Xơ cột bên teo cơ

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Bệnh xơ cột bên teo cơ (amyotrophie latéral sclerosis) được Charcot mô tả lần đầu tiên vào năm 1869, vì vậy, còn gọi là bệnh Charcot. Đây là một bệnh thoái hoá thần kinh, tiến triển mạn tính với đặc điểm lâm sàng chủ yếu là: teo cơ, rung giật các sợi cơ và kèm theo hội chứng bệnh lý bó tháp, do tổn thương các neuron vận động ngoại vi kết hợp với tổn thương hệ tháp, không giảm hoặc mất cảm giác. Có tác giả gọi xơ cột bên teo cơ là bệnh tế bào thần kinh vận động (motor neuron disease) hoặc bệnh Lou Gehrig, các trường hợp có yêu tô gia đình gọi là xơ cột bên teo cơ gia đình (familial amyotrophie latéral sclerosis).

Dịch tễ học

Tỷ lệ người mắc bệnh xơ cột bên teo cơ ở Hoa Kỳ ước khoảng 4 đến 8 người trên 100.000 dân. Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1 – 3 người trên 100.000 dân (khoảng 5000 người mỗi năm). Bệnh gặp ở nam giới nhiều gấp 2 lần nữ giới, tuổi xuất hiện nhiều nhất ở khoảng từ 40 – 59, tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.

Phân loại

+ Dựa vào yếu tố di truyền, tiền sử mắc bệnh, tuổi khởi phát, tiến triển của bệnh mà chia bệnh xơ cột bên teo cơ thành 2 typ:

Xơ cột bên teo cơ typ 1: xuất hiện ở người lớn, tuổi khởi phát từ 40 đến 60, trunG bình khoảng 46 tuổi; ngoài các triệu chứng chung thì typ này hay có suy giảm chức năng hô hẤp. Có 3% số bệnh nhân mắc tản phát và 20% số bệnh nhân có yếu tố gia đình ở typ 1, có đột biến gien SOD1. Tiến triển nặng trong vòng 3 đến 5 năm.

Xơ cột bên teo cơ typ 2: xuất hiện ở tuổi thanh thiếu niên, khởi phát từ tuổi trẻ, tiến triển chậm từ 10 đến 15 năm. Đột biến gien ALS 2 là nguyên nhân chính gây xơ cột bên teo cơ typ 2.

BỆNH CĂN, BỆNH SINH, TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ

Bệnh căn

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ. Khoảng 10% có yếu tố di truyền, 90% các trường hợp còn lại là mắc tản phát (sporadic) và phần lớn trong số này chưa biết rõ nguyên nhân. Một số yếu tố như căng thẳng, chuyển hoá glụtamat, rối loạn chức năng ty lạp thể, nhiễm khuẩn, chấn thương, nhiễm độc môi trường, chết tế bào theo chương trình (apotosis)… đang được quan tâm nghiên cứu. Trong các yếu tố trên, người ta lưu ý nhiều đến viêm não tuỷ do virus (có trường hợp xơ cột bên teo cơ xuất hiện kèm theo hội chứng ngoại tháp sau viêm não); nhiều trường hợp bệnh xuất hiện và tiến triển nặng dần sau chấn thương cột sống, tuỷ sống; cỏ thể gặp xơ cột bên teo cơ ở bệnh nhân mắc các bệnh khác (như: giang mai tuỷ sống, xơ não tuỷ rải rác, v.v…)

Ngày naỵ người ta thấy sự biến đổi một số gien là nguyên nhân gây bệnh ở các trường hợp có yếu tố gia đình, đó là gien superoxid dlsmutase 1 (SOD1), gien ALS2 và gien NEFH. Đột biến gien SOD1 gây biến đổi protein vận chuyển các gốc tự do, vì vậy, làm tăng các gốc tự do ở các tế bào thần kinh vận động gây thoái hoá và chết tế bào. Gien ALS2 mã hoá cho protein alsin, protein này có vai trò trong việc làm bền vững màng tế bào và các thành phần trong tế bào; đột biến gien ALS2 sẽ làm thay đổi alsin, từ đó gây tổn thương tế bào và gây nên bệnh. Đột biẾn gien NEFH được cho là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Còn có giả thuyết cho rằng đây là bệnh tự miễn dịch.

Tổn thương bệnh lý

Khu trú của tổn thương trong bệnh xơ cột bên teo cơ ở 2 hệ tế bào thần kinh vận động là neuron 1 (hay neuron vận động trung tâm – upper motor neuron) và neuron 2 (neuron vận động ngoại biên – lower motor neuron); cụ thể là: thoái hoá các tế bào thần kinh vận động nằm ở sừng trước tuỷ sông (đặc biệt là ở phình tuỷ cổ và thắt lưng), các nhân dây thần kinh sọ não ở thân não (nhân dây XII, IX, X và nhân vận động của dây V), tổn thương các đường dẫn truyền ở cột bên của tuỷ sông (đặc biệt là tổn thương bó tháp) có thể tổn thương ở các tế bào Betz ở vỏ não. Đặc điểm của tổn thương là: phản ứng viêm và thoái hoá, các tế bào thần kinh bị thoái hoá hoặc huỷ hoại được thay bằng tổ chức xơ, các sợi thần kinh bị thoái hoá huỷ hoại bao myelin, các đường dẫn truyền thần kinh bị đứt đoạn; quanh các mạch máu có thâm nhiễm nhẹ các tê bào viêm. Tiến triển của tổn thương có xu hướng lan dần lên cao, bắt đầu thường từ phình tuỷ cổ lan dần lên hành não, cầu não và vỏ não.

LÂM SÀNG

Bảng lâm sàng của bệnh xơ cột bên teo cơ có biểu hiện của tổn thương hai loại tế bào thần kinh vận động đã nêu ở trên, vì vậy, có biểu hiện của tổn thương cả trung ương và ngoại vi với bệnh cảnh lâm sàng khá phong phú.

Đặc điểm khởi phát của bệnh

Bệnh khởi phát từ từ: các dấu hiệu đầu tiên thường kín đáo và dễ bị bỏ qua, sau đó xuất hiện dần các triệu chứng khác với mức độ ngày càng nặng. Dựa vào ví trí khởi phát có thể chia thành các thể khởi phát trên lâm sàng:

Khởi phát bằng yếu và teo cơ ở bàn tay và cẳng tay: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 50% tổng số bệnh nhân xơ cột bên teo cơ. Lúc đầu biểu hiện yếu sức cơ và teo cơ ở một tay, sau đó một vài tuần hoặc có thể một vài tháng chuyển sang tay bên kia, đôi khi bệnh khởi phát cùng một lúc ở cả hai tay nhưng mức độ không đều nhau.

Khởi phát bằng yếu và teo cơ ở vai và thân: ít gặp.

Khởi phát bằng bại và teo cơ ở bàn chân và cẳng chân: đứng sau khởi phát ở chi trên, có thể thấy biểu hiện giống như tổn thương dây thần kinh hông to hoặc dây thần kinh hông khoeo ngoài, nhưng kèm theo tăng phản xạ gân xương và có phản xạ bệnh lý bó tháp.

Khởi phát bằng teo và bại các cơ đùi: nó chỉ thể hiện sau khi bệnh đã tiến triển nặng, thể này hiếm gặp.

Khởi phát bằng triệu chứng tổn thương nhân dây thần kinh IX, X và XII: biểu hiện bằng nói ngọng, nuốt khó, teo cơ lưỡi, gặp khoảng 1/5 số bệnh nhân xơ cột bên teo cơ.

Khởi phát bằng rung giật các sợi cơ, các bó cơ: ít gặp.

Hiếm có trường hợp khởi phát bằng co cứng tăng trương lực cơ và tăng phản xạ gân xương trước khi có giảm sức cơ và teo cơ.

Triệu chứng lâm sàng đầy đủ

Khi bệnh tiến triển nặng, xuất hiện đầy đủ các triệu chứng bệnh lý như bại, teo cơ (nhất là ở ngọn chi), tăng phản xạ gân xương, có phản xạ bệnh lý bó tháp, rung giật các bó sợi cơ; sau đó có triệu chứng tổn thương nhân dây thần kinh XII, IX và X hoặc hội chứng liệt giả hành não; không có rối loạn cảm giác.

• Bại và teo cơ: thể hiện bại và teo cơ rõ ở hai bàn tay (nhất là ô mô cái và ô mô út), teo cơ đi đôi với giảm sức cơ, teo cơ kiểu hội chứng Aran – Duchenne, bàn tay lõm, đôt I các ngón tay thường ở tư thế duỗi; teo cơ ở cẳng tay, cánh tay rõ; ở chi dưới: teo rõ các cơ ở trước căng chân, các cơ ở sau cẳng chân và các cơ đùi thường teo muộn hơn. ở giai đoạn nặng mới thấy teo cơ ở các cơ cổ và mặt, các cơ hô hấp ít ảnh hưởng, những trường hợp nặng, giai đoạn cuối mới có khó thở.
• Rung giật bó sợi cơ (fibrillations and fasciculation): rung các sợi cơ và bó sợi cơ là triệu chứng thường xuyên có trong bệnh xơ cột bên teo cơ. Bệnh nhân tự cảm thấy rung giật tự phát các sợi cơ hoặc rung giật cả những bó cơ rất khó chịu, không thể tự kìm chế được. Khám bệnh nhân ta có thể nhìn thấy được các bó sợi cơ rung giật. Khu vực xuất hiện nhiều nhất là các cơ ở cánh tay, ở bả vai, ở đùi và đặc biệt thấy ở lưỡi, các sợi cơ rung giật như những con giun nhỏ luôn cựa quậy trong lưỡi. Rung giật cơ xuất hiện rõ hơn khi có các kích thích vào cơ như khi gõ nhẹ vào cơ, khi duỗi cơ, khi kích thích lạnh…
• Hội chứng tháp: do tổn thương hệ tháp nên biểu hiện tăng phản xạ gân xương rõ và có phản xạ bệnh lý bó tháp sớm. Đây là đặc điểm đặc trưng của bệnh xơ cột bên teo cơ. Phản xạ gân xương tăng và có phản xạ bệnh lý bó tháp rõ ngay ở khu vực teo cơ, chỉ đến khi liệt nặng và teo cơ quá nặng thì mới giảm dần và mất phản xạ gân xương.

Phản xạ bệnh lý bó tháp biểu hiện rõ các phản xạ như: Babinski ở chi dưới, Hoffmann và Rossolimo ở chi trên.

Có thể thấy các phản xạ tự động ở miệng như phản xạ gan tay – cằm, phản xạ mút, phản xạ vòi; hoặc biểu hiện co thắt cơ vòng miệng khi cười, khi khóc như trong hội chứng liệt giả hành não.

Có thể thấy tăng trương lực cơ hoặc co cứng ở hai chi dưới trong giai đoạn đầu của bệnh; đôi khi có biểu hiện rung giật xương bánh chè, rung giật bàn chân.

• Hội chứng hành não hoặc hội chứng liệt giả hành não:

+ Có thể bệnh khởi phát bằng hội chứng hành não, nhưng đa số trường hợp hội chứng hành não xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh; biểu hiện bằng tổn thương các nhân dây TK (dây IX, X, XII), bệnh nhân nói ngọng, nghẹn đặc, sặc lỏng, màn hầu sa thấp, lưỡi teo nhăn nhúm như chiếc lá héo, vận động lưỡi rất hạn chế, không thè dài lưỡi ra ngoài được, vì vậy, nhai và nuốt vô cùng khó khăn, những âm cần vận động lưỡi bệnh nhân nói rất khó khăn, giọng nói đơn điệu và ở mức độ nặng bệnh nhân không phát âm được, hàm dưới trễ xuống, miệng không ngậm kín được, nước dãi luôn chảy ra và khi nhai rơi cả thức ăn ra ngoài. Khi tổn thương lên nhân vận động dây V ở cầu não thì xuất hiện teo các cơ nhai và giảm sức nhai.

Ở giai đoạn cuối của bệnh có biểu hiện khó thở do yếu các cơ hô hấp (cơ ngực, cơ liên sườn và cơ hoành), nhịp tim chậm; có thể ngất và ngừng thở, ngừng tim do tổn thương nhân thực vật dây X.

+ Nếu tổn thương ở đường dẫn truyền trên nhân cả hai bên (bó gối): xuất hiện hội chứng liệt giả hành não, biểu hiện bệnh lý tương tự hội chứng hành não nhưng nếu chưa tổn thương các nhân dây thần kinh sọ não nặng thì chưa có biểu hiện teo cơ lưỡi và chưa mất phản xạ vén màn hầu.

• Những triệu chứng khác:

+ Có thể thấy biểu hiện rối loạn tâm thần như thay đổi cảm xúc, dễ khóc, dễ cười, giảm trí nhớ.

+ Bệnh không bao giờ mất cảm giác; nhưng có thể có dị cảm như nóng rát, kiến bò, có thể có đau cơ, chuột rút, căng tức các cơ ở vùng có biểu hiện bệnh lý.

CẬN LÂM SÀNG

Dịch não – tuỷ

Trong hầu hết các trường hợp xét nghiệm dịch não – tuỷ thấy bình thường, một số ít trường hợp có biểu hiện tăng nhẹ protein.

Điện cơ

Điện cơ có biểu hiện điển hình của rối loạn dẫn truyền thần kinh – cơ, tuy nhiên, cũng không phải là đặc hiệu củạ bệnh xơ cột bên teo cơ mà nó cũng tương tự biểu hiện cơ của các bệnh lý tổn thựơng tuỷ sống khác. Đo dẫn truyền thần kinh thấy tốc độ dẫn truyền cảm giác bình thường, tốc độ dẫn truyền vận động giảm nhẹ, giảm tần số sóng F, thời gian tiềm sóng F bình thường.

Trên điện cơ kim xuất hiện điện thế rung sợi cơ khi không co cơ; khi co cơ tối đa thấy có biểu hiện giảm số lượng đơn vị vận động, tăng biên độ và kéo dài bước sóng điện thế đơn vị vận động. Trên SEPs thấy bất thường ở 60% số bệnh nhân, tuy nhiên, không rõ nguyên nhân.

Xét nghiệm máu và nước tiểu

Các xét nghiệm máu không thấy thay đổi gì rõ, có tác giả nếu có biểu hiện rối loạn chuyển hoá pyruvat, có thể thấy tăng bài tiết Creatinin máu và giảm Creatinin trong nước tiểu.

Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ có thể thấy tín hiệu không đều trên cả ảnh T1 và T2, tăng tín hiệu ở tuỷ sống và thân não (hình ảnh T2), teo thuỳ trán não.

Sinh thiết cơ

Sinh thiết cơ có hình ảnh teo các sợi cơ giống như teo cơ do các bệnh thần kinh ngoại vi khác, với biểu hiện: teo và thoái hoá các sợi cơ, trong một bó cơ các sợi cơ đều bị thoái hoá, không xen kẽ sợi cơ bình thường, nhưng có bó cơ không bị thoái hoá xen kẽ lẫn bó cơ bị thoái hoá, không có rối loạn đáng kể cấu trúc của sợi cơ, không xen lẫn các tổ chức xơ và mỡ vào các cơ.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh xơ cột bên teo cơ chủ yếu dựa vào bảng lâm sàng: yếu và teo cơ, rung giật các bộ sợi cơ, có hội chứng bó tháp và tiến triển đến có hội chứng) hành não, không giảm hoặc mất cảm giác; kết hợp với điện cơ và nếu cần thì sinh thiết cơ để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác có teo cơ.

Ở giai đoạn đầu của bệnh, nếu bệnh nhân có yếu và teo cơ mà lại tăng phản xạ gân xương, không thấy giảm cảm giác thì phải nghĩ đến xơ cột bên teo cơ.

Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cột bên teo cơ theo El Escorial (Brooks và cộng sự, 2000)

Có các biểu hiện:

Chứng tỏ có sự thoái hoá tế bào thần kinh vận động ngoại biên xác định bằng lâm sàng, điện cơ.

Chứng tỏ có sự thoái hoá tế bào thần kinh vận động trung tâm xác định bằng lâm sàng, điện cơ.

Các triệu chứng tiến triển lan dần từ vùng này tới vùng khác của hệ thống thần kinh trung ương được xác định bằng tiền sử hoặc kiểm tra lâm sàng.

• Cùng với tiêu chuẩn sau:

Không có các biểu hiện:

Điện sinh lý họặc bệnh học chứng minh một bệnh khác có thể giải thích được dấu hiệu tổn thương tế bào thần kinh vận động.

Chẩn đoán hình ảnh chứng minh là một quá trình bệnh lý khác có thể giải thích được các triệu chứng lâm sàng và điện sinh lý.

+ Tổn thương hệ thần kinh trung ương trong xơ cột bên teo cơ gồm cả 4 vùng là não, cột sống cổ, cột sống ngực và thắt lưng.

Các mức độ chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm

Lâm sàng chắc chắn là xơ cột bên teo cợ: có biểu hiện tổn thương tế bào thần kinh vận động trung tâm và ngoại biên ở 3 vùng của hệ thần kinh trở lên.

Chẩn đoán chắc chắn là xơ cột bên teo cơ gia đình: có biểu hiện tổn thương tế bào thần kinh vận động trung tâm và ngoại biên ở ít nhất một vùng của hệ thần kinh trở lên và xác định có đột biến gien SOD1 mà không có nguyên nhân nào khác.

Có thể là xơ cột bên teo cơ: có biểu hiện tổn thương tế bào thần kinh vận động trung tâm và ngoại biên ờ ít nhất 2 vùng của hệ thần kinh và cộ một vài dấu hiệu quan trọng tôn thương tế bào thần kinh vận động trung tâm ờ trên và các dấu hiệu tổn thương tê bào thân kinh vận động ngoại vi.

Chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ, xác định bằng cận lâm sàng là xơ cột bên teo cơ: có biểu hiện tổn thương tế bào thần kinh vận động trung tâm và ngoại biên chỉ ở một vùng của hệ thận kinh hoặc chỉ có biểu hiện tổn thương tế bào thần kinh vận động trung tâm ở một vùng và các dâu hiệu tổn thương tế bào thần kinh vận động ngoại vi xác định bằng điện cơ thấy ở 2 chi thể trở lên.

Nghi ngờ xơ cột bên teo cơ: có biểu hiện tổn thương tế bào thần kinh vận động trung tâm và ngoại biên chỉ ở một vùng của hệ thần kinh hoặc chỉ có biểu hiện tổn thương tế bào thần kinh vận động trung tâm ở một vùng hoặc các dấu hiệu tổn thương tế bào thần kinh vận động ngoại vi được tìm thấy trên dấu hiệu tổn thương tế bào thần kinh vận động trung tâm và như mục (4) nhưng không chứng minh được…

Lâm sàng gợi ý xơ cột bên teo cơ: hội chứng tổn thương tế bào thần kinh vận động ngoại vi đơn thuần.

Chẩn đoán phân biệt

• Trước hết cần phân biệt với teo cơ tiên phát như: loạn dưỡng cơ tiến triển, ở bệnh cơ tiên phật không có hội chứng hành não hoặc liệt giả hành não. Nếu có nghi ngờ thì điện cơ và sinh thiết cơ giúp ta loại trừ hoàn toàn bệnh lý của cơ.
• Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của tuỷ sống và não như: xơ não tuỷ rải rác, hạ liệt cứng gia đình, viêm sừng trước tuỷ sống mạn tính tiến triển, thoái hoá cột sống có chèn ép các rễ thần kinh cổ, hốc tuỷ, thiểu năng tuần hoàn não hệ động mạch sống nền, u tuỷ cổ và giang mai thần kinh.
• Các bệnh nhân trên đều có bảng lâm sàng riêng, có thể nêu những đặc điểm chính của bệnh khác với xơ cột bên teo cơ như sau:

+ Xơ não tuỷ rải rác: do tổn thương nhiều ổ, rải rác ở não và tuỷ nên lâm sàng đa dạng; thường thấy ở các triệu chứng như: giảm thị lực, liệt hai chi dưới, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình, ít có biểu hiện teo cơ và rung giật bó sợi cơ.

+ Hạ liệt cứng gia đình: biểu hiện bằng liệt trung ương chi dưới tiến triển nặng dần, có rối loạn cơ vòng, không tiến triển lên chi trên và hành não.

+ Viêm sừng trước tuỷ sống mạn tính tiến triển: biểu hiện bằng liệt ngoại vi ờ 2 chi trên hoặc tứ chi kèm theo teo cơ, không có rối loạn cảm giác, không có hội chứng tháp.

+ Tổn thương các rễ thần kinh cổ do thoái hoá cột sống cổ: hội chứng Aran – Duchenne thực sự kèm theo rối loạn cảm giác, không bao giờ tăng phản xạ gân xương và có phản xạ bệnh lý bó tháp.

+ Hốc tuỷ: có rối loạn cảm giác điển hình là phân ly cảm giác (mất cảm giác đau, nóng, lạnh; còn xúc giác và cảm giác sâu).

+ U tuỷ cổ: có biểu hiện chèn ép tuỷ nên bao giờ cũng có rối loạn cảm giác như đau rễ, giảm cảm giác theo kiểu khoanh đoạn và theo đường dẫn truyền thần kinh.

ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị còn khó khăn, có thể dùng corticoid từng đợt, điều trị triệu chứng là chính. Có thể dùng imunoglobulin, dùng các chất chống oxy hoá, giảm gốc tự do (như: vitamin c, vitamin E, selegilin, coenzym Q10, ginkgo biloba). Chú ý công tác hộ lý, dự phòng bội nhiễm hô hấp ở giai đoạn nặng, cho tập vận động thường xuyên đề phòng cứng khớp.

Các phương pháp điều trị trong tương lai như gien trị liệu, tế bào gốc đang được nghiên cứu.

Bệnh tiến triển nặng dần, khoảng 50% tử vong sau 3 năm, sau 6 năm tử vong khoảng 90%.