trị cho phản ứng viêm nhẹ bớt thì mới can thiệp lấy thể thủy tinh. Nếu nghi ngờ thì không nên can thiệp và chờ làm thì hai.
Có một số yếu tố khiến phải can thiệp lấy thể thủy tinh ngay lúc xử trí đầu tiên. Khi bao thể thủy tinh bị rách, chất phân giải phóng vào tiền phòng dễ gây viêm do phản ứng với nhân. Chất nhân lẫn với dịch kính cũng khiến nên can thiệp một thì. Thể thủy tinh đục quan sát thấy rõ cũng nên được xử trí ngay. Nếu bao thể thủy tinh còn tốt, không có thoát chất nhân ra ngoài tiền phòng thì có thể xử trí thì hai. Nên xử trí thể thủy tinh khi đã chuẩn bị dụng cụ cẩn thận và quan sát rõ ràng.
Trước khi chú ý đến thể thủy tinh cần đảm bảo vết rách đã được khâu kín và các tổ chức được đặt trở lại tiền phòng. Nếu bao thể thủy tinh còn nguyên vẹn thì áp dụng các kỹ thuật lấy thể thủy tinh đục kinh điển. Vì đa số chấn thương hay xảy ra trên mắt người trẻ nên có thể lấy thể thủy tinh bằng cách hút qua một lỗ chọc nhỏ ở vùng rìa. Có thể lấy thể thủy tinh đục ngoài bao hay làm phako nếu bao sau còn nguyên vẹn. Vì dây chằng treo thể thủy tinh hay bị tổn hại ở các bệnh nhân bị chấn thương nên cần lưu ý dự phòng và có biện pháp xử trí thích hợp.
Trong trường hợp rách có bao, thoát dịch kính, lệch thể thủy tinh, nên áp dụng cắt thể thủy tinh bằng máy cắt dịch kính. Có thể thực hiện phẫu thuật qua đường rạch vùng rìa hay qua vùng pars plana tuỳ theo từng phẫu thuật viên. Chất nhân lẫn lộn với dịch kính lấy bằng cách hút và cắt. Nếu nhân cứng thì có thể dùng siêu âm làm nhuyễn. Khi kết thúc phẫu thuật cần đảm bảo lấy hết chất nhân và dịch kính ra khỏi tiền phòng.
Ở gười có tuổi, có thể đặt thể thủy tinh hậu phòng nếu bao sau còn nguyên vẹn. Cũng có thể treo thể thủy tinh nhân tạo vào mống mắt hay vào củng mạc nếu bao sau bị rách.
3.1.4. Rách giác mạc có kẹt dịch kính
Mặt trước dịch kính hay bị tổn hại kèm theo rách giác mạc có tổn thương thể thủy tinh. Mục đích chính của phẫu thuật cấp cứu là giải phóng dịch kính kẹt vào mép vết thương, tránh được các biến chứng đi kèm như viêm mạn tính, phù hoàng điểm dạng nang, xơ hoá dịch kính và bong võng mạc, nhiễm khuẩn do dịch kính hở lộ ra ngoài môi trường. Phải giải quyết sạch dịch kính ở ngoài tiền phòng vì nguy cơ gây tổn hại nội mô giác mạc.
Thường hay áp dụng kỹ thuật cắt dịch kính qua hai đường để dễ thao tác. Tuỳ theo phẫu thuật viên có thể cắt dịch kính qua vùng rìa, vùng pars plana hay phối hợp kim nước qua vùng rìa / đầu cắt dịch kính qua vùng pars plana. Cũng có thể đặt kim nước vào đầu máy cắt dịch kính vào một đường qua vùng rìa hay qua vết thương.
Cần lưu ý dịch kính khi đẩy mống mắt trở lại tiền phòng hay khi khâu giác mạc. Khi đóng vết rách giác mạc cần chú ý xem dịch kính đã được giải phóng ra khỏi mép vết thương hay chưa. Nếu có thể quan sát rõ cần đưa đầu máy cắt dịch kính trực tiếp qua mép vết thương dễ làm toác rộng vết rách. Khi đó dùng xốp cellulose nhẹ nhàng chấm vào dịch kính và dùng kéo cắt sát giác mạc.
Hình 22.19: Dùng xốp cellulose khô chấm nhẹ nhàng nâng dải dịch kính lên, dùng kéo cắt sau giác mạc. Tránh gây co kéo nhiều lên dịch kính.
Sau khi đã đóng vết thương, chuẩn bị đường vào ở vùng rìa và dùng máy cắt dịch kính nếu cần thiết. Nên để tốc độ cắt cao (xấp xỉ 400) và lực hút thấp (xâp xỉ 100 mm Hg). Tốc độ cắt thấp và lực hút cao thường áp dụng trong lấy chất nhân còn sót và các màng nội nhãn.
Có thể dùng dụng cụ quét qua mặt sau của vết rách giác mạc, quan sát xem đồng tử có di lệch không (chứng tỏ còn dịch kính ngoài tiền phòng). Có thể kiểm tra acetylcholin vào trong tiền phòng gây co đồng tử để kiểm tra xem có dính dịch kính giữa đồng tử với vết thương hay không. Bơm hơi vào trong tiền phòng để ép dịch kính xuống và để quan sát kiểm tra.
3.1.5. Rách giác củng mạc đơn thuần
Với vết rách vượt qua vùng rìa vào củng mạc cần thăm dò cẩn thận. Có thể đặt một sợi chỉ lụa 6-0 vào vùng rìa nếu thấy cần thiết, nhưng chỉ làm thế nếu nó không gây toác vết thương và thoát các tổ chức nội nhãn ra ngoài. Trong một số trường hợp có thể đặt chỉ cơ trục trên, nếu nhãn cầu đã được bất động tốt.
Với vết rách giác mạc rộng mà nhãn cầu không bất động tốt, có thể đặt vài mũi chỉ khâu để phục hồi lại hình thể trước khi thăm dò vết thương. Trong từng thì phẫu thuật nên cẩn thận tránh gây những tổn thương do thầy thuốc gây ra. Nếu có thể được, đặt một mũi chỉ 8-0 ở vùng rìa để phục hồi lại các mối tương quan về giải phẫu. Đặt lại mống mắt vào tiền phòng và khâu lại giác mạc theo cách thức đã mô tả. cần xác định diện rộng của vết rách củng mạc. Với các vết thương nhỏ, mở kết mạc vùng rìa và thăm dò vết thương. Để cố định vết thương dần dần, tránh tổ chức hắc mạc phôi ra ngoài trong khi thăm dò, cần khâu bớt vết rách củng mạc lại trước khi bộc lộ vùng rách mới. Với chấn thương rộng, mở rộng kết mạc 360° và thăm dò tất cả các góc phần tư.
Để khâu củng mạc, đa số các phẫu thuật viên hay dùng chỉ không tiêu 8-0 hay chỉ lụa. Có người lại ưu dùng chỉ tự tiêu polyglactin loại 7-0. Với vết thương há miệng rộng, nên đâm kim qua một mép vết thương trước khi đâm qua mép bên kia để tránh gây biến dạng nhãn cầu không cần thiết.
Khi bộc lộ củng mạc cần giải phóng sạch bao Tenon và sử dụng các dụng cụ vén tổ chức. Có thể dùng chỉ lụa 4-0 hay 2-0 đê đặt vào các cơ trục, cẩn thận với củng mạc sau chỗ bám của các cơ trục vì vùng này củng mạc mỏng.
Có thể khâu vết rách củng mạc nằm sau cơ trục khi người phụ vén cơ bằng đặt chỉ hay bằng móc lác. Thường sử dụng hai dụng cụ để nâng cơ lên trong khi thăm dò và trong khi khâu.
Tránh gây co kéo lên dịch kính.
Rách giác mạc có phòi kẹt tổ chức hắc mạc và dịch kính. Dùng xốp cellulose khô chấm và dịch kính phòi nâng nhẹ lên và cắt sát vết thương củng mạc.
Nếu quan sát rõ có thể dùng đầu máy cắt dịch kính để cắt. Nếu vết thương đi qua vùng pars plana, và vẫn quan sát được bên trong nội nhãn thì có thể đưa đầu máy cắt dịch kính vào bên trong nhãn cầu. Tuy nhiên, nếu khó quan sát bên trong thì nên tránh đưa đầu máy cắt dịch kính qua vùng pars plana mà nên đưa qua mép vết thương vào trong nhãn cầu thì hơn.
Như trong các vết thương giác mạc, mục tiêu chính của phẫu thuật là giải phóng dịch kính vào mép vết thương. Tuy nhiên, với các vết thương ở phía sau thì khó thực hiện được điều này vì khó quan sát và không sử dụng được dụng cụ để quét ở mặt trong của vết thương. Điểm quan trọng của phẫu thuật thì đầu là đóng nhãn cầu kín, bởi vì thoát dịch kính và kẹt tổ chức phía sau thường đi kèm tổn hại võng mạc nặng nể, sau này vẫn cần phải phẫu thuật dịch kính.
Vết thương củng mạc há miệng thường có kẹt tổ chức hắc mạc. Nếu có thể thì nên đặt tổ chức này trở lại nội nhãn, nên tránh cắt bỏ vì nguy cơ gây xuất huyết và cắt phải võng mạc. Trong một số trường hợp nặng, cần cắt bỏ tổ chức hắc mạc kẹt thì mới đóng được vết thương. Khi đó, nên điện động tổ chức trước khi cắt thì tránh được chảy máu. Các tổ chức cắt bỏ cần được làm giải phẫu bệnh, nếu có cắt vào võng mạc thì tiên lượng nặng. Phương pháp đóng vết thương củng mạc hay được áp dụng là phương pháp đóng kiểu khoá kéo.
Vết thương được đóng dần từ phía trước lại. Các mũi khâu rời được khâu xít với nhau để đẩy tổ chức hắc mạc vào trong nội nhãn. Đâm kim lần lượt qua từng mép vết rách củng mạc. Khi buộc chỉ, người phụ dùng spatun ấn đẩy tổ chức hắc mạc vào để tránh kẹt tổ chức vào vết khâu. Dần dần tổ chức hắc mạc được đẩy trở lại nội nhãn cùng với vết thương dần được đóng lại.
3.1.6. Các vết rách củng mạc phía sau
Rách củng mạc không có tổn thương giác mạc có thể xảy ra trong một số tình huống. Vỡ củng mạc trong chấn thương đụng giập có thể xảy ra ở vùng rìa hay ở sau chỗ bám của các cơ trực, nơi củng mạc thương mỏng. Hầu hết các vết vỡ củng mạc đều ở trước xích đạo, xấp xỉ 10% – 20% xuất hiện ở phía sau. Rách củng mạc phía sau cũng xuất hiện trong chấn thương xuyên hay do viên đạn đi ra xuyên qua củng mạc. Các triệu chứng của rách củng mạc phía sau gồm có thị lực giảm, tiền phòng nông hay sâu một cách bất thường, nhãn áp thấp, xuất huyết tiền phòng, biến dạng đồng tử, xuất huyết dưới kết mạc gồ lên một cách bất thường, phù nề kết mạc, nhìn thấy tổ chức dưới kết mạc có màu nâu do hắc mạc thoát ra.
Để xử lý các vết rách củng mạc phía sau, cần thăm dò củng mạc toàn bộ sau khi đã mở kết mạc 360° sát rìa như đã mô tả ở trên.
3.1.7. Rách giác củng mạc có mất tổ chức
– Rách giác củng mạc có mất tổ chức.
Rách giác củng mạc có thể có nhiều hình thái. Nếu vết thương nhỏ có thể khâu lại, song dễ làm sẹo xấu và gây loạn thị.
Với vết thương nhỏ, rách hình chân chim có lỗ rò ở trung tầm có thể dùng keo dán tổ chức. Với mất chất nhiều có thể phái ghép tổ chức toàn bộ bề dày hay ghép lớp.
– Ghép lớp: Để đặt một miếng ghép lớp vào vết thương, cần tạo một rãnh ở phần giác mạc còn lành. Để cho dễ khoan, cần bơm dịch nhày vào trong tiền phòng hay đặt keo dính tổ chức tạm thời. Dùng dao lạng mộng tạo nền nhận.
Hình 12.24. Kỹ thuật đặt mảnh ghép lớp. A- Mất tổ chức giác mạc toàn bộ bề dày. B- Tạo một rãnh ở giác mạc quanh lỗ thủng bằng khoan và dao lạng mộng. C- Khâu miếng ghép vào đúng vị trí và chỉnh lại hình dạng mảnh ghép.
Chuẩn bị mảnh ghép như với ghép lớp giác mạc. Lấy sạch biểu mô bằng xốp cellulose hay bằng dao lạng mộng. Tạo một đường rạch nhỏ ở vùng rìa không xuyên qua bề dày giác mạc. Qua đường rạch đó, luồn dụng cụ tách lớp Martinez và tách đi từ rìa này sang bên rìa kia. Khoan mảnh ghép có kích thước lớn hơn nền nhận 0,5mm. Đặt mảnh ghép và khâu bằng chỉ nylon 10-0.
3.2. Xử trí hậu phẫu
Sau xử trí cấp cứu, cần tiếp tục điều trị nội khoa để tránh nhiễm khuẩn, chống viêm, và ổn định bề mặt nhãn cầu.
Khi kết thúc phẫu thuật, tiêm kháng sinh dưới kết mạc (như cefazolin 100mg và gentamycin 40mg). Với các chấn thương xuyên, thường điều trị 4 ngày liên tiếp kháng sinh truyền tĩnh mạch (thường kết hợp cephalosporin và aminoglycosid). Nếu vết thương do tác nhân thực vật gây ra, có thể thêm clindamycin để đề phòng nhiễm trực khuẩn. Tra kháng sinh đậm đặc như cefazolin (133 mg/ml) và gentamycin (14 mg/ml) 2 giờ một lần trong 4 ngày.
Có thể tra corticosteroid để làm giảm bớt quá trình làm sẹo và tân tạo mạch. Nhưng cẩn thận với vết thương do tác nhân là thực vật gây ra.
Dùng Corticosteroid quá nhiều gây ảnh hưởng tới quá trình liền sẹo nhu mô.
Nhìn chung, nên giảm thiểu việc dùng corticosteroid, trừ khi viêm quá nặng nề. Nếu viêm nặng có thể dùng corticosteroid đường uống. Nếu có tăng nhãn áp thì dùng thuốc kháng cảm thụ bêta và ức chế men carbonic anhydrase. Để thúc đẩy quá trình liền sẹo giác mạc, tra thuốc làm dịu bề mặt giác mạc, dùng kính tiếp xúc mềm, băng mắt hay khâu cò mi có tác dụng làm ổn định bề mặt giác mạc.
