Chẩn đoán và điều trị Bệnh Crohn

Tên khác: viêm hồi tràng đoạn cuối, viêm hồi-đại tràng hoặc viêm đại tràng u hạt, viêm ruột khu trú.

Định nghĩa

Bệnh viêm mạn tính chưa rõ nguyên nhân, xảy ra ở phần cuối của hồi tràng, cũng khá hay gặp ở đại tràng, có thể cả ở những phần khác nữa của đường tiêu hoá tuy hiếm hơn.

Căn nguyên

Chưa biết. Có những thể mang tính gia đình.

Mặc dù bệnh Crohn và bệnh viêm trực-đại tràng loét xuất huyết có những tính chất chung, nhưng người ta vẫn cho rằng chúng là hai thực thể riêng biệt.

Giải phẫu bệnh

Bệnh khu trú ở đoạn cuối của hồi tràng trong 40- 50% số trường hợp (nên gọi là viêm hồi tràng). Tuy nhiên tổn thương cũng thường lan rộng tới đại tràng (nên gọi là viêm hồi-đại tràng). Hiếm thấy chỉ tổn thương riêng đại tràng (gọi là viêm đại tràng u hạt). Cũng hay thấy có tổn thương bệnh ở ống hậu môn. Còn trường hợp bị bệnh trên toàn bộ tiểu tràng (viêm hỗng-hồi tràng) là hãn hữu, nhưng rất nặng. Những tổn thương khởi đầu là những vết loét nhỏ của niêm mạc. Sau đó, quá trình viêm lan tới các hạch bạch huyết. Những tế bào lympho và tương bào thâm nhiễm vào toàn bộ bề dày của ruột (tổn thương suốt thành ruột). Có thể thấy ở trong lớp dưới niêm mạc những cấu trúc u hạt, không bã đậu hoá, chứa những tế bào khổng lồ nhiều nhân (u hạt dạng lao). Tới giai đoạn muộn hơn, có những ổ loét và lỗ rò sâu hoặc ruột bị hẹp do sẹo. Mạc treo ruột bị dày lên.

Triệu chứng

Bệnh Crohn tác động tới cả hai giới, và bắt đầu xuất hiện vào giữa 20 và 40 tuổi. Những thể đại tràng đơn thuần có thể khởi phát sau 50 tuổi. Bệnh thường khởi đầu âm ỉ hơn là cấp tính, tuy nhiên cũng có những thể bệnh bắt đầu như một trường hợp bụng cấp tính giống như viêm ruột thừa cấp hoặc tắc ruột. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí và mức độ rộng của tổn thương:

VIÊM HỒI TRÀNG:  đau bụng, thường khu trú ở hố chậu phải, ỉa chảy phân nhão hoặc lỏng, nói chung lúc đầu không lẫn máu. Suy nhược cơ thể, gầy mòn, sốt vừa phải. Đôi khi có thể sờ nắn thấy một khối đau trong hố chậu phải.

Đôi khi có hội chứng Koenig do tắc ruột không hoàn toàn (‘bán tắc ruột”), với đặc điểm là đau thành cơn kịch phát, bụng chướng, nhưng giảm ngay sau khi sôi bụng và trung tiện.

VIÊM HỖNG-HỘI TRẠNG LAN TỎA: viêm và hẹp diễn biến cấp tính, tình trạng toàn thân bị ảnh hưởng nặng.

VIÊM HỒl-ĐẠI TRÀNG: cùng một bệnh cảnh như viêm hồi tràng, nhưng ỉa chảy thường hay có lẫn máu, kèm theo đau mót và giả mót đại tiện (có cảm giác muôn đại tiện nhưng không có phân).

VIÊM TRỰC-ĐẠI TRÀNG SIGMA: là thể ở vị trí thấp của bệnh Crohn, thường có hội chứng trực tràng đi kèm.

TỔN THƯƠNG HẬU MÔN-TRựC TRÀNG: có thể xảy ra nhiều tháng hoặc nhiều năm trước khi viêm hồi tràng và viêm đại tràng. Có thể là một trường hợp viêm trực tràng, một lỗ rò hoặc nứt hậu môn và hẹp hậu môn-trực tràng.

NHỮNG TÁC ĐỘNG NGOÀI RUỘT: viêm khớp ngoại vi (xem: viêm khớp trong những bệnh ruột), viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, ngón tay hình dùi trống, rối loạn ở da (ban đỏ nút, viêm mủ da), aphtơ miệng, viêm mống mắt, viêm thượng củng mạc.

X quang: nghiên cứu chuyển vận chất của ruột và thụt baryt. có thể thấy những hình ảnh điển hình:

• Ở hồi tràng: mới đầu là mất trương lực ở những quai ruột cuối, hình ảnh “đá lát đường”, sau đó là hình ảnh những quai ruột mảnh như sợi chỉ (hẹp lòng của hỗng tràng) và hình ảnh vết loét.
• Ở đại tràng: thường thấy tổn thương không liên tục ở đại tràng phải. Hình ảnh vết loét, các nếp niêm mạc lộn xộn không định hướng, hình ảnh “đá lát đường”, ổ loét, lỗ rò, hẹp ruột.

Chụp cắt lớp vi tính có ích để phát hiện những apxe có thể hình thành, trong trường hợp sờ nắn thấy khối trong ổ bụng.

Nội soi: chẩn đoán có thể được xác định bởi nội soi đại tràng cộng thêm soi hồi tràng ngược dòng và làm sinh thiết những điểm nghi ngờ. Trong những thể hậu môn-trực tràng, soi trực tràng và làm sinh thiết niêm mạc trực tràng sẽ thấy những hình ảnh nội soi và mô học đặc biệt.

Xét nghiệm cận lâm sàng: có thể phát hiện tình trạng giảm protein huyết, tăng tốc độ máu lắng, tăng bạch cầu trong máu, thiếu máu kín đáo. Những test hấp thu của ruột cho thấy suy giảm hấp thu.

Biến chứng

Bệnh Crohn có thể biểu hiện ngay lúc đầu bởi một trong những biến chứng ngoài ruột.

BIẾN CHỨNG TẠI CHỖ HOẶC Ở RUỘT

• Rò bên ngoài (rò ruột-thành bụng sau khi mở ổ bụng thăm dò, rò hố ngồi-trực tràng) hoặc rò bên trong (rò ruột-ruột, rò ruột- bàng quang, rò ruột-âm đạo, rò hậu môn-âm đạo hoặc trực tràng-âm đạo).
• Tắc ruột: ở nơi ruột bị hẹp do sẹo.
• Thủng ruột: thường hay được bịt lại bỏi dính.
• Chảy máu tiêu hoá, thường hay chảy máu mạn tính hơn là cấp tính.
• To đại tràng nhiễm độc: hiếm gặp hơn so với biến chứng của bệnh viêm loét xuất huyết đại tràng .
• Thoái hoá thành ung thư: ung thư thường là biến chứng của viêm đại tràng trên đoạn dài diễn biến trên 10 năm. Nếu thấy có hình ảnh loạn sản niêm mạc trực-đại tràng (sinh thiết qua đường nội soi) thì đó là một dâu hiệu tiền ung thư. Tuy nhiên, nguy cơ này ít hơn so với ở bệnh viêm loét xuất huyết đại tràng.

KÉM HẤP THU

• Giảm bề mặt hấp thu của hỗng- hồi tràng (thiếu vitamin B12).
• Thất thoát albumin, xem: bệnh ruột xuất tiết.
• Hội chứng quai ruột tịt (xem hội chứng này): vì hẹp, lỗ rò bên trong, quai ruột tịt sau khi cắt đoạn ruột làm cho quần thể vi sinh bất thường sinh sản cực mạnh.
• Kém hấp thu muối mật: hình thành sỏi mật cholesterol hoặc sỏi niệu oxalat.

BIẾN CHỨNG TOÀN THÂN: viêm khớp ở những khớp lớn, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng- chậu, rối loạn ngoài da (ban ‘đỏ nút, viêm mủ da) nhãn cầu (viêm phần trước màng mạch), viêm gan mạn tính tấn công, ung thư đường mật, viêm đường mật xơ cứng, sỏi mật và sỏi niệu, tăng khả năng đông máu.

Diễn biến

Bệnh diễn biến thành từng đợt tiếp nối nhau, tiếp theo bởi một thời kỳ thuyên giảm vài tháng. Có những thể mạn tính ngay từ lúc khởi đầu.

Chẩn đoán

Dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng sau:

• ỉa chảy mạn tính.
• Đau bụng khu trú ở hố chậu phải, ở đây đôi khi có thể sờ nắn thấy một khối bất thường.
• Lỗ rò hoặc apxe quanh hậu môn.
• Gầy mòn, sốt, chậm phát triển nếu là bệnh nhi.
• Hình ảnh X quang đặc biệt.

Chẩn đoán phân biệt với những trường hợp sau

• Viêm trực-đại tràng loét xuất huyết: phân biệt có thể gặp khó khăn kéo dài khi mà bệnh Crohn vẫn chỉ khu trú ở đại tràng (xem bảng ở trên).
• Bệnh do Yersinia: Yersinia enterocolica cũng gây ra viêm hồi tràng đoạn cuối cấp tính, nhưng bệnh sẽ khỏi tự nhiên sau vài tháng.

• Viêm ruột thừa: diễn biến cấp tính hơn, điểm đau ruột thừa là đặc biệt rõ rệt.
• Ung thư manh tràng: bệnh nhân không sốt, hình ảnh X quang khác với bệnh Crohn.
• Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ: xảy ra ở người già, diễn biến cấp tính hơn, hình ảnh X quang và nội soi khác với bệnh Crohn.
• Lao hồi-manh tràng: hiếm gặp, hình ảnh X quang khác với bệnh Crohn (tổn thương ở đoạn hồi tràng ngắn hơn, vết loét chạy dọc theo chiều dài của ruột).
• Những bệnh hiếm gặp: u lympho tiểu tràng (ruột non), u carcinoid hồi tràng, viêm loét hỗng tràng mạn tính không phải u hạt, viêm tiểu tràng (viêm ruột) bạch cầu hạt ưa acid, bệnh Crohn tá tràng có thể giống với bệnh loét tá tràng và cả với hội chứng Zollinger-Ellison.

Tiên lượng

Một khi đã hình thành, bệnh sẽ diễn biến suốt cuộc đời. Tỷ lệ tử vong từ 5-15%. Nói chung, tử vong là do thủng ruột vào ổ phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, suy dinh dưỡng hoặc thoái hoá trở thành ung thư, nhất là thể trực-đại tràng.

Điều trị

• Các biện pháp toàn thân: nghỉ ngơi, thuốc giảm đau. Điều trị triệu chứng ỉa chảy một cách thận trọng (xem: thuốc chống ỉa chảy) vì có nguy cơ gây ra to đại tràng nhiễm độc. sửa chữa những rối loạn chất điện giải. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá (truyền dịch dinh dưỡng) có ích, nhất là đối với bệnh nhi trong giai đoạn bệnh cấp tính (thời kỳ điều trị kéo dài từ 4-8 tuần).
• Corticoid: prednisolon uống( với liều 1 mg/kg/ ngày có thể làm bệnh thuyên giảm trong vòng 3 đến 7 tuần trong mọi đợt cấp tính nặng. Budesonid dạng viên nang giải phóng ở hồi tràng, và hấp thụ rất ít ở ruột non có ít tác dụng không mong muốn, cho với liều 9 mg/ ngày, loại corticoid này có lẽ đặc biệt thích hợp với điều trị dài hạn trong những trường hợp viêm ở tiểu tràng và đại tràng phải.
• Mesalazin hoặc sulfasalazin: được chỉ định để điều trị duy trì đối với những thể đại tràng của bệnh

• Metronidazol: sử dụng với liều 1 đến 1,5 g/ ngày trong trường hợp tổn thương hậu môn-đáy chậu (hậu môn-tầng sinh môn) hoặc rò hậu môn.
• Các thuốc ức chế miễn dịch: Ciclosporin liều tăng dần từ 2,5 mg, 5 mg, rồi 15 mg /kg/ ngày theo đường uống, hoặc azathioprin với liều 2 mg/kg/ ngày hoặc methotrexat với liều 25 mg mỗi tuần tiêm bắp thịt cũng đã được đề nghị.
• Thuốc kháng sinh: được chỉ định trong trường hợp biến chứng nhiễm khuẩn (ví dụ, apxe hố ngồi-trực tràng, lỗ rò nhiễm khuẩn), trong trường hợp vi khuẩn sinh sản cực mạnh trong ruột non, người ta khuyên nên dùng tetracyclin, íluoroquinolon, hoặc
• Ngoại khoa: được chỉ định trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại, hoặc có biến chứng, nhất là trong trường hợp apxe và rò. Trong những trường hợp tổn thương ở tiểu tràng, nếu ruột bị hẹp do sẹo thắt hoặc tắc ruột thì cũng phải cắt đoạn ruột. Trong những thể đại tràng lan rộng thì chỉ định phẫu thuật cũng giống với trường hợp bệnh viêm đại tràng loét xuất huyết (xem bệnh này). Trong trường hợp hẹp hậu môn-trực tràng, có thể chỉ định phẫu thuật cắt bỏ trực tràng.