CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU – DIỆN TÍCH TỔN THƯƠNG BỎNG

1. Đại cương

1.1. Tổn thương bỏng là nguyên nhân chính của bệnh bỏng. Việc chẩn đoán diện tích và độ sâu tổn thương bỏng là cơ sở hàng đầu để tiên lượng, điều trị bệnh nhân. Trong phạm vi bài viết, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trên thực tế để chẩn đoán diện tích và độ sâu tổn thương bỏng.

1.2. Nhắc lại mô học

Da là một cơ quan che phủ lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng, thay đổi theo từng vùng. Da gồm 3 lớp: Biểu bì (epidermis), trung bì (chân bì, dermis), hạ bì (hypodermis). Biểu bì và trung bì ngăn cách nhau bởi màng đáy.

• Biểu bì là biểu mô lát tầng, gồm 4 – 5 lớp, từ dưới lên trên có:
  • Lớp mầm: bao gồm một hàng tế bào mầm, hình trụ, có khả năng sinh sản cao.
  • Lớp gai: bao gồm 3 – 5 hàng tế bào hình đa diện.
  • Lớp hạt: gồm 5-7 hàng tế bào dẹt, hình thoi, bao chứa nhiều hạt sừng.
  • Lớp sừng: gồm tế bào sừng thành dải sừng.
• Trung bì gồm tế bào của mô liên kết (nguyên bào sợi, tế bào sợi), mạch máu, thần kinh, tuyến bã, nang lông và tuyến mồ hôi, các chất nền tảng: fibronectin, proteoglycan, sợi collagen, sợi lưới, sợi chun…

Trung bì còn được chia thành 2 lớp nhỏ:

• Lớp nhú: Ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh.
• Lớp lưới: Gồm nhiều tế bào xơ sợi, thành phần phụ của da và hệ thần kinh, mạch máu.
• Hạ bì gồm mô liên kết mỡ, mạng lưới mạch máu thần kinh da. Hạ bì có ổ mỡ chứa tế bào mỡ, lớp cân nông và mô liên kết lỏng lẻo.

2. Chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng

2.1. Phân loại độ sâu tổn thương bỏng

Có nhiều cách phân loại độ sâu bỏng dựa vào triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học, diễn biến tại chỗ. Trên thực tế lâm sàng, tổn thương bỏng xếp thành 2 nhóm:

• Bỏng nông: Tổn thương một phần da (partial thickness burn). Vết thương tự liền nhờ quá trình biểu mô hóa từ tế bào mầm, tế bào biểu mô của ống lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi.
• Bỏng sâu: Tổn thương toàn bộ da, dưới da, khi hoại tử rụng hình thành mô hạt. Tổn thương nếu diện tích nhỏ dưới 5 cm²: tự liền sẹo theo kiểu vết thương phần mềm. Nếu tổn thương rộng hơn, vết thương đòi hỏi phải ghép da mới che phủ được.

Cách chia độ sâu tổn thương bỏng của Viện Bỏng Quốc gia:

Hiện nay, Viện Bỏng Quốc gia áp dụng cách chia độ sâu tổn thương bỏng làm 5 độ của Lê Thế Trung, trong đó bỏng nông: bỏng một phần da, bao gồm bỏng độ I, độ II, độ III và bỏng sâu: độ IV, độ V.

• Bỏng độ I: Viêm da cấp sau bỏng.
  • Mô bệnh học: Tổn thương ở lớp nông của thượng bì (lớp sừng). Tổn thương vi thể: sung huyết, phù nề, xuất tiết vùng tổn thương.
  • Lâm sàng: Biểu hiện ban đỏ, nề, đau rát. Sau 2-3 ngày, tổn thương khỏi có thể thấy lớp nông của thượng bì bong ra, không để lại rối loạn về màu sắc.
• Bỏng độ II: bỏng biểu bì (superficial partial thickness burns).
  • Mô bệnh học: Tổn thương các lớp thượng bì, nhưng lớp tế bào mầm và màng đáy hầu như còn nguyên vẹn. Vi thể thấy mạch máu ở hạ bì, trung bì giãn rộng, sung huyết. Dịch huyết tương thoát qua thành mạch thấm vào lớp biểu bì đã bị tổn thương ở phía trên tạo nốt phỏng.
  • Lâm sàng: Đặc trưng là nốt phỏng vòm mỏng, chứa dịch trong hoặc vàng nhạt. Đáy nốt phỏng màu hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết. Nốt phỏng có thể hình thành muộn sau 12-24-48 giờ. Sau 3-4 ngày, dịch nốt phỏng một phần hấp thu, phần bay hơi tạo albumin đông đặc trong nốt phỏng. Đau tăng mạnh. Sau 8-13 ngày, tổn thương tự khỏi, không để lại sẹo.
• Bỏng độ III (trung bì):
  • Mô bệnh học: Tổn thương toàn bộ lớp biểu bì, tới một phần trung bì, các phần phụ của da nằm sâu ở trung bì phần lớn còn nguyên vẹn. Bỏng độ III còn chia làm 2 nhóm nhỏ:

Bỏng trung bì nông (superficial dermal burns): Hoại tử toàn bộ lớp biểu bì, tổn thương tới lớp nhú trung bì, nhưng các phần phụ của da (các gốc lông, các tuyến mồ hôi…) còn nguyên vẹn.

Bỏng trung bì sâu (deep dermal burns): Tổn thương tới lớp sâu của trung bì, chỉ còn một phần sâu của tuyến mồ hôi.

• • Lâm sàng: Bỏng độ III biểu hiện chủ yếu là nốt phỏng hoặc đám da hoại tử. Nốt phỏng bỏng trung bì có tính chất vòm dày, dịch nốt phỏng đục, màu đỏ, hồng máu. Đáy nốt phỏng màu đỏ, xuất huyết, tím sẫm (dịch nốt phỏng ở giữa hai lớp biểu bì và trung bì). Cảm giác đau còn nhưng giảm.

Hoại tử độ III sâu phân biệt với độ IV căn bản là còn cảm giác đau, da không bị nhăn nhúm, không có hình lưới mao mạch bị huyết tắc.

Quá trình biểu mô hóa của bỏng độ III: các tế bào biểu mô còn sót lại từ các phần phụ của da phát triển tạo đảo biểu mô tỏa ra như chiếc ô, kết hợp với tế bào biểu mô bờ mép vết thương. Vào ngày thứ 12-14 sau bỏng, hoại tử rụng, hình thành mô hạt, tạo đảo biểu mô rải rác, lâm tấm, trắng hồng, óng ánh.

Bỏng trung bì có thể khỏi sau 15 – 30 – 45 ngày, để lại sẹo mềm, nhạt màu so với da lành lân cận, nhìn kỹ thấy có điểm lỗ trổ nhỏ. Diễn biến bỏng trung bì thường phức tạp. Khả năng tự liền vết bỏng sẽ mất nếu các đảo biểu mô của các phần phụ của da còn sót lại bị hoại tử thứ phát do viêm mủ, do rối loạn tuần hoàn (tỳ đè). Người già do trung bì teo mỏng nên khả năng tự liền của bỏng trung bì cũng khó khăn.

• Bỏng sâu độ IV (bỏng toàn bộ lớp da: full thickness burns) hoặc bỏng sâu tới các tổ chức dưới da (bỏng độ V). Bỏng sâu nếu diện tích nhỏ dưới 5 cm² sẽ tự khỏi bằng quá trình rụng hoại tử, tái tạo mô hạt và nhờ quá trình biểu mô hóa từ bờ mép vết thương vào. Nếu diện tích bỏng sâu trên 5 cm² đòi hỏi phải ghép da.

Lâm sàng: Bỏng sâu thể hiện hoại tử ướt hoặc hoại tử khô.

• Lâm sàng: Đám da hoại tử màu trắng bệch, đỏ xám hoặc đá hoa vân. Da hoại tử gồ cao hoặc bằng phẳng, không có nốt phỏng, không còn cảm giác, vùng tổn thương không đau. Mạch máu bị tắc do phù nề, đám hoại tử dễ nhiễm khuẩn. Vùng hoại tử tiến triển theo chiều sâu.
• Mô bệnh học: Thấy sợi collagen tách rời, dịch nề xám, có hiện tượng lấp quản lòng mạch. Nguyên sinh chất tế bào biểu mô đục, vón hạt. Giới hạn dưới của hoại tử không đều, không rõ.

Hoại tử ướt:

• Mô bệnh học: Hầu hết chỉ có hoại tử lớp biểu bì, màng đáy. Các mạch máu ở phần hạ bì cũng bị tắc nghẽn, nhu mô tắc lại.Hoại tử khô (coagulation necrosis):
• Diễn biến: Quá trình diễn biến của bỏng độ IV tương tự như bỏng độ III, chậm hơn và thường có tình trạng nhiễm khuẩn. Tổn thương hoại tử sâu hơn, gây hỏng tổ chức dưới da, cần phải phẫu thuật cắt bỏ vùng hoại tử, ghép da để tái tạo.

3. Chẩn đoán diện tích tổn thương bỏng

3.1. Nguyên tắc chẩn đoán

Chẩn đoán diện tích tổn thương bỏng là việc xác định tỷ lệ phần trăm diện tích cơ thể (TBSA) bị tổn thương so với diện tích toàn thân. Việc này là cần thiết để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bỏng, tiên lượng, quyết định phương pháp điều trị và theo dõi tiến triển của bệnh.

3.2. Phương pháp ước tính diện tích tổn thương

Có nhiều phương pháp ước tính diện tích tổn thương bỏng, phổ biến nhất là phương pháp “quy tắc 9” và “quy tắc bàn tay”.

• Quy tắc 9:
  • Dựa vào diện tích từng phần cơ thể, mỗi phần được coi là 9% hoặc bội số của 9%.
    • Đầu và cổ: 9%
    • Mỗi cánh tay: 9%
    • Mỗi chân: 18%
    • Thân trước: 18%
    • Thân sau: 18%
    • Khu vực sinh dục: 1%

Ví dụ: Nếu bệnh nhân bị bỏng ở cả hai cánh tay và một bên chân, diện tích bỏng ước tính là:

• 9% (cánh tay 1) + 9% (cánh tay 2) + 18% (chân) = 36% TBSA.
• Quy tắc bàn tay:
  • Dựa vào kích thước bàn tay của bệnh nhân, diện tích bàn tay được coi là khoảng 1% TBSA.
  • Phương pháp này thích hợp cho các tổn thương nhỏ và có thể áp dụng cho những trường hợp không thể sử dụng quy tắc 9.

3.3. Ứng dụng của việc chẩn đoán diện tích tổn thương

• Dựa vào diện tích tổn thương, bác sĩ sẽ quyết định hướng điều trị như:
  • Tái hydrat hóa: Bỏng nặng (hơn 15% TBSA ở người lớn hoặc hơn 10% ở trẻ em) cần phải bù nước tĩnh mạch.
  • Điều trị tại chỗ: Sử dụng thuốc, băng bó, ghép da nếu cần thiết.
  • Theo dõi: Xác định tiến triển của vết bỏng và có kế hoạch điều trị tiếp theo.

4. Kết luận

Chẩn đoán độ sâu và diện tích tổn thương bỏng là những yếu tố quan trọng quyết định đến phương pháp điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân. Việc áp dụng đúng các phương pháp chẩn đoán giúp các bác sĩ đưa ra quyết định phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.