Thuốc Heparin

Tên chung: heparin

Nhóm thuốc: Chất chống đông máu, Tim mạch; Chất chống đông máu, Huyết học

Heparin là gì và có tác dụng gì?
Heparin là một hợp chất chống đông máu tự nhiên trong cơ thể, giúp ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông (thrombosis). Heparin được sử dụng như thuốc và được chế biến từ mô nhầy của động vật như phổi bò và ruột lợn. Heparin được tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da để ngăn ngừa và điều trị việc hình thành cục máu đông ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị cục máu đông. Heparin ức chế các phản ứng trong máu dẫn đến sự hình thành cục máu đông.

Quá trình đông máu và sự tiêu hủy cục máu đông là những quá trình động học tinh vi trong cơ thể. Máu chứa các protein chuyên biệt được gọi là các yếu tố đông máu, giúp điều chỉnh quá trình đông máu để hình thành cục máu nhằm ngừng chảy máu từ vết thương và để tiêu hủy cục máu khi vết thương đã lành. Một số tình trạng có thể dẫn đến hình thành cục máu đông cản trở mạch máu và chặn dòng máu đến các cơ quan. Heparin được sử dụng để ngăn ngừa và điều trị sự hình thành cục máu đông như vậy.

Heparin hoạt động bằng cách kích hoạt antithrombin III, một yếu tố ức chế quá trình đông máu, do đó ngăn chặn sự kích hoạt các yếu tố đông máu tham gia vào quá trình đông máu, đặc biệt là Xa và IIa. Heparin cũng ức chế sự chuyển fibrinogen thành fibrin, một protein sợi không hòa tan giúp bám vào các tiểu cầu đã tụ lại với nhau để tạo thành một cục máu ổn định. Heparin có thể ức chế các yếu tố đông máu kích hoạt quá trình đông máu, nhưng không thể phá vỡ một cục máu đã hình thành.

Heparin được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt sử dụng như một chất chống đông trong các tình trạng sau:

• Dự phòng và điều trị tắc nghẽn huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi
• Rung nhĩ có thuyên tắc
• Điều trị các rối loạn đông máu tiêu thụ cấp tính và mãn tính như đông máu trong mạch lan tỏa (DIC)
• Ngăn ngừa đông máu trong phẫu thuật động mạch và tim
• Dự phòng và điều trị thuyên tắc động mạch ngoại vi
• Sử dụng chất chống đông trong:
  • Truyền máu
  • Tuần hoàn ngoài cơ thể
  • Thủ tục lọc thận

Sử dụng ngoài chỉ định bao gồm:

• Kỹ thuật khóa kháng sinh, liệu pháp bổ trợ (để ngăn ngừa / điều trị nhiễm trùng liên quan đến ống thông)
• Cầu nối chống đông cho van tim cơ học (khi ngừng điều trị với warfarin)
• Quản lý sau phẫu thuật đối với van tim cơ học (để chuyển sang warfarin)
• Hội chứng mạch vành cấp không có sóng ST
• Can thiệp mạch vành qua da
• Tắc nghẽn động mạch ngoại vi cấp tính
• Nhồi máu cơ tim ST có sóng ST
• Sử dụng khóa ống thông để ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông trong ống thông

Cảnh báo
Không sử dụng heparin cho bệnh nhân có các tình trạng sau:

• Dị ứng với heparin hoặc sản phẩm từ lợn
• Tiền sử giảm tiểu cầu do heparin (HIT) và giảm tiểu cầu do heparin kết hợp với huyết khối (HITT)
• Chảy máu không kiểm soát được, trừ khi do đông máu trong mạch lan tỏa
• Các tình trạng mà không thể thực hiện các xét nghiệm đông máu như thời gian đông máu toàn bộ và thời gian thromboplastin một phần trong các khoảng thời gian thích hợp (cần thiết đối với heparin liều cao, thường không cần thiết đối với heparin liều thấp)
• Trường hợp mà việc sử dụng natri hoặc clorua có thể có hại (chỉ đối với dung dịch heparin 2 đơn vị/mL IV)

Sử dụng cẩn thận trong các tình trạng có nguy cơ chảy máu, bao gồm:

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp
• Rối loạn máu
• Phẫu thuật lớn
• Phình động mạch tách
• Gây tê tủy sống
• Bệnh máu khó đông (hemophilia)
• Chảy máu kinh nguyệt bất thường hoặc kéo dài
• Loét dạ dày
• Bệnh gan
• Sự mất ổn định sinh lý (homeostasis)

Có thể xảy ra xuất huyết ở bất kỳ đâu trong cơ thể của bệnh nhân điều trị bằng heparin. Tỷ lệ mắc cao hơn ở phụ nữ trên 60 tuổi. Mức hematocrit hoặc huyết áp giảm đột ngột hoặc các triệu chứng khác có thể cho thấy tình trạng xuất huyết.

Không sử dụng heparin tiêm như một sản phẩm khóa ống thông. Cẩn thận khi tiêm heparin vì sai sót có thể gây xuất huyết nguy hiểm đến tính mạng.
Giảm tiểu cầu có thể xảy ra từ 2 đến 20 ngày sau khi bắt đầu điều trị heparin, với tỷ lệ mắc lên đến 30% bệnh nhân. Theo dõi chặt chẽ và ngừng heparin nếu số lượng tiểu cầu dưới 100.000/mm³.
Giảm tiểu cầu do heparin là phản ứng nghiêm trọng do kháng thể và có thể tiến triển thành giảm tiểu cầu và huyết khối do heparin, gây ra các biến cố huyết khối nghiêm trọng. Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và ngừng heparin nếu số lượng tiểu cầu dưới 100.000/mm³.
Khi sử dụng heparin liều cao, điều chỉnh liều dựa trên các xét nghiệm đông máu thường xuyên. Ngừng heparin nếu thời gian đông máu kéo dài hoặc xuất huyết xảy ra.
Theo dõi bệnh nhân để phát hiện sự kháng heparin.
Heparin có thể ức chế bài tiết aldosterone từ tuyến thượng thận và gây tăng kali trong máu, đặc biệt ở bệnh nhân có các tình trạng như tiểu đường, nhiễm toan chuyển hóa hoặc suy thận mạn tính. Đánh giá mức kali trước khi bắt đầu và định kỳ trong suốt quá trình điều trị bằng heparin.
Theo dõi bệnh nhân để phát hiện phản ứng dị ứng.
Không sử dụng các sản phẩm có chứa benzenalcohol cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ, phụ nữ mang thai hoặc cho con bú. Có thể gây phản ứng nguy hiểm đến tính mạng được gọi là hội chứng ngừng thở ở trẻ.
Một số chế phẩm có thể chứa sulfite gây phản ứng dị ứng.

Tác dụng phụ của heparin là gì?
Các tác dụng phụ thường gặp của heparin bao gồm:

• Xuất huyết, có thể bao gồm:
  • Chảy máu đường tiêu hóa
  • Chảy máu đường tiết niệu
  • Chảy máu tuyến thượng thận dẫn đến suy tuyến thượng thận
  • Xuất huyết buồng trứng
  • Xuất huyết sau phúc mạc
• Giảm tiểu cầu do heparin
• Giảm tiểu cầu do heparin kết hợp với huyết khối, có thể gây ra:
  • Huyết khối tĩnh mạch sâu
  • Thuyên tắc phổi
  • Huyết khối tĩnh mạch não
  • Giảm cung cấp máu cho chi (thiếu máu chi) và đau chi
  • Đột quỵ
  • Nhồi máu cơ tim
  • Huyết khối trong van tim nhân tạo
  • Hoại tử mô da
  • Hoại thư chi
• Giảm tiểu cầu
• Bầm tím
• Co thắt mạch máu (vospasm)
• Kháng heparin
• Phản ứng dị ứng, bao gồm:
  • Rùng mình
  • Sốt
  • Mày đay (urticaria)
  • Hen suyễn
  • Viêm mũi (rhinitis)
  • Chảy nước mắt (lacrimation)
  • Đau đầu
  • Buồn nôn
  • Nôn
  • Ngứa và nóng rát lòng bàn chân
  • Phản ứng dị ứng nghiêm trọng (sốc phản vệ)
  • Sốc phản vệ
  • Tăng men gan ALT và AST
• Phản ứng tại vị trí tiêm, bao gồm:
  • Kích ứng và đau
  • Loét da
  • Đỏ da (erythema)
  • Huyết khối
  • Hoại tử mô (necrosis)
  • Rụng tóc (alopecia)
  • Cương cứng kéo dài và đau (priapism)
  • Mất xương (loãng xương) khi sử dụng lâu dài
  • Mức kali trong máu cao (tăng kali huyết)
• Nguy cơ phản ứng nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh do benzenalcohol
• Tăng trở lại chất béo trong máu (tăng lipid máu) khi ngừng heparin

Gọi ngay bác sĩ nếu bạn gặp bất kỳ triệu chứng hoặc tác dụng phụ nghiêm trọng nào khi sử dụng thuốc này, bao gồm:

• Các triệu chứng tim nghiêm trọng như nhịp tim nhanh hoặc đập mạnh, cảm giác tim đập mạnh trong ngực, khó thở và chóng mặt đột ngột;
• Đau đầu nghiêm trọng, lú lẫn, nói ngọng, yếu cơ nghiêm trọng, nôn mửa, mất phối hợp, cảm giác không vững;
• Phản ứng hệ thần kinh nghiêm trọng với cơ bắp cứng nhắc, sốt cao, đổ mồ hôi, lú lẫn, nhịp tim nhanh hoặc không đều, run rẩy và cảm giác như ngất xỉu;
• Các triệu chứng mắt nghiêm trọng bao gồm thị lực mờ, nhìn thấy ống kính, đau hoặc sưng mắt, hoặc nhìn thấy quầng sáng xung quanh đèn.

Đây không phải là danh sách đầy đủ tất cả các tác dụng phụ hoặc phản ứng có hại có thể xảy ra khi sử dụng thuốc này. Hãy gọi bác sĩ để được tư vấn về các tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc phản ứng có hại.

Liều lượng Heparin

Người lớn:

Dung dịch khóa heparin

• 1 đơn vị/mL
• 2 đơn vị/mL
• 10 đơn vị/mL
• 100 đơn vị/mL

Dung dịch tiêm

• 1000 đơn vị/mL
• 2500 đơn vị/mL
• 5000 đơn vị/mL
• 10,000 đơn vị/mL
• 20,000 đơn vị/mL

Dung dịch IV trộn sẵn

• 12,500 đơn vị/250mL
• 20,000 đơn vị/500mL
• 25,000 đơn vị/250mL
• 25,000 đơn vị/500mL

Tắc nghẽn tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE)

Dự phòng

• 5,000 đơn vị tiêm dưới da (SC) mỗi 8-12 giờ, hoặc
• 7,500 đơn vị tiêm dưới da mỗi 12 giờ

Điều trị

• 80 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch (IV) bolus, sau đó truyền liên tục 18 đơn vị/kg/giờ, hoặc
• 5000 đơn vị tiêm tĩnh mạch bolus, sau đó truyền liên tục 1300 đơn vị/giờ, hoặc
• 250 đơn vị/kg (hoặc 17,500 đơn vị) tiêm dưới da, sau đó 250 đơn vị/kg mỗi 12 giờ

Lưu ý về liều dùng

• Có nhiều nồng độ khác nhau; cần hết sức thận trọng để tránh sai sót trong việc dùng thuốc

Hội chứng mạch vành cấp

Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

• Không có chất ức chế GPIIb/IIIa: Liều bolus IV ban đầu 70-100 đơn vị/kg (mục tiêu ACT 250-300 giây)
• Với chất ức chế GPIIb/IIIa: Liều bolus IV ban đầu 50-70 đơn vị/kg (mục tiêu ACT trên 200 giây)

Nhồi máu cơ tim ST (STEMI)

• Bệnh nhân dùng fibrinolytics: Liều bolus IV 60 đơn vị/kg (tối đa: 4000 đơn vị), sau đó 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị/giờ) dưới dạng truyền IV liên tục
• Liều cần điều chỉnh để duy trì thời gian hoạt hóa thromboplastin một phần (aPTT) từ 50-70 giây

Đau thắt ngực không ổn định/NSTEMI

• Liều bolus IV ban đầu 60-70 đơn vị/kg (tối đa: 5000 đơn vị), sau đó truyền IV liên tục 12-15 đơn vị/kg/giờ (tối đa: 1000 đơn vị/giờ)
• Liều cần điều chỉnh để duy trì aPTT từ 50-70 giây

Lưu ý về liều dùng

• Có nhiều nồng độ khác nhau; cần hết sức thận trọng để tránh sai sót trong việc dùng thuốc

Chống đông

Tiêm IV gián đoạn

• 8000-10,000 đơn vị IV ban đầu, sau đó 50-70 đơn vị/kg (5000-10,000 đơn vị) mỗi 4 đến 6 giờ

Truyền IV liên tục

• 5000 đơn vị tiêm IV, sau đó truyền IV liên tục 20,000-40,000 đơn vị mỗi 24 giờ

Lưu ý về liều dùng

• Có nhiều nồng độ khác nhau; cần hết sức thận trọng để tránh sai sót trong việc dùng thuốc
• Heparin natri có thể làm kéo dài thời gian prothrombin một giai đoạn; khi heparin natri được dùng cùng dicumarol hoặc warfarin natri, cần ít nhất 5 giờ sau liều tiêm tĩnh mạch cuối cùng hoặc 24 giờ sau liều tiêm dưới da cuối cùng trước khi lấy mẫu máu nếu cần có kết quả thời gian prothrombin hợp lệ

Giữ thông catheter

Ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông trong catheter tĩnh mạch và động mạch

• Dùng 100 đơn vị/mL; bơm đủ lượng dung dịch để làm đầy lòng catheter

Lưu ý về liều dùng

• Có nhiều nồng độ khác nhau; cần hết sức thận trọng để tránh sai sót trong việc dùng thuốc
• Lượng và tần suất phụ thuộc vào thể tích và loại catheter
• Các khóa heparin ngoại vi thường được rửa mỗi 6 đến 8 giờ

Điều chỉnh liều

• Suy gan: Cẩn trọng; có thể cần điều chỉnh liều

Trẻ em:

Dung dịch khóa heparin

• 10 đơn vị/mL
• 100 đơn vị/mL

Dung dịch tiêm

• 1000 đơn vị/mL
• 5000 đơn vị/mL
• 10,000 đơn vị/mL

Dự phòng Thuyên tắc Tĩnh mạch (Off-label)

• 100-150 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch (IV) một lần

Điều trị Thuyên tắc Tĩnh mạch (Off-label)

Trẻ em dưới 1 tuổi:

• Liều tải 75 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 28 đơn vị/kg/giờ tiêm tĩnh mạch như liều duy trì ban đầu

Trẻ em trên 1 tuổi:

• Liều tải 75 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 20 đơn vị/kg/giờ tiêm tĩnh mạch như liều duy trì ban đầu

Tiêm IV gián đoạn

• Ban đầu cho 50-100 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 100 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ như liều duy trì

Giữ thông catheter (Off-label)

• Ban đầu cho 50-100 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 100 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ như liều duy trì
• Trẻ sơ sinh dưới 10 kg: 10 đơn vị/mL; bơm đủ lượng để làm đầy lòng catheter
• Trẻ em và trẻ sơ sinh trên 10 kg: 10-100 đơn vị/mL; bơm đủ lượng để làm đầy lòng catheter

Lưu ý về liều dùng

• Có nhiều nồng độ khác nhau; cần hết sức thận trọng để tránh sai sót trong việc dùng thuốc
• Khi kê đơn cho trẻ sơ sinh, cần xem xét tổng lượng benzyl alcohol trong ngày từ tất cả các nguồn, bao gồm tiêm heparin natri (chứa 9.45 mg benzyl alcohol) và các thuốc khác có chứa benzyl alcohol; lượng benzyl alcohol tối thiểu có thể gây phản ứng bất lợi nghiêm trọng chưa được biết rõ
• Không có đủ các nghiên cứu kiểm soát tốt về việc sử dụng heparin ở bệnh nhi; khuyến nghị liều dùng cho trẻ em dựa trên kinh nghiệm lâm sàng
• Dùng heparin không có chất bảo quản cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ; chất bảo quản benzyl alcohol đã được liên kết với các tác dụng phụ nghiêm trọng (ví dụ: hội chứng thở hổn hển, có đặc trưng là trầm cảm hệ thần kinh trung ương, toan chuyển hóa, và thở hổn hển) và tử vong ở bệnh nhi

Điều trị Thuyên tắc Tĩnh mạch (off-label)

• Điều chỉnh liều heparin dựa trên aPTT mong muốn

Giữ thông catheter (off-label)

• Lượng liều và tần suất phụ thuộc vào thể tích và loại catheter
• Các khóa heparin ngoại vi thường được rửa mỗi 6 đến 8 giờ

Quá liều

• Quá liều heparin có thể dẫn đến chảy máu nghiêm trọng. Tác dụng của heparin có thể được đảo ngược bằng cách truyền chậm protamine sulfate (dung dịch 1%).
• Không nên tiêm quá 50 mg protamine sulfate, tiêm rất chậm trong mỗi khoảng thời gian 10 phút.
• Mỗi miligam protamine sulfate trung hòa khoảng 100 đơn vị USP của heparin. Lượng protamine cần thiết giảm theo thời gian khi heparin bị chuyển hóa.

Thuốc tương tác với heparin

• Hãy thông báo cho bác sĩ về tất cả các loại thuốc bạn đang dùng, bác sĩ sẽ tư vấn về các tương tác thuốc có thể xảy ra. Không nên bắt đầu, ngừng đột ngột hoặc thay đổi liều của bất kỳ loại thuốc nào mà không có sự chỉ định của bác sĩ.

Tương tác nghiêm trọng của Heparin bao gồm:

• Corticorelin
• Defibrotide
• Mifepristone
• Phức hợp prothrombin, nhân tạo
• Heparin có tương tác nghiêm trọng với ít nhất 65 loại thuốc khác nhau.
• Heparin có tương tác vừa phải với ít nhất 146 loại thuốc khác nhau.
• Heparin có tương tác nhẹ với ít nhất 22 loại thuốc khác nhau.

Các tương tác thuốc trên không phải là tất cả các tương tác hoặc tác dụng phụ có thể xảy ra. Để biết thêm thông tin về các tương tác thuốc, hãy tham khảo Trình kiểm tra Tương tác Thuốc của RxList.

Điều quan trọng là luôn thông báo cho bác sĩ, dược sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe về tất cả các loại thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn bạn đang sử dụng, cũng như liều lượng của từng loại, và giữ danh sách thông tin này. Hãy tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào về thuốc.

Mang thai và cho con bú

• Các báo cáo công bố về việc sử dụng heparin trong thai kỳ không cho thấy bằng chứng về chảy máu thai nhi hoặc mẹ, hoặc các biến chứng khác.
• Nguy cơ thuyên tắc mạch tăng trong thai kỳ và ngay sau khi sinh, do những thay đổi sinh lý gây ra bởi thai kỳ.
• Bệnh nhân mang thai có van tim cơ học có nguy cơ cao về kết quả xấu cho mẹ và thai nhi, đặc biệt nếu không được điều trị chống đông đúng cách.
• Heparin có thể được sử dụng để chống đông trong thai kỳ, và heparin trọng lượng phân tử thấp thường được ưu tiên hơn heparin không phân đoạn trong thai kỳ.
• Do heparin có trọng lượng phân tử lớn, không có khả năng bài tiết qua sữa mẹ, và bất kỳ lượng heparin nào trong sữa cũng sẽ không được hấp thụ qua đường miệng bởi trẻ sơ sinh đang bú.
• Sử dụng heparin là tương thích với việc cho con bú, tuy nhiên, các sản phẩm không chứa chất bảo quản được khuyến nghị vì một số sản phẩm chứa benzyl alcohol làm chất bảo quản, có thể gây phản ứng bất lợi nghiêm trọng cho trẻ.

Cần biết gì thêm về heparin?

• Heparin có thể làm bạn dễ bị bầm tím hoặc chảy máu hơn và mất nhiều thời gian để cầm máu. Nếu bạn nhận thấy bất kỳ vết bầm hoặc chảy máu bất thường nào, hãy thông báo ngay cho bác sĩ.
• Nếu bạn đang điều trị bằng heparin, bạn phải thông báo cho nha sĩ hoặc bác sĩ trước khi thực hiện bất kỳ thủ thuật nào có thể gây chảy máu.
• Một số phản ứng với heparin có thể xảy ra đến vài tuần sau khi ngừng sử dụng heparin. Hãy thông báo cho bác sĩ nếu bạn gặp phải bất kỳ triệu chứng bất thường nào.

Tóm tắt

Heparin là một hợp chất chống đông tự nhiên trong cơ thể giúp ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông (thrombosis). Heparin được sử dụng để điều trị thuyên tắc tĩnh mạch, thuyên tắc phổi, rung nhĩ có thuyên tắc và các tình trạng khác. Các tác dụng phụ phổ biến của heparin bao gồm chảy máu (dạ dày-ruột, đường tiết niệu, chảy máu tuyến thượng thận dẫn đến suy tuyến thượng thận, chảy máu buồng trứng, chảy máu sau phúc mạc, thrombocytopenia do heparin, thrombocytopenia và huyết khối do heparin, giảm tiểu cầu, bầm tím, co thắt mạch máu (vasospasm) và kháng heparin. Quá liều heparin có thể gây chảy máu nghiêm trọng. Hãy tham khảo ý kiến bác sĩ nếu bạn đang mang thai và không sử dụng trong thời gian cho con bú.