Chấn thương hàm mặt ở trẻ em

A.  ĐẠI CƯƠNG

• Chấn thương nói chung hiện nay là một tai nạn phổ biến nhất trong nhân loạ Xảy tra trong một hoàn cảnh nhất định do vô tình hay có ý thức với mọi lý do không phân biệt không gian thời gian, tuổi tác, địa lý, dân tộc…
• Vùng đầu mặt cổ chỉ chiếm 10% so với cơ thể, nhưng trong chấn thương thì đây là vùng dễ bị ảnh hưởng nhiều hơn

B.  NGUYÊN NHÂN

Có rất nhiều nguyên nhân:

• Tại nạn trong sinh hoạt thường ngày: đi, đứng té ngã, tai nạn giao thông…
• Thiên tai
• Chiến tranh
• Bạo lực
• Tai nạn lao động, thể thao
• Thú vật cắn…

C. CHẨN  ĐOÁN  –  PHÂN  LOẠI  CHẤN  THƯƠNG  HÀM MẶT VÀ ĐIỀU TRỊ

I. VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM HÀM MẶT

1. Gồm những thể chính thức như sau

• Vết thương đụng đập, có hoặc không có máu tụ: do va chạm gây nên, không rách
• Vết thương xây xát: do sự ma sát của một vật cứng ráp trên mặt da => trợt lớp da.
• Vết thương xuyên thủng: do một vật sắc nhỏ, nhọn như: kim, dao, mũi dùi, viên đạn…
• Vết thương rách: do các vật bén nhọn như kim khí, thủy tinh…
• Vết thương lóc da: là vết thương ảnh hưởng đến tổ chức dưới da hoặc trên màng xương nhưng không mất tổ chức
• Vết thương thiếu hỏng: là vết thương gây mất một phần hoặc phá nát rộng tổ chức phần mềm

2.  Điều trị

• Tẩy rửa sát trùng, làm sạch vết thương với Betadine 10%, lấy tất những dị vật găm vào mặ Cắt lọc tối thiểu nếu là vết thương xuyên thủng, rách và khâu phục hồi với chỉ vicryl 5.0, 6.0. Nếu vết thương sâu và rộng nên khâu phục hồi 2 lớp: lớp trong với vicryl 5.0, 6.0; bên ngoài khâu chỉ Nylon 5.0, 6.0 và dẫn lưu nếu cần.

• Chích A.T.
• Kháng sinh:

+ Các vết thương hở lớn ở vùng hàm mặt: chủ yếu là tạp khuẩn hoặc loại cầu khuẩn gram (+). Vì vậy nên dùng kháng sinh phổ rộng chủ yếu đánh mạnh trên vi khuẩn gram (+).

• Cefotaxim 1gr: tiêm bắp sâu hoặc tiêm M chậm.
• Liều dùng: trẻ em 50mg – 100mg/kg/ngày chia 3 hoặc 4 lầ (có thể dùng đến 200 mg/Kg/ngày).

+ Nếu vết thưong nhẹ và không quá lớn: bệnh nhân có thể uống:

• Cefalexim 500mg Trẻ em >12tuổi: 500mg x 3 lần/ngày.

Trẻ em<12 tuổi: 25mg – 50mg/Kg/24g chia 3 – 4 lần.

• Amoxicilin 500mg Trẻ em >12tuổi: 500mg x 3 lần/ngày.

Trẻ em<12 tuổi: 50mg/Kg/24h.

• Giảm đau: Paracetamol Trẻ em: 60mg/Kg/24g chia 3 – 4 lầ Người lớn: Paracetamol  500mg uống 1 – 2   viên/lần, 2 – 3 lần/ngày.

II. GÃY XƯƠNG HÀM

1. Gãy khối xương mặt (Massif Facial)

Khối xương mặt gồm 13 xương, trong đó xương hàm trên là lớn nhất và dễ bị chấn thương. Theo SCHWENZER 1967 phân loại các kiểu gãy như sau:

• Gãy giữa tầng giữa mặt:

+ Gãy ngang xương hàm trên (Le Fort I, Gue6rin): xương hàm trên bị tách rời ở mức trên sàn hốc mũi và xoang hàm trên.

+ Gãy dọc xương hàm trên: kiểu gãy này còn có tên “Tách rời theo đường giữa của xương hàm trên”

+ Gãy hình tháp (Le Fort II): đường gãy bắt đầu ở chân mũi, xương lệ, thành trong ổ mắt. Đường gãy đi tiếp qua khe dưới ổ mắt và trên khe hàm – gò má hướng dưới và phía sau đối với hố thái dương của xương hàm trên.

• Gãy giữa – bên tầng giữa mặt: (Le Fort III)

Đặc điểm của đường gãy này là tách rời toàn bộ khớp xương mặt với nền sọ.

• Gãy bên tầng giữa mặt: có thể kể :

+ Gãy xương gò má.

+ Gãy cung tiếp.

+ Gãy gò má – hàm trên.

+ Gãy gò má – hàm dưới.

+ Gãy sàn ổ mắt.

2. Chẩn đoán: Dựa trên:
   • Khám lâm sàng: mặt biến dạng, khớp cắm sai, di động xương bất thường, sờ kêu lạo xạo, sưng nề, thông thường có chảy máu từ mũi – miệng…
   • Chẩn đoán hình ảnh

3.   Điều trị:

Nguyên tắc điều trị gãy xương tầng giữa mặt gồm việc nắn chỉnh và cố định các xương gãy vào nhau và vào hộp sọ. Có thể nắn chỉnh và cố định bằng 2 phương pháp:

• Phương pháp bảo tồn: nắn chỉnh bằng tay trong tất cả các loại vừa mới gãy, và trong các loại mà mảnh gãy không bị gãy. Sau khi nắn chỉnh, hai hàm sẽ được cố định bằng cung thép
• Phương pháp phẫu thuật:
• Các phương pháp nắn chỉnh: phải chuẩn bị chu đáo với thuốc vô cảm (Dafargan, Seduxen,…) phối hợp với gây tê hoặc gây mê

Nắn chỉnh xương tầng giữa mặt bị gãy có thể:

+ Bằng tay hoặc

+ Bằng khí cụ nắn chỉnh (chỉnh trực).

+ Nắn chỉnh bằng tay thường đạt kết quả tức thì ngay tức thời trong khi nắn chỉnh bằng khí cụ diễn ra từ từ.

Các phương pháp nắn chỉnh:

+ Nắn chỉnh tức thời: có thể tiến hành nắn chỉnh bằng tay.

+ Nắn chỉnh từ từ: dùng khí cụ để nắn chỉnh.

+ Nắn hở: hiện nay, việc điều trị bằng phẫu thuật đối với các loại gãy tầng giữa mặt trở nên thông dụng nhất.

• Các phương pháp cố định: có thể dùng:

+ Cung thép trong miệng: mục đích là đảm bảo sự cần thiết của 2 hàm sau khi cố định chặt với nhau theo khớp cắn trung tâm.

+ Cố định ngoài sọ.

+ Cột treo.

+ Khâu xương.

+ Kết hợp xương bằng nẹp bắt ốc.

• Thuốc dùng trong điều trị: sau khi nắn chỉnh và cố định, bệnh nhân phải được sử dụng thuốc:

+ Cefotaxim 1gr: tiêm bắp sau hoặc tiêm T.M chậm 2gr – 4gr/ngày chia 4 lần

Trẻ em < 2 tuổi: 50mg – 100mg/Kg/24g chia 4 lần

Trẻ em từ 2 – 12 tuổi: 100mg – 200mg/Kg/24g chia 4 lần

+ Kháng viêm:  Hydrocortison 125mg Trẻ    7   –   14   tuổi 50 – 75mg/ ngày: tiêm bắp.

Hoặc Depersolon 30mg trẻ em 1 – 14 tuổi 1 – 2 mg/Kg/24g tiêm I.V chậm hoặc tiêm bắp sâu.

+ Giảm đau: có thể dùng:

Diclofenac 75mg trẻ em 3mg/Kg/ngày tiêm bắp sâu. Perfalgan  500mg  trẻ  em  <  33Kg:  15mg/Kg/24g  2  –  4 lần/ngày.

+ An thần: nếu cần

III. GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

1. Đặc điểm xương hàm dưới

Là một xương di động có nhiều đường cong theo các hướng khác nhau.

• Là một xương dẹt, ngoài đặc, trong xốp, ở giữa có một ống răng dưới giống cái máng.
• Xương hàm dưới có một số điểm yếu: vùng răng cửa, lỗ cằm, góc hàm, cổ lồi cầu

2.  Phân loại gãy xương hàm dưới

• Gãy phần:

+ Gãy xương ổ răng.

+ Gãy một phần lồi cầu hoặc mẻ bờ dưới xương hàm.

+ Thủng qua xương.

• Gãy toàn bộ: là đường gãy làm mất sự liên tục của xương

Đường gãy có thể là 1 hoặc nhiều đường hoặc gãy vụn.

3. Chẩn đoán: dựa vào:

• Khám lâm sàng:

+ Chức năng: đau, không nhai được, khó nuốt, khó phát âm.

+ Ngoài miệng: mặt biến dạng, cằm hơi lệch, sờ thấy khuyết bậc thang ở bờ dưới xương hàm dưới. Ấn đau nhói.

+ Trong miệng: há miệng: biến dạng cung răng, động 2 đầu đoạn xương gãy dễ dàng.

+ Ngậm miệng: hở khớp cắn.

• X-quang:

+ Film mặt thẳng.

+ Film hàm chếch nghiêng.

+ Film toàn cảnh (Panorex).

4. Điều trị: nguyên tắc cũng là nắn chỉnh và cố định

• Nắn chỉnh gãy xương: có 2 phương pháp điều trị:

+ Chỉnh hình: đứng trước 1 trường hợp gãy xương hàm dưới, việc đầu tiên nên nghĩ đến và tìm cách điều trị bằng phương pháp chỉnh hình, người ta có thể giải quyết được phần lớn các trường hợp.

• Nắn chỉnh bằng tay: trường hợp gãy ít di lệch và mới xảy
• Nắn chỉnh bằng lực kéo: khi chấn thương đã hơi lâu và nắn chỉnh bằng tay không đạt kết quả. Lực kéo có thể dùng cao su, lò xo hoặc ốc nắn hàm.

+ Phẫu thuật: khi nắn chỉnh bằng tay hoặc lực kéo không kết quả hoặc xương liền xấu, thì phải dùng phương pháp phẫu thuật đục cho gãy hàm trở lại để nắn chỉnh cho đúng và sau đó cố định lại.

• Cố định xương gãy: cũng có 2 phương pháp:

+ Cố định bằng chỉnh hình:

Các phương pháp trong miệng: dùng chỉ thép không rỉ:

• Buộc số
• Buộc dây theo
• Buộc dây hình
• Buộc dây theo IVY, STOUT (IVY liên tục).

Các phương pháp ngoài miệng:

Làm mũi thạch cao làm chỗ dựa để cố định hàm dưới.

+ Cố định bằng phẫu thuật:

Buộc vòng quanh hàm bằng phương pháp Black IVY

Khâu kết hợp xương (bằng chỉ thép không rỉ)

Kết hợp xương bằng đóng đinh (đinh KIRSCHNE Kết hợp bằng nẹp bắt ốc (PLAQUE VISSEE)  Thuốc điều trị: tương tự như sử dụng trong gãy khối xương mặt.