Bệnh xơ cứng bì toàn thân – Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị

Tên khác: xơ cứng bì tiến triển.

Định nghĩa

Bệnh chất tạo keo chưa rõ nguyên nhân, có tổn thương viêm, thoái hoá và xơ ở mô liên kết của da và tạng.

Căn nguyên

Chưa rõ. Người ta cho rằng có thể có một số yếu tố phát động, nhất là việc đặt các bao tạo hình silicon cho vú, nhiễm silic, tiếp xúc với chorua vinyl, điều trị bằng bleomycin. “Hội chứng đầu độc” đã được mô tả ở Tây Ban Nha vào năm 1981.

Giải phẫu bệnh

Tổn thương điển hình là xơ hoá các sợi tạo keo, sợi chun bị đứt đoạn và sắp xếp lộn xộn. Xét nghiệm vi thể cho thấy:

1. Da: lớp thượng bì bị teo, lớp bì dày lên, các sợi keo bị xếp thành bó, các tiểu động mạch bị hyalin hoá.
2. Màng khớp: viêm màng khớp, thâm nhiễm lympho-tương bào, tiến triển tới nhiễm
3. Thực quản: niêm mạc bị teo, các tiểu động mạch bị dày lên.
4. Phổi: phù kẽ ở màng phổi, phế nang, sợi keo tăng dẫn đến tạo thành các nang phế nang dưới màng phổi (phổi hình tổ ong) và dị sản biểu mô phế nang (tăng sinh tuyến phổi).
5. Tim: cơ tim bị xơ hoá.
6. Thận: cầu thận và các tiểu động mạch thận bị hoại tử dạng

Triệu chứng

Bệnh xảy ra ở người 20-40 tuổi, gặp ở phụ nữ nhiều gấp 4 lần ở nam giới. Bệnh cảnh lâm sàng phụ thuộc vào mô hoặc cơ quan bị tổn thương. Tiến triển có thể rất chậm và có thể vẫn có cuộc sống bình thường hoặc có thể tiến triển nhanh dẫn đến tử vong khi một cơ quan sinh mệnh bị tổn thương. Có các triệu chứng dưới đây ở các mức độ khác nhau:

HỘI CHỨNG RAYNAUD VÀ XƠ HOÁ NGÓN: thường là các triệu chứng khởi đầu. Sau pha co thắt mạch máu, xuất hiện phù tiến tới teo ngón, ngón tay trỏ nên mảnh và dài, có lớp da mỏng và dính vào các lớp ở bên dưới. Về sau, xuất hiện các chỗ loét nhỏ, mất chất xương ở các đốt và các ngón co quắp lại.

XƠ CỨNG BÌ: tổn thương ở da lan dần. Thoạt tiên da bị thâm nhiễm rồi teo, chủ yếu ở ngọn chi trên (cổ tay, cẳng tay) và ở mặt (mặt nhăn nheo, mũi nhọn, môi mỏng có các nếp chụm lại, mi mắt co lại). Da teo trở nên cứng, dính vào các lóp sâu bên dưới, có các chỗ loét tiến triển rất chậm ở các đầu chi.

XƠ CỨNG BÌ VÀ NHIỄM CALCI (hội chứng Thibierge – Wassenbach): các chỗ đọng calci chủ yếu khu trú ở trong da (đầu ngón tay hay phía đối diện với chỗ xương nổi), cũng có cả ở niêm mạc, cơ và các cơ quan nội tạng. Người ta gọi hội chứng CREST là sự kết hợp giữa nhiễm calci dưdi da, hội chứng Raynaud, rối loạn chức năng thực quản (nóng rát vùng thượng vị lan lên hàng dọc theo thực quản, đau ở vùng sau xương ức), xơ teo ngón tay, giãn mạch da ngón tay và ở mặt.

TRIỆU CHỨNG Ở KHỚP VÀ Ở CƠ: đau khớp thường có viêm đa khớp dạng thấp kèm theo. Đôi khi viêm gân, viêm bao thanh mạc, xơ hoá xương và xơ hoá cơ. Nếu có cả viêm cơ là viêm da-cơ (xem bệnh này).

KHÓ NUỐT: mất vận động ở 2/3 dưới của thực quản và do teo niêm mạc. Có thể bị loét, chít hẹp và bị hội chứng Barrett (xem hội chứng này).

PHỔI: khó thở do rối loạn vận động hô hấp hoặc do rối loạn khuếch tán các chất khí qua phế nang và do phổi bị xơ hoá kẽ lan toả. X quang cho thấy có hình ảnh lưới – u giống như tổ ong. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng hô hấp cũng bị tổn thương phổi kẽ khi được chụp ngực cắt lớp theo các lát có độ dày milimet.

TIM: bệnh do cơ tim bị xơ hoá, có loạn nhịp, điện tâm đồ bệnh lý, suy tim (bệnh tim có hạn chế co bóp). Đôi khi bị tràn dịch màng ngoài tim.

THẬN: suy thận tiến triển từ từ do hoại tử cầu thận dạng fibrin. Cao huyết áp ác tính.

NANG HƠI Ở RUỘT: thoái hoá lớp cơ và hình thành nhiều túi nhỏ chứa hơi ở lớp dưới niêm mạc trong thành ruột.

BỆNH KẾT HỢP: đôi khi một vài bệnh tự miễn đi kèm theo xơ cứng bì, nhất là hội chứng Sjögren, viêm tuyến giáp Hashimoto, xơ gan nguyên phát do mật (nếu kết hợp với hội chứng CREST thì tạo thành hội chứng Reynolds).

Xét nghiệm cận lâm sàng

1. Kháng thể kháng nhân
2. Kháng thể kháng trung thể: hay gặp trong hội chứng
3. Kháng thể kháng hạt nhân: hay gặp trong xơ cứng bì lan toả.
4. Kháng thể kháng Scl 70: là chất chỉ điểm đặc hiệu của xơ cứng bì (có trong 20% số trường hợp).
5. Yếu tố thấp khớp: có trong 50% số trường hợp.
6. Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt viêm.
7. Gamma globulin huyết tăng.
8. Creatinin huyết: tăng nếu có suy thận.
9. Kháng nguyên HLA: tần số HLA-DR5 và HLA-DR1 cao trong hội chứng CREST.

Xét nghiệm bổ sung

1. Soi mao mạch: trong trường hợp bị hội chứng Raynaud, các quai mao mạch hiếm hoi, nhất là các quai mao mạch lớn.
2. Chức năng hô hấp: thường bị giảm.
3. Chụp vận chuyển baryt thực quản – dạ dày: có thể thấy đoạn 2/3 dưới thực quản ít nhu động.

Lượng giá

Bệnh sử và thăm khám, đặc biệt chú ý đến huyết áp (đặc điểm báo hiệu bệnh thận).

Xét nghiệm: tốc độ máu lắng, kháng thể kháng nhân (mô hình anticentromere liên quan đến xơ cứng toàn thân giới hạn), các kháng thể đặc hiệu có thể có antitopoisomerase I (Scl-70), UA. Tăng một loạt kháng thể có liên quan với các đặc điểm lâm sàng cụ thể đã được công nhận

X-quang: x-quang ngực, có bari nếu có chỉ định, x-quang tay cho thấy xương đốt ngón xa và ứ đọng canxi.

Khác: điện tâm đồ, siêu âm, chức năng hô hấp, xem xét sinh thiết da

Tiên lượng

Khó đoán trước được tiến triển. Tiên lượng dè dặt nếu thận, tim hoặc phổi bị tổn thương (tỷ lệ sống sót tới 10 năm không quá 20% số trường hợp).

Điều trị

Không có điều trị đặc hiệu nhưng một vài thuốc có thể có tác dụng, nhất là các thuốc ức chế calci (hoặc một số thuốc gây giãn mạch) đối với hội chứng Raynaud, các corticoid đối với viêm cơ, viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng phổi; penicilllamin đối với viêm đa khớp. Để  điều trị rối loạn thực quản → xem trào ngược dạ dày-thực quản. Điều trị mạnh huyết áp cao. Chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận nếu bị suy thận nặng. Dùng aspirin liều thấp để phòng ngừa tắc động mạch.

Ghi chú về xơ cứng bì khu trú (“giả xơ cứng bì”).

• Xơ cứng đầu chi: là thể xơ cứng bì khu trú ở bàn tay và bàn chân; tiên lượng tốt hơn là xơ cứng bì lan toả.
• Xơ cứng bì thành mảng: mảng có một vùng có nhiều lớp ở ngoại vi và một vùng trắng ngà ở trung tâm, vùng này không thể gấp được và được bao quanh bằng một quầng đỏ.
• Xơ – phù cứng(sần chứa mucin): thâm nhiễm lan toả dạng xơ cứng bì; da cứng và dày.
• Viêm cân nhiễm bạch cầu ưa acid:xem bệnh này.
• Giáo dục về mặc ấm, cai thuốc lá, các biện pháp chống trào ngược.
• Thuốc chẹn kênh canxi (Nifedipin) hữu ích cho hiện tượng Raynaud. Các thuốc khác cũng có hiệu quả như Sildenafil, Losartan, Nitroglycerin
  paste, Fluoxetin, Bosentan, cắt dây giao cảm.
• Thuốc ức chế men chuyển—đặc biệt quan trọng trong kiểm soát huyết áp và hạn chế tiến triển bệnh thận.
• Kháng axit, đối kháng H2, Omeprazol, và Metoclopramid có thể hữu ích trong tráo ngược thực quản.
• d-Penicillamin—lợi ích đang còn tranh cãi trong việc giảm dày da và ngăn ngừa lan đến các cơ quan khác; không có lợi ích khi dùng liều >125 mg mỗi ngày.
• Glucocorticoid—không có hiệu quả trong việc làm chậm tiến triển của bệnh xơ cứng toàn thân; được chỉ định cho viêm cơ hay viêm màng ngoài tim; liều cao từ sớm có thể có liên quan với tiến triển của cơn bệnh thận.
• Cyclophosphamid—cải thiện chức năng phổi và khả năng sống sót ở bệnh nhân viêm phế nang.
• Epoprostenol (Prostacyclin) và Bosentan (đối kháng thụ thể Endothelin-1)—có thể củng cố huyết động tim phổi ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi.