Hóa trị Ung thư

SỰ PHÁT TRIỂN KHỐI U

Hai đặc điểm chủ yếu của các tế bào ung thư là tăng sinh không kiểm soát và có khả năng di căn. Kiểu hình ác tính của tế bào là hậu quả cuối cùng của một loạt các biến đổi về gen làm mất cơ chế bảo vệ nhằm ngăn chặn tế bào nhân lên và làm xuất hiện đặc điểm mới cho phép tế bào có thể di căn, bao gồm các receptor bề mặt liên kết với nền màng tế bào, các cytokin tạo thuận lợi cho di động và các yếu tố tạo mạch tăng sinh tân mạch cung cấp dinh dưỡng và oxy.

Những thay đổi về gen thường liên quan đến các biểu hiện, hoạt động bất thường hoặc tăng lên của các gen nhất định được gọi là gen tiền ung thư (thường gia tăng các yếu tố, receptor, enzyme cần cho sự phát triển hoặc các yếu tố sao chép), xóa hoặc bất hoạt các gen ức chế ung thư và các khuyết tật trong các enzym sửa chữa DNA. Các biến đổi này có thể do đột biến điểm, khuếch đại gen, tái cấu trúc gen, hoặc các biến đổi ngoại sinh như thay đổi methyl hóa gen.

Khi tế bào ác tính, động lực phát triển của chúng cũng tương tự các tế bào nình thường nhưng thiếu sự điều hòa. Vì các nguyên nhân chưa rõ, khối u phát triển theo đường cong Gompertzian: khi khối lượng khối u tăng, các phần của tế bào đang phân chia giảm. Vì vậy, khi khối u đủ lớn để có biểu hiện lâm sàng thì các phần phát triển thường nhỏ. Không may, sự phát triển khối u không dừng lại hoàn toàn trước khi đạt khả năng gây chết. Tế bào ung thư cũng có các giai đoạn của chu kỳ tế bào giống tế bào bình thường: G₁ (thời kỳ chuẩn bị cho tổng hợp DNA), S (tổng hợp DNA), G₂ (pha tứ bội trước nguyên phân, trong đó có đánh giá sự toàn vẹn của việc sao chép DNA) và M (nguyên phân). Một số tế bào không có chu kỳ sẽ duy trì trạng thái G₀ hoặc nghỉ, pha kéo dài nhiều thời kỳ. Các chất hóa trị nhất định đặc hiệu cho các tế bào trong từng pha nhất định của chu kỳ tế bào.

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA KHÁNG THUỐC

Kháng thuốc được chia thành kháng thuốc ngẫu phát hoặc mắc phải. Kháng thuốc ngẫu phát đề cập đến xu hướng của nhiều khối u rắn không đáp ứng với các tác nhân hóa trị. Trong kháng thuốc mắc phải, các khối u đáp ứng ban đầu với hóa trị  sau đó xuất hiện kháng thuốc trong quá trình điều trị, thường do xuất hiện các dòng kháng thuốc trong quần thể tế bào ung thư. (Bảng 71-1).

BẢNG 71-1 KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BẰNG HÓA TRỊ

A. Ung thư tiến triển có thể điều trị

Bạch cầu cấp thể lympho và thể tủy (trẻ em/người lớn)
Bệnh Hodgkin (trẻ em/người lớn)
U lympho—các thể nhất định (trẻ em/ người lớn)
U tế bào mầm
Ung thư biểu mô bào thai
U quái ác tính
U tinh hoặc u loạn phát tế bào mầm
Ung thư biểu mô màng nuôi
Tăng sản nguyên bào nuôi
U trẻ em
U Wilms
Sarcom cơ bào thai
Sarcoma Ewing
U thần kinh ngoại vi
U nguyên bào thần kinh
Ung thư phổi tế bào nhỏ
Ung thư buồng trứng

B. Ung thư tiến triển có thể điều trị bằng hóa trị và xạ trị

Ung thư biểu mô tế bào vảy (đầu và cổ)
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (hậu môn)
Ung thư vú
Ung thư cổ tử cung
Ung thư phổi không tế bào nhỏ (giai đoạn III)
Ung thư phổi tế bào nhỏ

C. Ung thư có thể điều trị bằng hóa trị bổ trợ cho phẫu thuật

Ung thư vú
Ung thư trực tràng^a
Sarcom xương
Sarcom mô mềm

D. Ung thư có thể điều trị bằng hóa trị “Liều cao” với dùng tế bào gốc hỗ trợ

Bệnh bạch cầu tái phát, thể lympho và thể tủy
U lympho tái phát, Hodgkin và không Hodgkin
Bạch cầu kinh dòng tủy
Đa u tủy

E. Ung thư đáp ứng với hóa trị có giảm nhẹ nhưng không chữa được

Ung thư bàng quang
Bạch cầu kinh dòng tủy
Bệnh bạch cầu tế bào lông
Bạch cầu kinh dòng lympho
U lympho-các thể nhất định
Đa u tủy
Ung thư dạ dày
Ung thư cổ tử cung
Ung thư nội mạc tử cung
Sarcom mô mềm
Ung thư đầu và cổ
Ung thư vỏ thượng thận
Tăng sinh tế bào đảo tụy
Ung thư vú
Ung thư trực tràng
Ung thư thận

F. Khối u ít đáp ứng với hóa trị trong giai đoạn tiến triển

Ung thư tuyến tụy
U đường mật
Ung thư tuyến giáp
Ung thư âm hộ
Ung thư phổi không tế bào nhỏ
Ung thư tuyến tiền liệt
U hắc tố
Ung thư biểu mô tế bào gan
Ung thư tuyến nước bọt

^atrực tràng cũng nhận xạ trị.

Kháng thuốc đặc hiệu với từng loại thuốc riêng lẻ do (1) sai sót trong vận chuyển thuốc, (2) giảm các enzym kích hoạt, (3) tăng sự bất hoạt thuốc, (4) tăng nồng độ enzym đích hoặc (5) biến đổi phân tử đích. Kháng đa thuốc xảy ra ở các tế bào biểu hiện quá mức glycoprotein P, một glycoprotein chịu trách nhiệm tăng cường giải phóng thuốc ra khỏi tế bào, nhưng cũng có nhiều cơ chế khác.

CÁC LOẠI TÁC NHÂN HÓA TRỊ VÀ ĐỘC TÍNH CHỦ YẾU

Một phần danh sách các độc tính được thể hiện trong Bảng 71-2; một số độc tính có thể chỉ áp dụng cho một số thuốc trong nhóm.

Viết tắt: SIADH: hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp.

BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường. mỗi tác dụng phụ của điều trị phải được cân bằng với lợi ích tiềm năng dự kiến và bệnh nhân phải luôn được thông báo đầy đủ về độc tính mà họ gặp phải. Trong khi các tác dụng phụ nhất định thường tồn tại trong thời gian ngắn, một số khác, như vô sinh và nguy cơ ác tính thứ phát, có ảnh hưởng lâu dài; xem xét các ảnh hưởng này rất quan trọng trong việc dùng các phác đồ như liệu pháp bổ trợ. Độc tính kết hợp trong các phác đồ gồm cả xạ trị và hóa trị lớn hơn so với từng phương pháp riêng lẻ. Sự sinh quái thai là mối quan tâm đặc biệt trong điều trị phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ bằng xạ trị hoặc hóa trị. Độc tính muộn nghiêm trọng nhất là vô sinh (hay gặp; từ tác nhân alkyl hóa), bạch cầu cấp thứ phát (hiếm; từ tác nhân alkyl hóa và chất ức chế topoisomerase), các khối u đặc thứ phát (0.5–1%/năm nguy cơ trong ít nhất 25 năm sau điều trị; từ xạ trị), xơ vữa động mạch sớm (tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim gây chết lên 3 lần; từ xạ trị bao gồm vùng tim), suy tim (hiếm; từ các thuốc anthracyclin, trastuzumab) và xơ phổi (hiếm; từ bleomycin).

KIỂM SOÁT ĐỘC TÍNH CẤP

Buồn Nôn Và Nôn

Các tác nhân emetogenic nhẹ đến trung bình—prochlorperazine, 5–10 mg uống hoặc 25 mg đặt trực tràng trước đợt hóa trị; tăng hiệu quả khi tiêm tĩnh mạch dexamethasone, 10–20 mg. Tác nhân emetogenic mạnh (như cisplatin, mechlorethamine, dacarbazine, streptozocin)—ondansetron, 8 mg PO cách mỗi 6h vào ngày hôm trước và tiêm TM vào lúc hóa trị, thêm dexamethasone, 20 mg tiêm TM vào lúc dùng hóa chất. Aprepitant (125 mg uống ngày 1, 80 mg uống ngày 2, 3 kèm theo có hoặc không dexamethasone 8 mg), chẹn receptor chất P/ neurokinin 1, làm giảm nguy cơ cấp tính và làm chậm nôn do cisplatin.

Giảm Bạch Cầu Trung Tính

Các yếu tố kích thích tạo dòng thường được dùng nơi mà chúng được chỉ ra có ít hoặc không có lợi ích. Các chỉ định cụ thể của dùng yếu tố kích thích tạo dòng bạch cầu hạt hoặc yếu tố kích thích tạo dòng bạch cầu hạtđại thực bào được cung cấp trong Bảng 71-3.

Anemia

Chất lượng cuộc sống được cải thiện khi duy trì nồng độ Hb >90 g/L (9 g/ dL). Điều này được thực hiện thường xuyên thông qua truyền khối hồng cầu. Erythropoietin có khả năng bảo vệ tế bào thiếu oxy khỏi chết; sử dụng nó khiến việc kiểm soát khối u kém đi và thường không được khuyến khích.

Giảm Tiểu Cầu

Hiếm gặp, việc điều trị có thể làm giảm số lượng tiểu cầu. Truyền tiểu cầu thường được bắt đầu khi số lượng tiểu cầu là 10,000/μL ở các bệnh nhân có khối u rắn và là 20,000/μL ở bệnh nhân bạch cầu cấp. Các mimetic thrombopoietin uống mới (VD eltrombopag) đầy hứa hẹn nhưng chưa được thử nghiệm lâm sàng rộng rãi trong phác đồ điều trị ung thư.

BẢNG 71-3 CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CỦA G-CSF HOẶC GM-CSF

Dự phòng

Trong đợt hóa trị đầu tiên (kiểm soát CSF sơ cấp)

Không cần trên nền thông thường
Dùng nếu khả năng giảm BCTT có sốt ≥20%
Dùng nếu BN có giảm BCTT trước đó hoặc nhiễm trùng hoạt động
Tuổi >65 điều trị u lympho với mục đích chữa khỏi hoặc điều trị
các khối u khác với phác đồ tương tự
Tình trạng hoạt động kém hiệu quả
Hóa trị ưu tiên mở rộng
Phác đồ liều dày trong thử nghiệm LS hoặc có bằng chứng có lợi mạnh mẽ

Trong đợt hóa trị sau nếu đợt điều trị trước có giảm BCTT có sốt (kiểm soát CSF thứ cấp)

Không cần thiết sau đợt giảm BCTT ngắn không có sốt
Dùng nếu bệnh nhân có giảm BCTT có sốt trong đợt điều trị trước
Dùng nếu giảm BCTT kéo dài (thậm chí không sốt) làm trì hoãn điều trị

Điều trị

Bệnh nhân giảm BCTT không sốt

Không có bằng chứng lợi ích

Bệnh nhân giảm BCTT có sốt

Không có bằng chứng lợi ích
Có thể thấy buộc phải dùng khi diễn biến lâm sàng xấu đi do nhiễm
khuẩn huyết, viêm phổi hoặc nhiễm nấm, nhưng lợi ích không rõ ràng

Trong cấy ghép tế bào gốc máu ngoại vi hoặc tủy xương

Dùng để huy động tế bào gốc từ tủy xương
Dùng để thúc đẩy tủy hồi phục

Trong bạch cầu cấp dòng tủy

G-CSF Có lợi nhỏ hoặc không
GM-CSF không có lợi hoặc có thể có hại

Trong hội chứng rối loạn sinh tủy

Không thường xuyên có lợi
Dùng cách quãng trong nhóm có giảm BCTT và nhiễm trùng tái phát

Liều dùng và cách dùng

G-CSF: 5 mg/kg/ngày tiêm dưới da
GM-CSF: 250 mg/m2/ngày tiêm dưới da
Peg-filgrastim: một liều 6 mg 24 h sau hóa trị

Thời gian bắt đầu và kết thúc

Khi có chỉ định, bắt đầu 24–72 h sau hóa trị

Tiếp tục dùng đến khi số lượng BCTT tuyệt đối là 10,000/μL
Không điều trị đồng thời với hóa trị và xạ trị

Viết tắt: G-CSF: yếu tố kích thích tạo dòng bạch cầu hạt; GM-CSF: yếu tố kích thích tạo dòng bạch cầu hạt-đại thực bào.
Nguồn: Từ Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ.