Viêm đa khớp dạng thấp

Tên khác: viêm đa khớp mạn tính tiến triển, viêm đa khớp mạn tính bệnh thấp, viêm khớp biến dạng, tiếng Anh: “rheumatoid arthritis” – viêm khớp dạng thấp).

Định nghĩa

Bệnh hệ thống của mô liên kết diễn biến thành từng đợt viêm (từng cơn với hiện tượng viêm), trong đó tác động đứng hàng đầu của bệnh là tới các khớp xương, với biểu hiện ở các khớp này là đau và biến dạng tiến triển tăng dần và đối xứng.

Căn nguyên

Có những yếu tố chưa được biết rõ, tác động trên một cơ địa có tố bẩm di truyền dễ bị bệnh, làm khởi động những quá trình miễn dịch phức tạp, từ đó gây ra tổn thương cho mô liên kết, đặc biệt là màng hoạt dịch (bao hoạt dịch).

Dịch tễ học

Tần suất bị bệnh khá cao (1-3% dân số), có liên quan tới nhóm HLA-DR4 (kháng nguyên bạch cầu người nằm trong phức hợp kháng nguyên phù hợp mô).

Giải phẫu bệnh

Yếu tố chủ yếu là viêm màng hoạt dịch dạng thấp. Những biến đổi xương sụn có khả năng xảy ra thứ phát.

Màng hoạt dịch: sung huyết, dày lên, các nhung mao ít nhiều phì đại. Xét nghiệm mô học cho thấy tăng sản, thâm nhiễm lympho- tương bào, xuất hiện những nốt lympho (đám tế bào lympho tương tự cấu trúc của nang bạch huyết thuộc phần vỏ hạch bạch huyết), lắng đọng fibrin (sợi huyết) và chất hemosiderin. Hoạt dịch (dịch khớp) thuộc typ dịch rỉ viêm. Có những sẹo xơ, đôi khi bao khớp bị co kéo.

Sụn khớp: bị hư hại do thoái giáng của những phức hợp protein-polysaccharid và từ đó dẫn tới sụn khớp bị mài mòn. Diễn biến có thể đưa tới hình thành một lá mô liên kết-mạch máu (gọi là pannus: màng rỉ viêm khớp), màng này ngày càng xơ hoá hơn, và do đó dần dần làm cho khớp bị cố định.

Xương: loãng xương ở vùng xung quanh khớp, xương bị trợt (hoặc bị ăn mòn) ở rìa của vùng sụn khớp bị hư hại. Có thể bị tiêu xương, làm cho đầu xương bị phá huỷ một phần hoặc toàn bộ.

Các dây chằng: có khả năng bị xâm lấn bởi quá trình tăng sinh mô tế bào do phản ứng viêm.

Các gân và bao hoạt dịch gân: các gân bị xâm lấn bởi nốt u hạt (các cấu trúc hình tròn cấu tạo bởi những tế bào viêm như lympho, đại thực bào…), đôi khi gân cơ cũng bị trợt (hoặc bị ăn mòn) làm cho gân có thể đứt tự phát, viêm bao hoạt dịch gân.

Các nốt (cục) dưới da: cấu tạo bởi những ổ hoại thư ở trung tâm và bao quanh bởi một vòng các mô bào và nguyên bào sợi.

• Tim và các mạch máu: các nốt (cục) u hạt xuất hiện trong cơ tim, ở các van tim, và ở ngoại tâm mạc (viêm ngoại tâm mạc hoặc viêm màng ngoài tim). Viêm mạch máu (viêm các động mạch cỡ trung bình hoặc cỡ nhỏ).
• Những bộ phận khác: sưng hạch bạch huyết địa phương, lách to (xem: hội chứng Felty), thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch máu ở trong cơ, phổi, thoái hoá dạng tinh bột ở thận, ở tim và ở gan.

Triệu chứng

Phụ nữ mắc bệnh nhiều gấp 3 lần hơn so với nam giới. Bệnh thường biểu hiện vào lúc 30- 50 tuổi. Đối với thể thanh thiếu niên, xem: bệnh Still-Chauffard.

KHỞI PHÁT: bệnh thường khởi phát bởi tình trạng rất mệt mỏi, sốt khoảng trên dưới 37,5°c và đau khớp, mới đầu đau di chuyển từ khớp này sang khớp khác sau đó thì cố định ở một hoặc vài khớp, với sưng và cứng ở những khớp nhỏ xa gốc chi: như khớp cổ tay, các khớp bàn-ngón tay thứ 2 và thứ 3 và các khớp gian đốt ngón tay gần (thứ nhất), các khớp cổ-bàn chân và bàn ngón chân. Bệnh sẽ nhanh chóng tác động tới các khớp đối xứng ở hai bên. Đau trội về ban đêm và kèm theo cứng khớp vào sáng sớm. Một khi đã bị bệnh tác động tới, thì khớp sẽ trở thành vị trí làm cho bệnh nhân khó chịu thường xuyên.

THỜI KỲ XÂM LẤN: các đợt như mô tả ở trên tiếp nối nhau, và vào mỗi đợt mới thì lại thêm những khớp khác bị bệnh tác động. Đau khớp sẽ làm hạn chế các động tác của khớp ngày càng nhiều hơn và dẫn tới mất chức năng. Khám thực thể thấy các khớp bị bệnh sưng to, tràn dịch trong ổ khớp có thể nhiều, da bị nóng lên tại chỗ. Viêm nhiều khớp và đối xứng hai bên, lan dần tới khớp khuỷu, khớp vai, khớp gối, và những khớp khác nữa. (Đối với cột sống, xem: bệnh viêm khớp cột sống dính khớp).

THỜI KỲ TOÀN PHÁT: đặc hiệu bởi diễn biến tối biến dạng và cứng khớp, ở bàn tay, thì các ngón bị lệch vào phía trong (phía ngón tay út), còn các khớp bàn-ngón tay thì bị cố định ở tư thế gấp. ở bàn chân, thì các khớp gian đốt ngón chân gần (thứ nhất) bị cố định ở tư thế gấp, ngón chân cái bị lệch lên trên và ra ngoài, đôi khi bàn chân bị cố định kiểu bàn chân ngựa, ở khớp gối, nếu không thực hiện những biện pháp chỉnh hình, thì khớp sẽ bị cố định ở tư thế nửa gấp (hơi gấp) (tư thế kém đau nhất). Mới đầu, những biến dạng còn có thể nắn lại được và chỉ do các cơ bị co cứng, nhưng sau đó thì trở nên không hồi phục vì các gân co kéo và khớp bị phá huỷ.

NHỮNG TỔN THƯƠNG NGOÀI KHỚP

• Da: các nốt (cục) dưới da: là các cục rắn, hình tròn hoặc bầu dục, không dính vào lớp mô ở sâu hơn, nằm ở xung quanh các khớp bị bệnh, nhất là ở mặt sau của khớp khuỷu. Những nốt (cục) dưới da tồn tại lâu ngày hoặc có thể bị loét.
• Những biến chứng tim mạch: viêm ngoại tâm mạc (viêm màng ngoài tim), viêm động mạch vành (gây cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim), bloc nhĩ-thất, viêm cơ tim, cơ tim thoái hoá dạng tinh bột, các bệnh van tim (nhất là bệnh van động mạch chủ hoặc van hai lá), rối loạn mạch máu não. Hoại thư các chi.
• Biến chứng phổi: viêm màng phổi (xét nghiệm dịch màng phổi thường thấy yếu tố bệnh thấp dương tính). Xuất hiện các nốt nhỏ dạng thấp (là những tổn thương hình đồng xu đôi khi hoại tử, thành hốc rỗng).
• Hội chứng Caplan (u hạt hoại tử ở những bệnh nhân bị viêm đa khớp dạng thấp đồng thời bị phơi nhiễm với bụi silicat, amiăng, bụi nhôm), xơ phổi.
• Biến chứng nhãn cầu: viêm mống mắt (lòng đen), viêm mống mắt thể mi, đôi khi viêm màng mạch (viêm màng bồ đào) với triệu chứng sợ ánh sáng và chảy nước mắt (xem: hội chứng Sjongren).
• Lách to: (xem: hội chứng Felty).
• Viêm mạch máu: người ta đã mô tả những thể “ác tính” có viêm quanh nút động mạch.
• Những biến chứng khác nữa: sưng hạch bạch huyết nông, nhất là hạch nách. Giảm bạch cầu trong máu, giảm tiểu cầu, loãng xương, thoái hoá dạng tinh bột.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Tốc độ máu lắng: tăng, nhất là trong thời kỳ có đợt bệnh tiến triển.
• Huyết đồ: thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc, kháng lại điều trị bằng muối sắt. Nhưng cũng có những trường hợp thiếu máu hồng cầu nhỏ thiếu sắt (chảy máu đường tiêu hoá do sử dụng thuốc chống viêm), hoặc thiếu máu hồng cầu to do thiếu folat (acid folic).

Yếu tố bệnh thấp trong huyết thanh: những yếu tố bệnh thấp là những kháng thể kháng- immunoglobulin, thông thường là những IgM kháng IgG, mà hiệu giá tăng lên trong khoảng 85% số trường hợp viêm đa khớp dạng thấp. Tuy nhiên, yếu tố này cũng thấy tăng trong một số bệnh khác, nhất là trong bệnh xơ gan, viêm nội tâm mạc bán cấp tính, trong bệnh do leishmania, bệnh do trypanosomia, và bệnh tăng hồng cầu. Hiệu giá yếu tố bệnh thấp cũng có thể tăng ở người bình thường trên 70 tuổi. Những kỹ thuật phát hiện thông dụng nhất là những kỹ thuật sau đây:

Phản ứng ngưng kết hồng cầu (phản ứng Waaler và Rose): người ta sử dụng hồng cầu người thuộc nhóm máu O, Rh- được mẫn cảm bởi một kháng thể của thỏ. Những yếu tố kháng IgG có trong huyết thanh của bệnh nhân sẽ làm ngưng kết các hồng cầu. Phản ứng Waaler và Rose đặc hiệu hơn test với latex, nhưng lại kém nhạy hơn.

Test cố định với latex: những hạt nhỏ latex được hấp phụ với immunoglobulin G của người, rồi cho tiếp xúc với huyết thanh của bệnh nhân hoặc trên phiến kính test (định tính) hoặc ở trong những ống nghiệm với nồng độ pha loãng dần (test định lượng).

• Protein huyết tương:thay đổi không đặc hiệu, nhất là tăng phân đoạn bêta-2-macroglobulin (IgM) và test protein c phản ứng dương tính.
• Các tế bào C.E. và kháng thể kháng nhân:thấy trong 10-30% số trường hợp. Tuy chưa rõ ý nghĩa của các tế bào và kháng thể này khi phát hiện được chúng, nhưng chúng cho thấy viêm đa khớp dạng thấp là gần gũi với lupus ban đỏ rải rác.
• Xét nghiệm hoạt dịch(dịch khớp): hơi nhớt, hàm lượng protein tăng, bạch cầu tăng ít (< 2000/pl, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân), bổ thể tan huyết giảm thấp, đôi khi yếu tố bệnh thấp dương tính. Các đại thực bào mà trong bào tương chứa các thể vùi (gọi là tế bào nho hoặc tế bào RA) nếu tìm thấy trong dịch khớp thì cũng không đặc hiệu.
• Sinh thiết màng hoạt dịch:hình ảnh mô học thường đặc hiệu bồi phì đại và thâm nhiễm lympho- tương bào.
• Tăng tế bào lympho T:và tăng tỷ lệ giữa lympho bào cảm ứng và lympho bào kìm hãm trong những thể tiến triển.

Xét nghiệm X quang: không có bất kỳ biến đổi nào đặc hiệu. Ngay lúc bệnh khởi phát thì hình ảnh X quang bình thường. Muộn hơn, thấy các hình ảnh loãng xương gần đầu xương, nhất là ở dưới sụn khớp (loãng xương thành từng giải). Khi sụn khớp đã bị tổn thương, thì hình ảnh khớp bị mò, rồi sau đó là hình ảnh kẹt khe khớp (khe khớp hẹp lại). Cùng một lúc hoặc tiếp theo nhau có các hình ảnh: lớp xương vỏ (xương cốt mạc) của đầu xương bị trợt (hoặc bị ăn mòn), xuất hiện các vết khía lõm và các hốc ở các diện khớp. Kẹt khe khớp hoàn toàn (cứng khớp hoàn toàn) không phải bao giờ cũng thấy và nếu xảy ra thì vào giai đoạn muộn, và thường kèm theo hình ảnh sửa sang lại những đường của lực mô xương.

Những hình ảnh tổn thương kiểu hư khớp, nhất là gai xương và xơ cứng phần xương dưới sụn khớp có thể thấy ở khớp gối, khớp vai và khớp háng.

Chẩn đoán (theo những tiêu chuẩn của Viện Nghiên cứu Bệnh Thấp Hoa Kỳ’):

1. Cứng khớp buổi sáng sớm kéo dài hơn 1 giờ.
2. Viêm ba khớp hoặc nhiều hơn.
3. Viêm các khớp bàn tay.
4. Viêm khớp đối xứng hai bên.
5. Có những nốt (cục) dưới da.
6. Trong huyết thanh có yếu tố bệnh thấp.
7. Hình ảnh X quang đặc biệt (sụn khớp bị trợt hoặc bị ăn mòn hoặc calci hoá điển hình)

Chẩn đoán lâm sàng được đặt ra nếu những tiêu chuẩn từ 1 đến 4 đã có từ 6 tuần lễ.

Chẩn đoán phân biệt với những bệnh sau đây:

• Hư khớp: có những đặc điểm: tác động tới các khớp gian đốt ngón tay gần (thứ nhất), không có yếu tố bệnh thấp trong huyết thanh, hoạt dịch (dịch khớp) chứa dưới 2000 bạch cầu /μl.
• Thấp khớp cấp: các khớp bị sưng đau chuyển từ khớp nọ sang khớp kia, có tiền sử viêm amidan do liên cầu khuẩn.
• Viêm cột sống dính khớp:bệnh xảy ra ở cột sống, nhưng không có những nốt (cục) dưới da và yếu tố bệnh thấp trong huyết thanh.
• Hội chứng Felty: có lách to.
• Hội chứng Reiter: có viêm niệu đạo, viêm kết mạc.
• Bệnh gút:thường chỉ tác động tới một khớp hoặc ít khớp, giữa các cơn thì khỏi bệnh hoàn toàn, tăng acid uric máu.
• Bệnh sụn nhiễm calci(giả bệnh gút): có những tinh thể pyrophosphat calci trong hoạt dịch (dịch khớp).

• Những bệnh khác:viêm khớp trong những bệnh ruột. Bệnh Lyme. Bệnh thấp vảy nến, bệnh thấp do lậu, bệnh thấp tái phát. Bệnh giả viêm đa khớp gốc chi.

Tiên lượng

Diễn biến của bệnh viêm đa khớp dạng thấp là tiến triển nặng dần và khó tiên đoán. Những đợt thuyên giảm không đau và không bị biến dạng khớp có thể kéo dài. 10 năm sau kể từ khi bệnh khởi phát, một nửa số bệnh nhân vẫn có cuộc sống hoạt động tốt.

Điều trị

NGHỈ NGƠI: nghỉ ngơi là yếu tố chủ yếu trong điều trị, và phải thích ứng với từng trường hợp riêng biệt. Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường là cần thiết trong một thời kỳ ngắn, vào lúc có những đợt bệnl> nặng, với những biểu hiện cấp tính ở khớp và ngoài khớp. Trong những đợt bệnh kém nặng hơn, thì bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục những hoạt động của mình, nhưng phải được nằm nghỉ hai giờ trong ngày và tránh mọi gắng sức. Bệnh nhân chỉ nên trở lại hoạt động bình thường dần dần. Để tránh đau và co cứng cơ, thì trong những đợt bệnh tiến triển, phải tránh cho những khớp chịu trọng lượng của cơ thể không phải chịu tải trọng (cho bệnh nhân đi nạng, các trang thiết bị nâng đỡ khác), nhưng vẫn phải duy trì động tác của các khớp này để phòng ngừa cứng khớp. Không nên giữ tư thế ngồi nguyên trong thời gian kéo dài trong ngày. Khi bệnh nhân nghỉ ngơi, phải cố gắng duy trì những khớp bị bệnh ở tư thế sinh lý bằng cách sử dụng nẹp nếu cần. Không nên đánh giá thấp tầm quan trọng của những yếu tố xúc cảm trong diễn biến của bệnh.

HOẠT ĐỘNG: trong quá trình điều trị, phải tìm ra mức cân bằng giữa nghỉ ngơi và tập luyện thể lực, để duy trì khả năng vận động của các khớp bị bệnh và tránh teo cơ. Mới đầu, phải thực hiện các động tác hỗ trợ (chủ động-thụ động) tới mức giới hạn chưa bị đau. Khi tình hình đã được cải thiện hơn thì chuyển dần sang các động tác hoàn toàn chủ động và động tác chống lại lực cản.

CHƯỜM NÓNG HOẶC LẠNH TẠI CHỖ: chườm nóng tại chỗ và tắm nước nóng có tác dụng làm giãn cơ và giảm đau. Tuy nhiên một số bệnh nhân lại thấy đau giảm khi chườm lạnh.

THUỐC CHỐNG VIÊM: những thuốc này chỉ có tác dụng chữa triệu chứng và không làm thay đổi diễn biến của bệnh.

Thuốc chống viêm không Steroid (xem thuốc này): tuy đã có nhiều loại thuốc chống viêm mới, nhưng acid acetylsalicylic vẫn là thuốc chống viêm đầu bảng trong điều trị bệnh viêm đa khớp dạng thấp. Mới đầu dùng 250 mg sau mỗi bữa ăn và buổi tối trước khi đi ngủ với một bữa ăn nhẹ. Sau đó tăng dần liều thuốc tới khi xuất hiện tác dụng phụ hoặc tới khi đạt được hiệu quả trị liệu (thông thường thì liều này là 2-4 g mỗi ngày, chia làm 4-5 lần uống). Những thuốc chống viêm không Steroid khác được chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp salicylat (ví dụ thay bằng ibuprofen 1200 tới 1600 mg mỗi ngày, chia làm 3 lần uống, hoặc sulfasalazin 2-3 g/ngày).

Liệu pháp corticoid: mặc dù corticoid có hiệu quả chữa triệu chứng, nhưng vì khó ngừng thuốc khi đã sử dụng nên chỉ định để điều trị viêm đa khớp dạng thấp là rất hạn chế, chỉ dùng trong những trường hợp sau đây:

+ Những thể tiến triển nhanh với sốt, sút cân, đau khớp dữ dội, thiếu máu, viêm mạch máu.

+ Những thể nặng, đã kháng lại tất cả mọi liệu pháp khác.

+ Bệnh nhân nặng ở mức liệt giường, nhưng thày thuốc muốn cho trở lại hoạt động nhanh trong khi chờ đợi những thuốc chống thấp khác phát huy tác dụng. Liều khởi đầu là 10 mg prednison mỗi ngày, rồi tăng lên dần tuỳ theo mức

dung nạp của bệnh nhân, sau đó lại giảm dần tới liều duy trì (thông thường là 5-7,5 mg mỗi ngày) và cũng chỉ cho liều này trong một thời hạn ngắn.

ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN: những thuốc gọi là “chữa đỡ bệnh thấp” có tác dụng trung hạn (tác dụng trong thời hạn trung bình) làm thay đổi diễn biến của bệnh viêm đa khớp dạng thấp, nhưng tác dụng dài hạn thì không chắc chắn. Những thuốc này rất độc và chỉ được dùng cho trường hợp những thuốc chống viêm không có hiệu quả và /hoặc trường hợp sụn bị trợt (hoặc bị ăn mòn).

• Muối vàng (liệu pháp muối vàng): là biện pháp cổ mà hiệu quả được chứng minh mối đây bởi những thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, nhất là trong thời kỳ bệnh khởi phát và trong những thể viêm nặng (khớp bị trợt hoặc bị ăn mòn), nhưng không đáp ứng với những biện pháp đã trình bày ở trên (về chi tiết, xem: muối vàng).
• Thuốc chống sốt rét: có tác dụng chống viêm và chỉ được dùng trong những thể viêm đa khớp dạng thấp nặng vừa. Thông thường, người ta sử dụng diphosphat chloroquin (250 mg mỗi ngày) hoặc Sulfat hydroxychloroquin (200 mg mỗi ngày), phải kiểm tra đáy mắt đều đặn.
• Những dẫn xuất sulfhydril: những thuốc này (penicillamin, pyritinol, tiopronin) được đề nghị dùng cho những thể nặng đã kháng lại những thuốc đã nêu ở trên. Hiệu quả không mong muốn nghiêm trọng.
• Sulfasalazin:được đề nghị sử dụng với liều 2g mỗi ngày.

NHỮNG THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH: kê đơn những thuốc này (xem: methotrexat, azathioprin, Ciclosporin) khá tế nhị vì hiệu quả không mong muốn của chúng, và vì nguy cơ sinh ung thư trong trường hợp sử dụng lâu dài. Bệnh nhân cần phải được thông báo về nguy cơ này và việc điều trị phải được giám sát bởi một chuyên gia.

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ:

• Phong bế corticoid trong khớp (nội khớp): dành cho những thể ít khớp bị bệnh nhưng kém đáp ứng với biện pháp điều trị toàn thân. Không được thực hiện lại thủ thuật này trong vòng 3 tháng.
• Tia xạ màng hoạt dịch bằng hoá chất: biện pháp này nhằm phá huỷ màng hoạt dịch bị viêm bằng cách tiêm vào trong ổ khớp những hoá chất khác nhau, đặc biệt là những chất đồng vị phóng xạ, hoặc tetroxyd osmi (acid osmic), biện pháp này cấm được sử dụng cho những khớp xa gốc chi (cổ, bàn, ngón tay , chân). Chỉ định biện pháp này cũng chỉ giới hạn trong những thể một khớp hoặc ít khớp bị bệnh ở giai đoạn sớm.

ĐIỀU TRỊ NHỮNG BIẾN DẠNG: bằng bột thạch cao có thể tháo ra được, bằng liệu pháp vận động.

PHẪU THUẬT: cắt màng hoạt dịch, tạo hình khớp hông, khớp gối, gây cứng khớp ngón cái.

Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm khớp dạng thấp

GHI CHÚ: dưới tên gọi hội chứng Kellgren, người ta đã mô tả một thể loại của bệnh viêm đa khớp dạng thấp với những đặc điểm là: có những dấu hiệu viêm quan trọng, có hình ảnh X quang xương bị ăn mòn (hoặc bị trợt) ở vùng dưới sụn khớp, nhưng không có những nốt (cục) dưới da. Không có yếu tố bệnh thấp trong huyết thanh.

Dưới tên gọi hội chứng “RS3  PE” người ta mô tả một hội chứng gần giống viêm đa khớp dạng thấp, xảy ra ở người già, với đặc điểm là bị viêm đa khớp đối xứng hai bên (S:  symetric), phản ứng huyết thanh âm tính (S: seronegative), viêm màng hoạt dịch (S: synovitis), phù nề ấn lõm (PE: pitting edema, tiếng Anh) và diễn biến giảm dần (R: regressive).