1. Đại cương dịch tễ học
1.1. Sự thường gặp của tai nạn bỏng
Bỏng là tổn thương cấp tính của cơ thể gây nên bởi sức nhiệt, hóa chất, điện năng, bức xạ. Bỏng là một tai nạn thường gặp trong thời bình và thời chiến. Ở Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 1.1 – 2 triệu người bị bỏng, một nửa số trường hợp mất khả năng lao động tạm thời, khoảng 70.000 – 108.000 bệnh nhân bỏng phải điều trị tại bệnh viện và khoảng 6.500 đến 10.000 bệnh nhân tử vong do bỏng. Theo Baeschlin N., hàng năm trên thế giới có khoảng 60.000 bệnh nhân tử vong do bỏng.
Theo Lê Thế Trung, ở Việt Nam trong thời bình nếu so với chấn thương ngoại khoa, tỉ lệ bỏng từ 6 – 10%. Trong chiến tranh, tỷ lệ bỏng thường chiếm 3 – 10% tổng số thương binh, và nếu là chiến tranh hạt nhân, dự kiến tỷ lệ bỏng sẽ chiếm 70 – 85% tổng số nạn nhân.
1.2. Hoàn cảnh bị bỏng
- Bỏng do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ 60 – 65% số người bị bỏng.
- Bỏng do tai nạn lao động chiếm tỷ lệ 5 – 10% số người bị bỏng. Bỏng hay gặp ở xí nghiệp luyện kim, hóa chất, xăng dầu, lò xi măng, hầm mỏ, khí đốt, chất dẻo tổng hợp…
- Bỏng do tai nạn giao thông chiếm khoảng 2% số người bị bỏng do cháy tàu, xe, thuyền, máy bay.
- Bỏng do hành vi tự sát hoặc do hành động tội ác như tạt acid để trả thù hiếm gặp, nhưng thường để lại hậu quả nặng nề về sức khỏe, tâm lý.
- Bỏng do tai nạn điều trị hiếm gặp, chiếm tỷ lệ khoảng dưới 1% số người bị bỏng do chườm nóng, đắp parafin nóng, trị liệu bằng tia xạ.
- Bỏng do thiên tai như do nham thạch của núi lửa.
- Bỏng thương bị đơn lẻ nhưng cũng có thể có những tai nạn hàng loạt gây nên thảm họa, nhiều người bị bỏng cùng một lúc như cháy xế, nổ ống dẫn dầu gây cháy, cháy nhà.
- Da là bộ phận hay bị tổn thương nhất trong bỏng, có thể bỏng sâu tới các lớp dưới da, bỏng các cơ quan như bỏng đường hô hấp, bỏng đường tiêu hóa, bỏng mắt.
- Bỏng có thể bị đơn thuần hoặc bị hỗn hợp với các chấn thương hoặc nhiễm độc khác.
1.3. Tác nhân gây bỏng
Tác nhân gây bỏng bao gồm sức nhiệt (khô và ướt), dòng điện, hóa chất và bức xạ, trong đó bỏng do sức nhiệt hay gặp nhất.
1.3.1. Bỏng do sức nhiệt
- Bỏng do sức nhiệt ướt: Nhiệt độ gây bỏng thường không cao như nước sôi, thức ăn nóng sôi, dầu mỡ nóng sôi, hơi nước nóng. Đây là loại bỏng rất hay gặp ở trẻ em.
- Bỏng do sức nhiệt khô: Hay gặp nhất là bỏng lửa cháy với nhiệt độ cao như củi gỗ cháy (nhiệt độ 1300 – 1400°C), cháy xăng (800 – 1400°C), lửa khí acetylen (trên 2000°C), cháy các kho chứa nhiên liệu gây cháy, chất dẻo tổng hợp, hóa chất như phân đạm, cháy nổ khí metan trong hầm lò, cháy nổ bình chứa oxy, butan. Bỏng lửa thường gây bỏng rộng, kèm theo nhiễm độc, bỏng hô hấp.
- Bỏng do tia lửa điện là loại bỏng nhiệt (nhiệt độ cao lên tới 3200 – 4800°C, trong thời gian ngắn (0,2 – 1 giây), tác dụng chính là do bức xạ hồng ngoại.
- Bỏng do tác dụng trực tiếp của vật nóng như kim loại nóng chảy trong công nghệ luyện kim, kim loại nóng đỏ (kim loại khi rèn, bàn là nóng, ống bô xe máy nóng…).
- Bỏng do chất nóng dính như nhựa đường nóng chảy.
1.3.2. Bỏng do dòng điện dẫn truyền qua cơ thể
Bỏng điện thường chia làm hai loại:
- Bỏng điện hạ thế (điện dân dụng, hiệu điện thế dưới 1000V).
- Bỏng điện cao thế (hiệu điện thế trên 1000V). Sét đánh cũng là bỏng điện cao thế (nên tới hàng triệu vôn).
Luồng điện khi dẫn truyền qua cơ thể gây sốc điện và bỏng do điện. Cơ chế tổn thương bỏng do năng lượng điện biến thành năng lượng nhiệt và do tác dụng trực tiếp của dòng điện gây hiệu ứng dục lỗ làm tổn thương mở tế bào.
Có thể chia làm ba loại tác nhân chính:
- Do acid mạnh và các chất tương tự: H₂SO₄, HF.
- Do base mạnh và các chất tương tự: tinh thể Na, K, NaOH, KOH.
- Do muối kim loại nặng và các chất tương tự như KMnO₄.
Tổn thương do hóa chất có thể gây bỏng da, bỏng hô hấp (do hít phải hóa chất), bỏng đường tiêu hóa (do uống hóa chất), bỏng mắt.
1.3.3. Bỏng do bức xạ
Bỏng do tia hồng ngoại, tử ngoại, tia gamma, tia laser, tia X, hạt beta.
2. Cơ chế tổn thương bỏng do yếu tố nhiệt
Da là một cơ quan che phủ, ngăn cách cơ thể với môi trường, đồng thời có nhiều chức năng như điều hòa thân nhiệt, bảo vệ, cảm giác và xúc giác, bài tiết, hấp thu một số chất.
Khi mô tế bào bị nóng do sức nhiệt sẽ xuất hiện các tổn thương tùy thuộc vào 3 yếu tố:
- Sức nhiệt: Nhiệt độ nóng của tác nhân gây bỏng khi tác động trên cơ thể, tính bằng nhiệt độ °C.
- Bức xạ nhiệt tác dụng trên da, tính bằng calo/cm².
- Thời gian tác động trên da của sức nhiệt.
Mức nhiệt độ tới hạn gây hại cho mô tế bào là 44°C. Nhiệt độ ở mô tế bào trở lên: tế bào bị tổn thương theo mức tăng nhiệt độ và thời gian tiếp xúc (màng đáy, tế bào biểu mô, nguyên sinh chất, thành phần protein bị phá hủy). Ở nhiệt độ 60 – 70°C trở lên, mô tế bào bị hoại tử, nguyên sinh chất vón hạt, tổn thương dạng hoại tử xuất hiện. Nếu nhiệt độ trong lớp da đạt 50 – 58°C, xuất hiện tổn thương hoại tử ướt. Khi nhiệt độ này đạt 65 – 70°C thường gây hoại tử khô.
Nhiệt độ da vẫn duy trì mức cao sau một thời gian. Do đó, việc làm lạnh ngay lập tức vùng bỏng có tác dụng làm giảm tổn thương.
Tổn thương bỏng còn phụ thuộc vào độ dày mỏng của da. Trên cơ thể, da có độ dày không đều. Da ở mặt trong các chi mỏng hơn da ở mặt ngoài chi thể. Da đầu, da gan tay, gan chân dày hơn các vùng khác. Trẻ em và người già có da mỏng hơn người lớn, da phụ nữ mỏng hơn da nam giới.
3. Phân loại độ sâu tổn thương bỏng
Có nhiều cách phân loại mức độ tổn thương bỏng căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu, quá trình tái tạo phục hồi. Về cơ bản, tổn thương bỏng có thể chia làm 2 nhóm chính: bỏng nông và bỏng sâu.
3.1. Bỏng nông (bỏng một phần da: partial thickness burn)
Gồm có viêm da cấp sau bỏng, bỏng biểu bì, bỏng trung bì. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sự hình thành nốt phỏng. Vết bỏng có thể tự liền bằng quá trình biểu mô hóa từ các tế bào biểu mô lớp mầm, tế bào biểu mô của tuyến bã, nang lông, tuyến mồ hôi.
Có thể bỏng toàn bộ lớp da (full thickness burns) hoặc sâu hơn tới các mô dưới da (gân, cơ, xương, khớp, mạch máu, thần kinh).
Về lâm sàng, bỏng sâu thể hiện dưới hai hình thức: đám da bỏng hoại tử ướt hoặc đám da bỏng hoại tử khô. Bỏng sâu nếu không điều trị có thể dẫn đến tổn thương nghiêm trọng, biến chứng nặng nề (nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ, hoại tử mô, nhiễm độc…).
4. Lâm sàng
4.1. Triệu chứng
Bỏng ở độ sâu khác nhau sẽ có triệu chứng lâm sàng khác nhau:
4.1.1. Bỏng nông (độ I)
- Xuất hiện hiện tượng đỏ da, đau, da khô, không có bọng nước.
- Mức độ đỏ da tương ứng với độ nóng của tác nhân gây bỏng, ở mức độ cao có thể biểu hiện tương ứng với các triệu chứng toàn thân như sốc.
4.1.2. Bỏng độ II
- Xuất hiện triệu chứng da đỏ, phù, rất đau, và có bọng nước. Bỏng nông có thể liền sau 10 – 14 ngày. Nếu sâu sẽ không hết da sau 14 ngày.
4.1.3. Bỏng độ III
- Xuất hiện tình trạng hoại tử, da có màu nâu, khô, không đau (do tổn thương tận cùng). Tổn thương có thể tới mức xương, làm mất khả năng phục hồi (xử lý kịp thời).
5. Biến chứng
5.1. Biến chứng tại chỗ
- Nhiễm trùng là biến chứng thường gặp trong bệnh nhân bỏng. Nếu không xử lý kịp thời, có thể dẫn đến hoại tử mô, nhiễm độc máu.
- Tổn thương mạch máu và thần kinh tại vùng bỏng có thể dẫn đến tổn thương cơ và giảm chức năng vận động.
- Thay đổi hình thái biểu mô (sẹo, co rút).
5.2. Biến chứng toàn thân
- Sốc bỏng (thông thường sau khi bỏng trên 15% bề mặt cơ thể).
- Rối loạn nước, điện giải, suy thận cấp.
- Rối loạn đông máu, nhiễm độc.
6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Dựa vào tiền sử (thời gian, nguyên nhân, mức độ tổn thương, triệu chứng lâm sàng).
- Khám lâm sàng cần thiết phải thăm khám tình trạng toàn thân của bệnh nhân: nhiệt độ, huyết áp, nhịp tim, tình trạng huyết học.
6.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: công thức máu, xét nghiệm sinh hóa.
- Siêu âm để xác định độ sâu tổn thương.
- Chẩn đoán hình ảnh nếu nghi ngờ có tổn thương sâu dưới da.
7. Điều trị
7.1. Nguyên tắc điều trị
- Nguyên tắc điều trị dựa vào giai đoạn tổn thương.
- Chống nhiễm trùng, hồi sức tích cực.
7.2. Hồi sức tích cực
- Hồi sức nước và điện giải (đánh giá theo bề mặt cơ thể bỏng và tuổi, nồng độ dịch, các chỉ số sinh hóa).
- Hồi sức hồi phục tuần hoàn (truyền dịch, điện giải, dùng thuốc vận mạch nếu cần).
7.3. Điều trị tại chỗ
- Làm sạch và sát trùng vết bỏng. Cần giữ ẩm cho vết bỏng bằng thuốc mỡ hoặc băng.
- Phẫu thuật nếu cần thiết để lấy tổn thương hoại tử, đặt ghép da.
8. Theo dõi
- Theo dõi tổn thương theo ngày (để nhận biết diễn biến lâm sàng).
- Theo dõi tổng thể: tình trạng nuôi dưỡng, tình trạng huyết học, hô hấp, tiết niệu.
9. Kết luận
Bỏng là một tai nạn cấp cứu thường gặp, cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm thiểu tổn thương và biến chứng.
