Nitroglycerin – Điều trị cơn đau thắt ngực

Cơ chế tác dụng: Nitroglycerin làm giãn cơ trơn mạch máu bằng cách gắn vào các thụ thể đặc hiệu…

Cơ chế tác dụng:

Nitroglycerin làm giãn cơ trơn mạch máu bằng cách gắn vào các thụ thể đặc hiệu và tạo thành các cầu disulfite. Các loại thuốc nitrat sẽ khác nhau cơ bản ở thời gian tác dụng, tính năng, đường dùng thuốc. Nitrat có rất nhiều biệt dược trên lâm sàng nhưng ở đây chỉ bàn tới hai dạng tĩnh mạch và dưới lưỡi, thường được dùng điều trị cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim cấp và suy thất trái.

Nitroglycerin rất hiệu quả trong điều trị cơn đau thắt ngực. Tác dụng này thường xuất hiện sau 1 – 2 phút và có thể kéo dài tới 10 phút. Trước đây sự đáp ứng này được coi như 1 test chẩn đoán lâm sàng của cơn đau thắt ngực, song có thể bị nhầm với các trường hợp khác (co thắt thực quản cũng có đáp ứng với nitrat như vậy). Nitrat làm giảm đau ngực do gây giãn cơ trơn của hệ tĩnh mạch, nó cản trở dòng máu trở về của tĩnh mạch và giảm áp lực trong thành cơ tim, giảm công thất trái và áp lực thành thất, cải thiện tưới máu dưới nội tâm mạc. Nitroglycerin cũng làm giãn các động mạch vành có đường kính lớn, chống co thắt mạch vành và tăng tuần hoàn bàng hệ tới vùng cơ tim thiếu máu. Tác dụng này rất quan trọng khi thiếu máu cơ tim do rối loạn vận mạch của mạch vành. Nitroglycerin dưới lưỡi làm giảm áp lực đổ đầy thất trái mà không làm giảm nhiều sức cản ngoại biên ở bệnh nhân suy tim ứ huyết, nitroglycerin làm giảm áp lực đổ đầy thất trái và giảm sức cản ngoại biên. Giảm thể tích buồng thất và trương lực thành thất tâm thu sẽ làm giảm nhu cầu O2 cơ tim và giảm thiếu máu cơ tim. Tác dụng rõ nhất là tăng cung lượng tim. Nitroglycerin dùng đường tĩnh mạch làm giảm tiền gánh nhiều hơn và ít giảm sức cản ngoại biên so với nitroprusside. Nitroglycerin thường không làm tăng tần số tim khi tiền gánh đủ.

Chỉ định:

Nitroglycerin dưới lưỡi được chọn trong điều trị cơn đau ngực. Nó có hiệu quả đối với cơn đau ngực khi nghỉ cũng như khi gắng sức. Đối với đau ngực, liều dùng là 1 viên (0,3 – 0,4mg) dưới lưỡi. Có thể 2 lần cách nhau 5 phút. Trường hợp cần giảm đau ngực cấp, nitroglycerin có thể dùng dưới dạng bình xịt, nó chuyển được 0,4mg nitroglycerin mỗi lần xịt vào dưới niêm mạc miệng. Dạng mỡ bôi ngoài da có thể dùng cho cả trường hợp cấp và mạn. Bôi một lớp mỡ nitroglycerin 2% vào vùng da 3 x 6cm. Nitroglycerin dạng dán không được dùng trong cấp cứu.

Với cơn đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim, nitroglycerin tĩnh mạch được ưa chuộng hơn mặc dù dạng uống cũng có tác dụng giảm tần số cơn đau ngực không ổn định nhưng thời gian bắt đầu tác dụng của nó muộn hơn. ở bệnh nhân co  thắt  mạch  vành (cơn  đau kiểu  prinzmetal) thường đáp ứng tốt với nitroglycerin dưới lưỡi.

Nitroglycerin tĩnh mạch được chọn cho điều trị cấp cứu suy tim ứ huyết đặc biệt ở bệnh có bệnh thiếu máu cơ tim. Nitroglycerin tĩnh mạch và nitroprusside có cùng tác dụng huyết động (giảm sức cản động mạch và tăng khả năng giãn tĩnh mạch). Nitroglycerin tiêm tĩnh mạch có tác dụng trên động mạch nhưng yếu hơn nitroprusside. Nitroglycerin tĩnh mạch có thể giảm diện tích ổ nhồi máu khi điều trị nhồi máu cơ tim có kèm suy tim ứ huyết. Nó cũng hạn chế sự lan rộng của ổ nhồi máu. Người ta đã khẳng định rằng: dùng nitroglycerin một cách thường qui sẽ hạn chế diện tích ổ nhồi máu.

Nitroglycerin thường được dùng với thuốc tiêu đông và aspirin ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Nó làm giảm co thắt mạch ở vị trí mảng xơ vữa và có tác dụng hiệp đồng chống ngưng kết tiểu cầu với aspirin. Các số liệu nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng: nitroglycerin tĩnh mạch có thể đối kháng với tác dụng của heparin và làm thay đổi đáp ứng của yếu tố hoạt hoá plasminogen tổ chức (alteplase). ở bệnh nhân điều trị bằng nitroglycerin tĩnh mạch có hiện tượng giảm đáp ứng chống đông với heparin.

Khi dùng nitroglycerin ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có thể gây tụt huyết áp, giảm tưới máu động mạch vành và làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim. Nhưng nếu chỉ giảm 10% (hay ít hơn) số huyết áp ban đầu được xem như là an toàn ở bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành.

Liều lượng:

Khi dùng dưới lưỡi: liều bắt đầu 0,3 – 0,4mg, có thể nhắc lại cứ mỗi 5 phút cho tới tổng liều 3 viên nếu cơn đau ngực không giảm. Thuốc uống ít hiệu quả vì nó bị bất hoạt tại gan.

Nitroglycerin tĩnh mạch: có thể dùng liều lớn từ đầu (bolus) hay truyền tĩnh mạch liên tục. Khởi đầu bằng liều 12,5 – 25 µg tiêm tĩnh mạch, trước khi truyền tĩnh mạch liên tục (200 – 400µg/ml) với tốc độ 10 – 20µg/1phút. Tăng dần tốc độ truyền 5 – 10µg/1phút cứ mỗi 5 – 10 phút cho tới khi đạt được hiệu quả huyết động cũng như đáp ứng lâm sàng mong muốn (ví dụ như giảm sức cản ngoại biên hoặc giảm áp lực đổ đầy thất trái, đỡ đau ngực). Hầu hết bệnh nhân đáp ứng với tốc độ 50 – 200µg/phút là liều thấp nhất có thể dùng. Tuỳ từng bệnh nhân có thể dùng tới liều 500µg/phút. Hiệu quả dược lý của nó phụ thuộc vào thể tích trong lòng mạch và liều lượng. Nếu thể tích máu lưu hành giảm sẽ giảm hiệu quả của thuốc và tăng nguy cơ tụt huyết áp. Phải dùng nó qua một bơm tiêm truyền dịch để đảm bảo chính xác liều lượng và giảm tối đa nguy cơ tụt huyết áp.

Cần lưu ý là nitroglycerin rất dễ gây ra sự nhờn thuốc, càng tăng liều càng tăng hiện tượng nhờn thuốc. Nên sử dụng liều ngắt quãng với những thời gian nghỉ thuốc sẽ giảm được hiện tượng nhờn thuốc này.

Chú ý:

Đau đầu là hậu quả hay gặp khi điều trị bằng nitroglycerin. Tụt huyết áp gây ra buồn nôn, choáng váng, mệt mỏi hoặc ngất. Các triệu chứng trên thường nặng lên khi bệnh nhân ở tư thế đứng. Phải hướng dẫn bệnh nhân nằm hay ngồi và nên dùng liều nhỏ nhất nếu có thể. Nên để chân cao khi có tụt huyết áp. ở những bệnh nhân dùng kéo dài nitroglycerin thì sẽ thích nghi với tụt huyết áp và đau đầu. Tụt huyết áp là tác dụng phụ nặng nhất của nitroglycerin, đặc biệt khi có bệnh lý tắc động mạch. Cách điều trị tốt nhất các trường hợp tụt huyết áp là giảm hay ngừng nitrat và bổ xung dịch truyền. Nếu có nhịp chậm kèm theo tụt huyết áp (phản xạ phó giao cảm) nên điều trị bằng atropin, ngừng thuốc và truyền dịch. Phải theo dõi huyết động khi truyền nhanh nitroglycerin để đảm hiệu quả an toàn. Nó có thể gây ra methemoglobin và rối loạn tỷ số thông khí/ dòng máu (V/Q) gây giảm O2 máu.