Tắc nghẽn đường tiết niệu, một nguyên nhân có khả năng hồi phục của suy thận, cần được xem xét trong tất cả các trường hợp cấp tính hoặc đột ngột xấu đi của suy thận mạn. Hậu quả phụ thuộc vào thời gian và mức độ nghiêm trọng và liệu tắc là một hay hai bên. Tắc nghẽn đường tiết niệu có thể xảy ra ở bất kỳ đoạn nào từ ống góp cho đến niệu đạo. Bệnh gặp nhiều hơn ở phụ nữ (các khối u vùng chậu), nam giới cao tuổi (bệnh tuyến tiền liệt), bệnh nhân đái tháo đường (hoại tử nhú thận), bệnh nhân với bệnh thần kinh (tổn thương tủy sống hoặc đa xơ cứng, với bàng quang thần kinh), và các cá nhân có hạch sau phúc mạc hoặc xơ hóa, trào ngược bàng quang-niệu đạo, sỏi thận, hoặc những nguyên khác gây bí đái chức năng (các thuốc kháng cholinergic).
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Đau có thể xảy ra ở một số nơi (tắc nghẽn do sỏi) nhưng không phổ biến. Ở nam giới, thường xuyên có bệnh sử bệnh tuyến tiền liệt. Thăm khám có thể phát hiện bàng quang to bằng gõ thành bụng dưới; đánh giá siêu âm tại giường (“quét bàng quang”) có thể hữu ích để đánh giá thể tích bàng quang sau khi tiểu. Các phát hiện khác phụ thuộc vào thực tế lâm sàng. Phì đại tuyến tiền liệt có thể được xác định qua kiểm tra trực tràng bằng tay. Kiểm tra bằng hai tay ở phụ nữ có thể thấy một khối ở vùng chậu hoặc trực tràng. Chẩn đoán xâm lấn ở bệnh nhân suy thận nghi ngờ có tắc nghẽn đường tiết niệu được nêu ở Ảnh 157-1. Các xét nghiệm có thể thấy tăng BUN và creatinin; nếu tắc nghẽn đủ lâu, có thể có bằng chứng của bệnh ống-kẽ (tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa không có khoảng trống anion, tăng nhẹ natri máu).
Phân tích nước tiểu hầu như lành tính hoặc có một ít các tế bào; protein niệu nặng hiếm khi có. Một hòn sỏi gây tắc có thể thấy trên siêu âm bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc với lát cắt 5mm.
Siêu âm có thể được dùng để đánh giá mức độ ứ nước và sự toàn vẹn của nhu mô thận; chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp đường tiết niệu qua đường tĩnh mạch có thể được dùng để xác định vị trí tắc. Giãn đài thận là thường thấy; có thể không thấy khi tắc tối cấp, tắc ở phần phía trên bởi u hoặc xơ hóa sau phúc mạc, hoặc do giữ sỏi san hô. Hình ảnh của xơ hóa sau phúc mạc với viêm quanh động mạch cho thấy vùng quanh động mạch, khối bọc mặt sau và mặt bên của động mạch chủ giao nhau. Kích thước thận có thể chỉ ra thời gian tắc nghẽn. Cần lưu ý rằng tắc một bên có thể kéo dài và nghiêm trọng (cuối cùng dẫn đến mất chức năng thận ở bên thận bị tắc), không có dấu hiệu bất thường khi thăm khám và xét nghiệm.
ĐIỀU TRỊ Tắc nghẽn đường tiết niệu
Điều trị suy thận cấp liên quan đến tắc nghẽn đường tiết niệu được quyết định bởi (1) vị trí tắc (đường tiết niệu trên hay dưới), và (2) tính cấp tính của tắc nghẽn và hậu quả lâm sàng của nó, gồm rối loạn chức năng thận, nhiễm trùng. Các nguyên nhân lành tính của tắc nghẽn đường tiết niệu, gồm tắc nghẽn dòng chảy ra từ bàng quang và sỏi thận, nên được loại bỏ và điều trị bảo tồn, gồm đặt sonde Foley và truyền dịch đường tĩnh mạch, thường sẽ làm giảm sự tắc nghẽn trong phần lớn trường hợp.
Trong số bệnh nhân bệnh nặng hơn, tắc nghẽn niệu quản do u là phổ biến nhất và liên quan đến nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu. Nếu có đủ kĩ thuật, tắc nghẽn niệu quản do u được điều trị tốt nhất bằng đặt stent niệu quản nhờ soi bàng quang. Ngoài ra, đặt ống mở thận qua da với các ống dẫn lưu ở ngoài cơ thể có thể được dùng. Kháng sinh đường tĩnh mạch cũng nên dùng nếu có dấu hiệu của viêm bể thận hoặc nhiềm khuẩn niệu. Ngoài đặt stent niệu quản, bệnh nhân xơ hóa sau phúc mạc tư phát thường được điều trị với thuốc ức chế miễn dịch (Prednison, Mycophenolate mofetil, và/hoặc Tamoxifen).
HÌNH 157-1 Tiếp cận chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu trong suy thận không giải thích được. Hình tròn thể hiện hướng chẩn đoán và hình vuông thể hiện quyết định lâm sàng dựa trên dữ liệu có sẵn.
Tình trạng dịch và điện giải cần được theo dõi cẩn thận sau khi tắc nghẽn được giải quyết. Có thể là một sự thải natri/lợi niệu cơ học liên quan đến quá tải thể tích. Tuy nhiên, có thể là một sự thải natri/lợi niệu “không thích hợp” liên quan đến (1) tăng nitơ của urê, dẫn đến lợi tiểu thẩm thấu; và (2) đái tháo nhạt do bệnh thận mắc phải. Tăng natri máu, đôi khi là mức nặng, có thể tiến triển.
