Chỉ định điều trị suy thở bằng máy thở ở trẻ em

Điều trị suy thở bằng máy thở hiện đang được áp dụng rộng rãi trong các trung tâm hồi sức cấp cứu (ICU).

Mục lục

CHỈ ĐỊNH CHUNG

Có 4 loại chỉ định chính:

Cơn ngừng thở kéo dài (>15 giây) và liên tiếp.
Ngừng thở hoàn toàn với những nguyên nhân khác nhau.
Trạng thái suy thở nặng được đánh giá trên lâm sàng mà các biện pháp trước thở máy đều tỏ ra vô hiệu (liệu pháp oxy đơn giản, nội khí quản, Ambu, CPAP) mà PaC0₂ > 50mmHg, Pa0₂ < 50mmHg, SAT < 70%.
Thở máy còn được chỉ định trong phẫu thuật gây mê hồi sức, dùng thuốc chống co giật, an thần liều cao, thuốc giãn cơ…

PHÂN LOẠI SUY THỞ

Trong hồi sức cấp cứu chỉ cần phân ra làm hai loại chính:

Suy thở do giảm thông khí phế nang

Gồm các tình trạng bệnh lý mà phổi vẫn hoàn toàn bình thường, song khả năng thông khí rất kém (chẳng hạn: trung tâm hô hấp bị ức chế, tắc nghẽn đường thở, dị vật đường hô hấp, tổn thương dị dạng bẩm sinh đường hô hấp trên…).

Oxy máu giảm.
C0₂ máu tăng.
Hai thông số này luôn có tương quan nghịch.
Hiện tượng giảm oxy máu trơ (suy thở do giảm khuếch tán oxy vào máu)
Tổn thương phổi nặng, chủ yếu tổn thương màng mao quản phế nang. Vì vậy khả năng khuếch tán oxy vào máu giảm nặng mặc dù thông khí vẫn bình thường.
Pa0₂ giảm rất nặng nhưng PaC0₂ có thể bình thường hoặc đôi khi giảm. Điều đáng quan tâm là tình trạng giảm Pa0₂ máu trơ bởi vì dù có thông khí tốt oxy 100% song Pa0₂ máu vẫn không có khả năng cải thiện.

PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ NHÂN TẠO BẰNG MÁY THỞ:

Có hai phương pháp:

Thở máy kiểm soát

(Control Respiration), phương pháp này áp dụng cho những bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn hoặc các cơn ngừng thở dài liên tiếp.

Thở máy hỗ trợ

Thường được áp dụng cho các loại suy thở mà bệnh nhân vẫn còn những nhịp tự thở. Hiện nay hầu hết các loại máy thở đều được cấu tạo thích hợp với cả hai phương pháp nói trên.
Việc chuyển đổi từ phương pháp thở kiểm soát sang phương pháp thở hỗ trợ nhờ một bộ phận tự động (gọi là Triger)…

CÁC KIỂU THỞ

Trong hai phương pháp thở máy nói trên đều có thể áp dụng các kiểu thở khác nhau. Dưới đây là 3 kiểu thở hay gặp.

Thở máy với áp lực dương tính ngắt quãng (IPPV)

Phương pháp này hiệu quả đối với tất cả các trường hợp suy thở do giảm thông khí phế nang (áp lực thở vào P1 dương, áp lực thở ra Pj = 0).

Thở máy áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)

Phương pháp này áp dụng cho tất cả các trường hợp suy thở nặng mà Pa0₂ giảm nghiêm trọng do oxy không khuếch tán được qua màng mao quản phế nang mặc dù thông khí qua phổi tốt (hiện tượng giảm oxy máu trơ).
Phương pháp PEEP có nghĩa là Pj dương và P_E cũng dương (đơn vị bằng cm H₂0).
Trị số P_E bằng bao nhiều thì đó là trị số của PEEP (xem bài thở máy với phương pháp PEEP và PEEP với tần số cao).

Thở máy áp lực dương tính liên tục với tần số cao HF/PEEP

Được áp dụng ở những trường hợp thở PEEP mà hiệu quả vẫn kém.

Thở máy cưỡng chế

NHỮNG THÔNG SỐ TRONG THỞ MÁY

Cần phải hiểu thông thạo.

Thể tích khí lưu thông V_tol = lít/phút (theo tuổi, cân nặng hoặc diện tích da).
Tần số thở/phút F = lần/phút (theo tuổi).
Áp lực thở vào Pj = cm H₂0 (theo tuổi và tình trạng bệnh lý).
Thời gian thở vào Ti % (của chu chuyển thỏ, bình thường = 25%).
Thời gian thở ra T_E % (của chu chuyển thở, bình thường 65%).
Thời gian nghỉ T_pause% (của chu chuyển thở, bình thường = 10%).
Tỷ số T/T_e là: hư số thay đổi theo chỉ định của bác sĩ bình thường = 1/4.
Nồng độ oxy khí thở F!0₂%.

+ Theo chỉ định của bác sĩ.

+ Thở máy kéo dài » 45%

Áp lực làm việc của máy Pempty cm H₂0 thường được cố định vào khoảng gấp 2 lần Pị.

+ Đối với người lớn đặt 70-80cm H₂0.

+ Trẻ lớn – trẻ nhỏ đặt 60cm H₂0.

+ Sơ sinh đặt 50cm H_aO.

10 thông số nêu trên luôn được điều chỉnh trong quá trình thở máy. Nếu điều chỉnh không tốt dễ có tai biến.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỞ MÁY

Lâm sàng

Tình trạng suy thở cải thiện rõ rệt (không tím, môi, đầu chi hồng, lồng ngực di động lên xuống đều đặn, thông khí hai phổi tốt, chỉ số huyết động bình thường, bệnh nhân nằm yên phối hợp tốt với máy).

Các chỉ số sinh học bình thường

Pa0₂ > 95mmHg, PaC0₂ < 40mmHg, SAT > 95%, BE = 0 ± 3 pH » 7.40 ± 0.05.

NHỮNG BIẾN CỐ HAY GẶP

Tắc nghẽn đường thở do đờm dãi, dễ gây xẹp phổi cần hút đờm dãi.
Tuột NKQ (đặt lại) cần phải phát hiện kịp thời.
Vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
Thông khí quá mức và thông khí không đủ (điều chỉnh lại các thông SỐ V_Tũl, _F Fi0₂, Tị, T_E…).
Các rối loạn về nước, điện giải (điều chỉnh bằng liệu pháp truyền dịch).
Hiện tượng chống máy (cho an thần).
Biến động về tim mạch (do tăng áp lực tiểu tuần hoàn trong thở PEEP, cho trợ tim digitoxin).

CÁC XÉT NGHIỆM CẦN ĐÁNH GIÁ

Đo khí máu 1 lần/ngày và có thể hơn khi cần.
Điện giải 1 lần/ngày.
Đường máu 1-3 ngày/lần.
Cấy máu, cấy dịch NKQ khi cần.
Chụp Xquang phổi khi cần và nghi có biến cố.