Chấn thương xuyên
- Triệu chứng
Một vật sắc xuyên qua giác mạc làm thủy dịch thoát ra, tiền phòng xẹp, mống mắt và bao trước thể thủy tinh có thể bị rách, mống mắt kẹp vào mép vết rách giác mạc, thể thủy tinh có thể bị đục. Nếu vết rách nhỏ, đặc biệt vết rách nằm ở chu biên thì chỉ thây tiền phòng nông, mống mắt kẹp vào vết thương, thể thủy tinh có thể còn trong hoặc đục dưới vỏ bao.
- Xử trí
Nếu mống mắt chỉ kẹt chứ không sa ra ngoài thì cắt mống mắt, có khi phải khâu trước vài mũi để tránh mống mắt không bị sa ra ngoài thêm (H12.1). Dùng kim nhỏ và sắc (loại 10-0 nylon) khâu vết rách giác mạc vùng không có kẹt mống mắt trước. Tránh gây hở rộng vết thương làm mống mắt thoát ra thêm. Các mũi khâu trước này có thể nông hay không đều nhau, sau này có thể thay thế chúng nếu thấy cần thiết. Mục đích của các mũi khâu trước là cố định vết thương giúp cho việc đẩy mống mắt trở lại tiền phòng được dễ dàng hơn.
Sau khi đã cố định vết thương, sử dụng chất nhầy bơm trực tiếp qua mép vết thương hoặc qua một điểm ở vùng rìa nhằm làm tiền phòng sâu trở lại và đẩy mống mắt kẹt ra khỏi mép vết rách. Nếu không có chất nhầy thì dùng bóng hơi.
Nếu làm như vậy mà mống mắt vẫn kẹt thì phải kiểm tra xem các mũi khâu trước có khâu vào mống mắt hay không . Chọc một lỗ nhỏ ở chu biên giác mạc, qua lỗ đó dùng spatun nhỏ quét qua tiền phòng để giải phóng các chỗ dính mống mắt vào mặt sau vết thương còn sót lại.
Nếu mống mắt thoát ra ngoài quá nhiều thì phải cân nhắc cẩn thận trước khi quyết định cắt bỏ hay đẩy trở lại tiền phòng. Mống mắt thoát ra ngoài đã lâu thường dẫn đến thiếu máu mống mắt và sau đó là hoại tử mống mắt. Vi khuẩn có thể phát triển ở trên mống mắt kẹt, nếu đẩy mống mắt trở lại thì dễ gây viêm kéo dài hay viêm nội nhãn. Nói chung theo nhiều phẫu thuật viên, chỉ nên đẩy mống mắt kẹt trở lại khi chấn thương khi chấn thương mới xảy ra vài giờ và cắt bỏ mống mắt khi tổ chức quá nát hoặc vết thương đã quá 24 giờ. Nếu quyết định đẩy mống mắt trở lại thì nên sử dụng spongel và nước muối sinh lý nhẹ nhàng lấy bỏ các chất nhầy và tổ chức nát, gửi spongel đi nuôi cấy.
Phẫu thuật tạo hình mống mắt nên để một thời gian về sau, tránh xử lý sớm vì viêm và xuất huyết gây cản trở quan sát.
Hình 22.1. Rách giác mạc và mống mắt thoát ra qua một phần của mép vết thương
Chấn thương đụng giập
Triệu chứng
- Chấn thương mống mắt nhẹ gây viêm mống mắt thoáng qua. Sắc tố mống mắt thoát ra, đọng trên nội mô giác mạc, vùng bè hay thể thủy tinh.
- Rách cơ co đồng tử hay đứt chân mống mắt hay tách lớp mống mắt.
Rách cơ co đồng tử có thể nhẹ làm đồng tử một bên giãn nhẹ, nhưng vẫn còn phản xạ với ánh sáng. Rách cơ co đồng tử nặng làm đồng tử giãn rộng, biến dạng, không có phản xạ với ánh sáng hay thuốc gây co đồng tử. Có thể thấy biểu mô sắc tố di thực bò qua vùng nhu mô bị tổn thương.
- Chấn thương lên vùng chân mống mắt có thể gây xuất huyết tiền phòng, đọng sắc tố ở góc tiền phòng, lùi góc tiền phòng, đứt chân mống mắt hoặc hiếm hơn có rách lớp thể mi.
Xử trí.
- Chấn thương đụng giập nhẹ gây viêm mống mắt nhẹ, chỉ cần tra thuốc giãn đồng tử là đủ. Nếu viêm nặng thì cần dùng thêm steroid tra tại chỗ.
- Nếu có xuất huyết tiền phòng, cần lưu ý tránh để tăng nhãn áp kéo dài gây thiếu máu cơ co đồng tử, thiếu máu thị thần kinh và thấm máu giác mạc.
Dùng các thuốc chống viêm tại chỗ và toàn thân để phòng tạo dính trước, dính sau. Dùng các thuốc giãn đồng tử và liệt thể mi khi có chỉ định. Nên sử dụng các thuốc tác dụng mạnh trong thời gian ngắn để tránh gây giãn liệt đồng tử bất khả hồi phục.
- Lade và can thiệp phẫu thuật.
Điều trị bằng lade.
Sử dụng lade để cắt co cơ đồng tử, cắt các dải xơ và giải phóng các chỗ dính, cắt co cơ đồng tử có tác dụng với một số bệnh nhân có đồng tử lệch tâm hay đồng tử co nhỏ dính bít không giãn với các thuốc tra, gây ảnh hưởng tới thị giác, cắt cơ co đồng tử còn có tác dụng giúp cho bệnh nhân nhìn qua phần giác mạc còn trong nếu đục thị giác bị sẹo giác mạc che lấp, tránh được phẫu thuật ghép giác mạc.
Sử dụng lade Nd-YAG xung 6 mj, bắt đầu bắn vào điểm muôn mở rộng đồng tử trước, sau đó mới trở lại xử lý các điểm sau. Vì vậy thủ thuật này rất dễ gây xuất huyết làm cản trở quan sát, vì vậy ta nên can thiệp vào vùng quan trọng trước, nếu có xuất huyết thì ép lên nhãn cầu trong một phút để cầm máu.
Nếu bệnh nhân còn thể thủy tinh, nên sử dụng lade argon vì lade Nd-YAG dễ gây rách bao trước thể thủy tinh. Đặt đường kính vết bắn 40…, công suất 1000 – 1500 w, thời gian xung 0,1 giây. Dùng lăng kính Abraham có thấu kính ở trung tâm để làm tăng độ hội tụ của chùm tia và tránh nguy cơ gây tổn thương võng mạc, không được hướng chùm tia về phía hoàng điểm. Nếu các dải xơ có đọng sắc tố, có thể sử dụng lade argon nhưng nói chung lade YAG hay gặp được áp dụng hơn.
Với các di tích của bao thể thủy tinh, sử dụng xung có công suất 2-3 mj. Với các dải dịch kính sử dụng xung 5 mJ. Còn với các dải xơ thì tuỳ theo mật độ của các dải đó mà điều chỉnh xung, chọn cách chiếu tia (chiếu tia trực tiếp có dùng thấu kính Abraham hay chiếu gián tiếp có sử dụng kính soi góc tiền phòng).
Nếu dải xơ lớn, đã lâu ngày, gây co kéo dị lệch đồng tử nhiều thì phẫu thuật dùng kéo hay máy cắt dịch kính để cắt.
Hình 22.2. Kỹ thuật sử dụng lade YAG để cắt co cơ đồng tử. A. Bắt đầu bắn ở vùng chu biên mống mắt phía đối diện với chỗ dính. B, c. cắt dần vào co cơ đồng tử. D. Co cơ đồng tử được cắt sau cùng, do tránh được nguy cơ xuất huyết, thủ thuật có thể thực hiện trong một buổi.
– Phẫu thuật tạo hình đồng tử.
Phẫu thuật xử trí rách cơ co đồng tử không cần mở tiền phòng được dựa trên các khái niệm do Mc Cannel đề ra.
Nên sử dụng chỉ khâu polypropilen 10-0 vì loại này ít bị tiêu và bị biến chất. Tránh sử dụng kim loại khâu gây chấn thương và làm rách tổ chức mống mắt. Có hai loại kim khâu hay được sử dụng là: loại ngắn (Ethicon BV 100-4) áp dụng khi phải mở rộng tiền phòng và loại dài (Ethicon CIF-4) khi áp dụng kỹ thuật McCannel.
Khi thực hiện kỹ thuật không mở tiền phòng, cần lưu ý không gây căng lên mống mắt vì có nguy cơ đứt chân mống mắt hoặc xuất huyết. Nên thực hiện kỹ thuật này với mắt không có thể thủy tinh. Nếu thủy tinh còn trong thì phải cẩn thận tránh gây tổn thương bao và đục thể thủy tinh thứ phát. Có khi phải bơm chất nhày vào giữa mặt sau mống mắt và thể thủy tinh để bảo vệ thể thủy tinh.
Hình 22.3. Kỹ thuật McCannel. A. Dùng kim dài đâm qua giác mạc vào tiền phòng xuyên qua hai mép vết rách mong mắt, kim đi ra qua một vị tri khác trên giác mạc. Bơm chất nhày để duy trì tiền phòng, lưu ý vì lỗ chọc vào tiền phòng nhỏ nên rất dễ kim bơm chất nhày chưa đi hết bề dày giác mạc, chất nhày dễ làm bong màng Descemet. B. Qua lỗ chọc vào tiền phòng dùng móc Klugen móc sợi chỉ ở đầu xa ra ngoài, c. Dùng móc Klugen móc sợi chỉ ra ngoài, lưu ý giữ chắc hai đầu chỉ để không bị tuột trở lại tiền phòng. D. Thắt chỉ. Vì tổ chức mống mắt chun giãn nên có thể kéo nó ra ngoài để buộc một đầu chỉ, tránh gây căng co kéo lên mong mắt, phẫu thuật viên kẹp một đầu chỉ và buộc, sử dụng móc Klugen để đẩy nút chỉ vào trong tiền phòng, E. Sau khi đã buộc chỉ xong, dùng kéo Vannas đưa qua lỗ chọc vào tiền phòng cắt sát nút chỉ. Nếu vết rách rộng, có thể phải khâu nhiều mũi. Đóng lỗ chọc vào tiền phòng bằng một mũi chỉ 10-0.
Hình 22.4. AB. Khâu đứt chân mống mắt có sử dụng vạt củng mạc và chỉ polypropilen 10-0. Đâm kim vào chu nhô mong mắt qua lỗ chọc vào tiền phòng ở vị trí 2 h, kim đi ra ở dưới vạt củng mạc. c – Buộc chỉ, đóng lỗ chọc vào tiền phòng bằng chỉ 10-0. D- Đóng vạt củng mạc bằng chỉ Vicryl 18-0 hay một loại chỉ tiêu nào khác. Đóng lại vạt kết mạc.
Nếu đứt chân mống mắt rộng gây nhìn đôi hay chói mắt thì cần phải phẫu thuật khâu chân mống mắt vào củng mạc. Tạo một vạt củng mạc để che đầu chỉ, mũi chỉ đi qua vạt củng mạc, cách rìa 1 mm.
