Kỹ thuật Soi dạ dày – tá tràng ống mềm

Phần I – Soi dạ dày – hành tá tràng

I. Chỉ định của phương pháp soi dạ dày – hành tá tràng

Soi dạ dày-hành tá tràng được chỉ định trong tất cả các bệnh của dạ dày-hành tá tràng và được chia là hai loại :

1. Soi cấp cứu :

Mục đích để chẩn đoán xác định chảy máu tiêu hóa cao và tìm nguyên nhân gây chảy máu đồng thời tiêm thuốc cầm máu nếu có chảy máu.

2.   Soi theo kế hoạch:

Xuất huyết tiêu hóa .

Đau thượng vị .

Loét dạ dày – hành tá tràng K dạ dày

Hẹp môn vị .

Giun chui ống mật . Pôlip dạ dày .

Thiếu máu Biermer . Crohn .

Thiếu máu không rõ nguyên nhân .

II-    Chống chỉ định của phương pháp soi dạ dày – hành tá tràng :

1.   Chống chỉ định tuyệt đối :

Các bệnh lý ở thực quản có nguy cơ làm thủng thực quản như bỏng thực quản do hóa chất và thuốc gây hẹp thực quản .

Phồng dãn động mạch chủ . Suy tim .

Suy hô hấp .

Nhồi máu cơ tim mới . Cơn cao huyết áp .

Khó thở do bất cứ nguyên nhân gì .

Cổ trướng to , bụng chướng hơi nhiều .

Ho nhiều .

Gù vẹo cột sống .

2.   Chống chỉ định tương đối :

Bệnh nhân quá già yếu và suy nhược . Bệnh nhân tâm thần không phối hợp được . Tụt huyết áp .

III-    Chuẩn bị

1.   Phương tiện :

Máy nội soi thực quản – dạ dày ống mềm loại nhìn thẳng và các dụng cụ kèm theo máy soi : Máy hút, nguồn sáng, màn hình, kim sinh thiết, ống ngậm miệng, khăn mặt v.v…

2. Thuốc gây tê họng : Xylocain 2% hoặc Lidocain 10%, dụng cụ gây tê họng.

3.   Dung dịch thử urease – test .

4. Người bệnh :

Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước khi soi, bệnh nhân phải được giải thích kỹ về lợi ích và tại biến của thủ thuật, bệnh nhân đồng ý soi. Cho bệnh nhân uống thuốc chống bọt dạ dày như fortrans, dimethicone trước khi soi 30 phút.

Nếu bệnh nhân nội trú phải có bệnh án .

IV-    Các bước làm thủ thuật :

1. Chuẩn bị và kiểm tra máy
2. Tiêm thuốc chống co thắt như Buscopan, Spasfon trước khi soi cho bệnh nhân . Tiêm thuốc an thần Diazepam cho bệnh nhân ( khi cần thiết ).
3. Gây tê vùng họng cho bệnh nhân bằng Xylocaine 2% hoặc Lidocaine 10%.
4. Đặt ống ngậm miệng vào giữa hai cung răng và bảo bệnh nhân ngậm chặt .
5. Đưa máy vào dạ dày – tá tràng bơm hơi và quan sát .
6. Quan sát từ xa đến gần, vừa đưa máy vừa qaun sát .

Kỹ thuật soi ngược : Có hai cách như sau :

Cách 1: Đưa đèn nhìn được lỗ môn vị, đẩy tiếp đèn xuống và quay 1800, để có thể nhìn thấy “ vùng mù” ngay phía sau vành móng ngựa, quan sát góc bờ cong nhỏ, phần đứng bờ cong nhỏ là nơi tổn thương dễ bị bỏ sót, khi dạ dày nhu động có thể nhìn thấy phần ngang của bờ cong nhỏ.

Cách 2 : Đưa đèn nhìn thấy vành móng ngựa, chỉnh đèn để nhìn thấy bờ cong nhỏ, quay 1800 thấy bờ cong lớn đẩy tiếp sẽ quan sát được “ vùng mù” ở đáy dạ dày và tâm vị .

Khi quan sát cần mô tả niêm mạc dạ dày về: Màu sắc , độ to nhỏ của các nếp niêm mạc, tính chất nhẵn bóng của các nếp niêm mạc, các mạch máu, các chấm, nốt, mảng xung huyết và chảy máu.

Khi quan sát ổ loét, khối u cần mô tả : Kích thước, vị trí, bờ, đáy niêm mạc xung quanh ổ loét, khối u. Quan sát màu sắc, khối lượng, mùi của dịch vị.

7. Tiến hành các thủ thuật cần thiết như : Sinh thiết, làm test urease, cắt v

V-   ích lợi và những hạn chế của phương pháp soi dạ dày – hành tá tràng.

1.   Lợi ích về chẩn đoán :

• Chính xác hơn nhiều so với phương pháp chụp dạ dày bằng thuốc cản quang, nhất là những trường hợp đã cắt dạ dày .
• Chẩn đoán sớm ung thư dạ dày và ung thư thực quản vì khi chụp dạ dày mà thấy tổn thương thì đã quá muộn, có thể chẩn đoán sớm bằng sinh thiết khi thấy khối u còn ở dưới niêm mạc .
• Là một trong những biện pháp chẩn đoán viêm dạ dày – thực quản một cách chính xác .
• Có những bệnh x- quang không thể phát hiện được mà chỉ có bằng phương pháp nội soi mới có thể phát hiện được như : Hiện tượng trào ngược dịch dạ dày, dịch tá tràng.
• Trong xuất huyết đường tiêu hóa cao thì soi thực quản dạ dày có nhiều ích lợi nó có thể cho biết đang còn chảy máu hay đã cầm, nguyên nhân của chảy máu để đề ra phương pháp điều trị kịp thời.
• Qua soi tá tràng có thể chụp được đường mật tụy.

2.   Lợi ích về điều trị :

• Cầm máu rất hiệu quả bằng đốt điện, laser, tiêm thuốc, kẹp kim loại, cắt polip .

• Mở thông dạ dày qua soi dạ dày trong hẹp thực quản do ung thư thực quản, chấn thương, hôn mê v.v…

• Lấy giun trong trường hợp giun chui ống mật ( khi giun chưa chui hẳn vào ống mật chủ ).

• Xơ hóa tĩnh mạch thực quản, thắt tĩnh mạch thực quản trong trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Nội soi chẩn đoán và nội soi điều trị luôn luôn gắn liền với nhau.

3.   Hạn chế :

Dạ dày là một tạng luôn co bóp, là nơi chứa thức ăn do đó quan sát phải thật nhanh và dạ dày phải thật sạch, nếu không sạch thức ăn sẽ làm nhầm với tổn thương hoặc ngược lại bỏ qua tổn thương do thức ăn che lấp .

VI-   Tai biến :

• Đưa nhầm máy soi vào khí quản.
• Thủng thực quản – dạ dày.
• Vào đến lỗ tâm vị quặt ngược đèn quá mức, đầu đèn quay ngược lại thực quản do đó không đưa đèn ra hoặc vào được, phải phẫu thuật.
• Chảy máu dạ dày – tá tràng nhất là cắt polip, lấy dị vật.

• Trật khớp hàm, nhất là đối với bệnh nhân bị trật khớp hàm mạn tính .

Phần II- Hình ảnh dạ dày – hành tá tràng bình thường

1. Tâm vị : về phía túi hơi có một nếp gấp tạo thành một góc, ở góc đó là một van khi bơm hơi vào dạ dày làm cho van rõ nét, khi dạ dày xẹp góc đó tù, khi dạ dày căng làm cho góc đó trở nên nhọn làm cản trở quan sát tạo thành một vùng gọi là “ vùng mù”.

* Ngay dưới tâm vị có một hõm ( recesus ) là nơi chứa dịch của thực quản chảy vào dạ dày, dịch từ thực quản chứa vào hõm này sau đó mới chảy vào dạ dày tạo thành hình ảnh “ thác đổ”( cascate ).Chỗ hõm này có thể thay đổi hình dạng lúc có lúc không, lúc to lúc nhỏ. Khi soi máy hay bị cuộn ở hõm này.

* Niêm mạc vùng tâm vị màu hồng, nếp nhăn chạy dọc theo chiều dọc, kích thước của các niêm mạc bình thường, có thể nhìn thấy một số mao mạch.

2. Thân dạ dày : Tương ứng với bờ cong lớn, ở vị trí thấp là nơi dịch dạ dày đọng. Phải hút dịch để quan sát. Khi dạ dày co bóp, nhu động sẽ chạy dọc thân dạ dày về hang vị và kết thúc ở môn vị, nhu động ở thân dạ dày yếu.
3. Bờ cong nhỏ : Phần đứng là một dải dọc phẳng, nhẵn, co bóp ít, nếp nhăn nhỏ và ít

4. Bờ cong lớn : Các nếp niêm mạc chạy dọc, thô, to, khi bơm hơi căng các nếp niêm mạc không giãn hết.
5. Vành móng ngựa : Là mốc giải phẫu chỉ có trong khi soi, khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện vành móng ngựa, đây là mốc quan trọng của nội soi, là mốc phân chia phần thân vị và hang vị. Từ mốc này ta biết được bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, vòng lên phía trên là bờ cong nhỏ, phía đối diện là bờ cong lớn. Cột bên trái là cột trước tương ứng với mặt trước dạ dày, cột bên phải là cột sau tương ứng với mặt sau dạ dày.

* Phía sau vành móng ngựa tạo nên một vùng “vùng mù”, nếu dùng đèn soi cửa sổ thẳng để quan sát sẽ có khó khăn, phải chờ cho dạ dày nhu động, hoặc bơm hơi căng, hoặc dùng phương pháp “soi ngược” để quan sát “vùng mù” này. Muốn nhìn rõ cả hai phía của vành móng ngựa dùng đèn soi cửa sổ bên.

7. Mặt trước dạ dày : Dễ quan sát vì dễ phồng lên khi bơm hơi, các nếp nhăn dày, khi bơm hơi các nếp nhăn thưa hơn. Một phần gan đè vào mặt trước làm cho vùng này lồi vào trong dạ dày.
8. Mặt sau dạ dày vùng thân vị : Nếp niêm mạc thô, các nếp nhăn trông giống như tổ chức não, khi bơm hơi căng các nếp nhăn không thay đổi, có thể thấy nhịp đập của động mạch chủ.

9. Hang vị : Có hình chóp đỉnh là lỗ môn vị, khi bơm hơi căng không còn thấy các nếp niêm mạc, hang vị co bóp mạnh, khi co bóp quá mạnh thắt lại dễ nhầm với lỗ môn vị.
10. Lỗ môn vị : Tròn, luôn luôn co bóp, niêm mạc đỏ, nếu méo mó là dấu hiệu gián tiếp của bệnh lý ở hành tá tràng.
11. Hành tá tràng : Niêm mạc mỏng, khi bơm hơi không còn nếp nhăn. Đỉnh nền hành tá tràng là những vùng khó quan sát.

Phần III – Hình ảnh bệnh lý ở dạ dày – hành tá tràng

1. Bệnh lý ở dạ dày

Viêm dạ dày : Là sự thay đổi của niêm mạc dạ dày do nhiễm trùng, do nuôi dưỡng, do sự xâm nhập của tế bào viêm vì nhiều nguyên nhân.

Những hình ảnh của viêm niêm mạc dạ dày: Có thể thấy một hình ảnh tổn thương hoặc nhiều hình ảnh tổn thương kết hợp với nhau. Tổn thương có thể khu trú hay lan tỏa. Hình ảnh tổn thương nổi bật nhất có thể ở mức độ nhẹ, vừa hay nặng.

Phù nền : Niêm mạc dạ dày trắng, nhạt màu, loang lổ. Có thể thấy những hình đa giác nổi rõ trên niêm mạc biểu hiện phù nề niêm mạc ở mức độ nhẹ. Có những vùng xung huyết đỏ, ở vùng này nếp niêm mạc thô, nổi rõ, trên có những chấm xung huyết đỏ, được chia làm 3 loại sau:

a- Loại sung huyết nhẹ : Đám xung huyết đỏ nhưng thay đổi màu sắc rõ. b- Loại xung huyết trung bình : Đám xung huyết lơn hơn, màu đỏ rực . c- Loại xung huyết nặng : Đám xung huyết rộng, màu đỏ rực .

2. Viêm dạ dày do chấn thương : Có thể chảy máu nhiều hoặc rỉ rả .
3. Viêm xuất tiết : Trên niêm mạc có những mảnh màu xanh nâu, vàng xám, hoặc đám tơ huyết lắng đọng, rất khó bong khi rửa.Viêm dạ dày loại này thường liên quan đến Helicobacte – pylori.

4. Viêm dạ dày chợt nông phẳng: Có một hay nhiều chợt nhỏ. Trong những trường hợp nặng có ổ hoại tử ( nhưng tổn thương chưa phá hủy lớp cơ niêm dạ dày ), có những mảng trắng xám có viền đỏ hoặc không có viền đỏ bao quanh, đáy ổ loét chợt, có thể có mủ đọng, sâu khoảng ở hành tá tràng những ổ loét trợt nông phẳng kết hợp với xung huyết mạnh tạo nên hình ảnh “xúc xích”
5. Viêm dạ dày trợt nông lồi ( loét kiểu hạt đậu ): Tạo thành dãy hoặc tổn thương riêng biệt, ổ viêm trợt gồ cao, trên đỉnh lõm.

• Mức độ nhẹ : Có một hoặc vài nốt trợt .
• Mức độ vừa : Có nhiều hạt .
• Mức độ nặng : Có rất nhiều hạt .

4. Viêm tăng sản ( Các nếp niêm mạc nhiều và to ) : Nếp niêm mạc thô dày, khi bơm hơi căng không hết.

• Mức độ nhẹ : Nếp niêm mạc dày
• Mức độ vừa : Nếp niêm mạc dày 5 – 10mm.
• Mức độ nặng : Nếp niêm mạc dày >10mm.

4. Viêm teo niêm mạc : Niêm mạc mỏng, nhẵn, màu vàng các nếp niêm mạc thưa thớt, nhìn thấy mạch máu nổi rõ, thường kết hợp với dị sản.
5. Viêm teo nặng : Khi chưa bơm hơi căng đã nhìn rõ các mạng lưới mạch máu với kích thước khác Được chia làm 3 mức độ :

• Mức độ nhẹ : Nhìn thấy mạch máu nhỏ .

• Mức độ vừa : Nhìn thấy mạng lưới mạch máu .
• Mức độ nặng : Mạng lưới mạch máu nổi rõ, cong queo .

9. Viêm dạ dày chảy máu : Chảy máu dưới niêm mạc hoặc chảy máu vào dạ dày .

• Chảy máu dưới niêm mạc : Chấm xuất huyết kèm theo phù nề xung huyết .
• Mảng chảy máu:Mảng màu nâu hồng hoặc những chấm , vệt đen sẫm.

Viêm dạng hạt :

• Mức độ nhẹ : Hạt nhỏ li ti
• Mức độ vừa : Hạt to làm cho niêm mạc không còn nhẵn bóng .

Phân loại hình ảnh viêm niêm mạc dạ dày theo hệ thống SIDNEY.

Viêm niêm mạc dạ dày phù nề sau xung huyết : Là loại hay gặp,có những hình ảnh sau .

• Nguyên nhân do nhiễm H- pylori nặng.
• Là những đám xung huyết, trên có những hạt nhỏ li ti, niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, đôi khi thấy đám xuất tiết. Niêm mạc mủn và có những chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lỗ môn vị. Hay gặp ở hang vị hoặc cả ở hang vị và thân vị .

Viêm niêm mạc dạ dày do trào ngược dịch mật . Niêm mạc xung huyết đỏ rực, có dịch mật trào ngược qua lỗ môn vị . Hay gặp trên bệnh nhân đã cắt dạ dày .

Viêm trợt phẳng :

• Nguyên nhân do dùng thuốc chống viêm loại steroid, các loại thuốc chống viêm khác. Do sốc hoặc do tăng urê máu trong suy thận giai đoạn cuối.
• Có ít hay nhiều vết trợt nông phẳng, có màng tơ huyết phủ ở đáy. Các vết trợt có thể tạo thành một đường bao quanh lỗ môn vị. Hay gặp ở hang vị hoặc toàn bộ niêm mạc dạ dày.

Viêm trợt lồi :

• Viêm trợt lồi lên trên niêm mạc trông như hạt đậu, tập trung dọc theo các nếp niêm mạc.
• Tổn thương kèm theo: Thường kết hợp với viêm dạ dày lympho, với đặc điểm thâm nhiễm lympho trên mặt lớp biểu mô phủ.

Viêm teo niêm mạc dạ dày :

• Tổn thương kèm theo : Dị sản ruột và loạn sản biểu hiện bằng các mảng trắng xám óng ánh nhiều màu. Khi quan sát gần thấy có nhung Có thể gặp sau cắt dạ dày.
• Thấy các mạch máu nổi rõ ngay khi chưa bơm hơi, niêm mạc dạ dày nhạt màu, các nếp niêm mạc teo mỏng.

Viêm niêm mạc chảy máu :

Những chấm chảy máu nhỏ màu đỏ, hoặc màu nâu sẫm. Những mảng màu đen trên niêm mạc phù nề và có thể thấy máu trong dạ dày.

Viêm niêm mạc phì đại :

Nếp niêm mạc thô, to, các nếp niêm mạc chồng lên nhau, trên đỉnh các nếp niêm mạc có trợt nông.

• Bệnh MENETRIE : Nhiều nhầy phủ lên lớp niêm mạc thô, to, đỉnh của nếp niêm mạc giống như
• U dạ dày bài tiết gastrime : Niêm mạc dạ dày vùng thận vị nổi rõ dễ thấy, tiết nhiều dịch trong .
• Viêm dạ dày tăng tiết : Các nếp niêm mạc thô, to, màu sắc không đều, mất tính chất nhẵn, bóng, có nhiều dịch nhầy.

B.    Dị sản dạ dày :

Có 3 típ dị sản : Dị sản ruột và môn vị thường kết hợp với viêm teo niêm mạc dạ dày .

1. Dị sản ruột : Thường liên quan đến ung thư dạ dày. Niêm mạc có cấu trúc nhung mao đầu tiên là những đám ở hang vị.
2. Dị sản môn vị : Niêm mạc dạ dày giống niêm mạc bình thường của môn vị.

Đầu tiên xuất hiện ở vùng thân vị sát với phần hang vị.

3. Dị sản lông : Có cấu trúc lông mao mà bình thường không thấy ở ống tiêu hóa, ngay cả trường hợp loạn sản ở dạ dày. Loại dị sản này thấy trên bệnh nhân loét dạ dày, loạn sản dạ dày và ung thư dạ dày. Dị sản ở lớp biểu mô phủ cách xa tổn thương chính, kết hợp với viêm dạ dày mạn tính vừa.

C.    Loét dạ dày

• Loét dạ dày hay gặp ở bờ cong nhỏ nhất là chỗ nối giữa phần hang vị và phần thân vị, hoặc ở phía trên góc bờ cong nhỏ, nhưng cũng có thể gặp ở bất cứ vị trí nào trong dạ dày.
• Phân loại ổ loét :

1. Loét miệng nối : Thường thấy sau cắt dạ dày do loét hành tá tràng.
2. Loét kiểu đường hầm : ổ loét chạy dọc theo bờ cong nhỏ từ tâm vị tới góc bờ cong nhỏ.
3. Loét do Stess : ổ loét do bỏng, do sốc ngoại khoa, do chấn thương, sốc giảm thể tích.

a- ổ loét Cushing liên quan tới việc tăng áp lực trong thận. b- ổ loét Curling xảy ra khi bệnh nhân bị bỏng nặng.

4. Loét mạn tính : Thường có một ổ, bờ phẳng, đáy sạch. Nếu có nhiều ổ loét hoặc ổ loét rộng là do dùng thuốc chống viêm non –

Các giai đoạn của ổ loét

1.   ổ loét hoạt động (A):

• A1- ổ loét có thành thẳng đứng, bờ cao, không đều, đáy tròn nhẵn, sạch hoặc có chất xuất tiết đọng. Niêm mạc xung quanh ổ loét mềm, phù nề xung huyết, nhô cao, niêm mạc ở xa ổ loét có thể bị viêm teo, các nếp niêm mạc giảm. Nếu có thì các nếp niêm mạc bị co kéo về phía ổ loét sát tới tận bờ ổ loét.
• A2-ổ loét trở nên nông hơn, nhỏ hơn, có hình bầu dục.Tổ chức hạt bắt đầu thay thế cho tổ chức hoại tử.

2.   Lành ổ loét (H) :

• H1- Niêm mạc xung quanh ổ loét bớt phù nề xung huyết, đáy ổ loét nhỏ hơn, tổ chức hạt dần dần thay thế toàn bộ tổ chức hoại tử .
• H2-Tổ chức của niêm mạc được tái tạo, ổ loét nhỏ hơn nữa, hoặc phẳng, hoặc chỉ còn là một khe nhỏ. Các nếp niêm mạc đỡ phù nề nhiều, tạo thành những nếp nhăn nheo xung quanh ổ loét.

3.   Liền sẹo ổ loét (S):

• S1- Liền sẹo đỏ : Tổ chức xơ thay thế tạo thành vết sẹo, bờ ổ loét còn phù nề nhẹ niêm mạc xung quanh ổ loét còn phù nề nhẹ.
• S2- Liềm sẹo trắng: Tổ chức sơ thay thế hoàn toàn, niêm mạc xung quanh ổ loét hoàn toàn bình thường, chỉ còn lại một vết sẹo trắng.

D-   Polip dạ dày :

• Polip dạ dày là hiện tượng quá sản của lớp biểu mô phủ, polip có cuống hoặc không có cuống, có thể có một hoặc nhiều
• Phân loại

1. Polip tăng sản : Là loại hay gặp nhất chiếm từ 70% đến 90%, đường kính >1,5cm. Loại có nhiều polip chiếm từ 20% đến 25% mặt nhẵn.
2. Polip tuyến : Là loại hay gặp sau loại polip tăng sản, thường kết hợp với ung thư dạ dày và thường chuyển sang ác tính. Ung thư thường phát triển trên vùng có dị sản ruột. Trên bề mặt của polip thường được phủ bởi những hạt thô to hoặc lớp niêm mạc đỏ không bình thường, trông như núm vú. Có thể thấy những vùng loạn sản với lớp nhung mao đặc biệt ở những polip lớn. Được chia làm 2 loại :

• Polip tuyến ống .
• Polip tuyến nhung mao .

3.    Polip lớn đáy dạ dày : Hay gặp ở người trong gia đình có người bị bệnh polip, không có liên quan đến dị sản ruột, niêm mạc dạ dày có thể bình thường hoặc viêm teo nhẹ.

4. Polip lớn : Thường có cuống và có một chiếc, cũng có khi có nhiều, kích thước từ 1,5cm – 12cm, màu xám trắng và chắc.

Phân loại polip theo phân loại của Yamada

• Yamada I : Polip nhô cao, đáy rộng .

• Yamada II : Polip nhồi lên, đáy hẹp hơn .
• Yamada III : Lồi lên, đáy nhỏ hơn hoặc có chân rộng .
• Yamada IV : Polip có chân .

E.    Hình ảnh ung thư dạ dày :

Những tổn thương kèm theo :

1. Viêm dạ dày và dị sản ruột : Bắt đầu tổn thương ở lớp tế bào biểu mô phủ, sau đó là tổn thương viêm mạn tính và sự tái tạo các tế bào lớp biểu mô phủ, đặc biệt niêm mạc ở bờ cong nhỏ. Tổn thương kéo dài dai dẳng sau đó là viêm dạ dày teo hoặc không có dị sản ruột .

2. Loạn sản : Có nhiều loại tế bào khác nhau, cấu trúc thay đổi. Hai loại thay đổi của lớp tế bào biểu mô phủ :

• Chỉ là tăng sản đơn thuần .
• Tăng sản không đặc hiệu : có sự thay đổi nhẹ lớp liên bào phủ kết hợp với viêm niêm mạc bán cấp hoặc mạn tính hoạt động.

2. Loét dạ dày ung thư hóa : ung thư dạ dày phát triển trên cơ sở ổ loét, chiếm 1% những trường hợp ung thư dạ dày. Đối với những ổ loét mạn tính cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm tổn thương ung thư trên những ổ loét này.

4.   Ung thư sau cắt đoạn dạ dày :

• Ung thư ở miệng nối hoặc ung thư ở phần dạ dày còn lại. Ung thư sau cắt đoạn dạ dày chiếm từ 1% đến 9% trên những bệnh nhân sau cắt dạ dày do ổ loét lành tính từ 5 đến 10 năm.
• Vị trí của ung thư dạ dày theo Borrmann:

Ung thư môn vị : 50% .

Ung thư bờ cong nhỏ : 13% .

Ung thư tâm vị : 10% .

Ung thư lan tỏa: 6 %

Các giai đoạn của ung thư dạ dày

1. Ung thư dạ dày giai đoạn sớm : Tổ chức ung thư mới khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa hoặc đã xâm lấn qua lớp cơ niêm, nhưng chưa xâm lấn đến lớp cơ dạ dày, có di căn hoặc không có di căn, đường kính của khối u <3cm .

Phân loại các giai đoạn của ung thư dạ dày sớm theo phân loại của hội nội soi Nhật Bản :

• Típ I ( típ lồi ) : Tổ chức ung thư lồi lên trên niêm mạc, có hình nấm, hình giống polip chạm vào dễ chảy máu.
• Típ II( típ phẳng ) : Gồm các loại sau :

• IIa( Phẳng gồ ) : tổ chức ung thư phát triển gồ cao hơn niêm mạc xung quanh một chút, tổn thương khó phát hiện bằng phương pháp nội soi, thường sử dụng phương pháp nội soi nhuộm màu để chẩn đoán.
• IIb ( phẳng dẹt ) : tổ chức ung thư phát triển tạo thành mảng chắc không nổi cao hơn niêm mạc dạ dày, có thể thấy niêm mạc vùng này thay đổi màu sắc, tổn thương rất khó phát hiện bằng phương pháp nội
• IIc ( phẳng lõm ) : tổ chức ung thư hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh, đôi khi có thể có hoại tử, xuất tiết .

• Típ III ( típ loét ) : Tổn thương có độ sâu rõ rệt.

Hay gặp tổn thương của các típ kết  hợp với  nhau: típ IIa + típ IIc, típ IIc+ típ

Ung thư thể loét thường nông bờ gồ ghề bẩn, niêm mạc xung quanh ổ loét không đều, niêm mạc kết thúc với nhiều hình dáng khác nhau: tập trung, riêng rẽ hoặc cắt cụt.

Phân loại ung thư giai đoạn sớm theo tổn thương của lớp cơ niêm

• Típ A : tổ chức ung thư lan tỏa phá hủy hoàn toàn lớp cơ niêm.
• Típ B : tổ chức thâm nhiễm, nằm cạnh các mạch máu, phá hủy lớp cơ niêm.

2.   Ung thư dạ dày giai đoạn muộn :

• Phân loại theo TNM năm 1997: dựa vào sự xâm nhập của tổ chức ung thư.

T1 : tổ chức ung thư khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc.

T2 : Tổ chức ung thư xâm nhập vào lớp cơ niêm.

T3 : tổ chức ung thư xâm nhập tới lớp thanh mạc.

T4 : tổ chức ung thư di căn sang các cơ quan xung

• Phân loại theo

Típ I ( dạng polip ): khối ung thư lồi vào trong lòng dạ dày, bề mặt u có thể có loét nhỏ.

Típ II ( dạng nấm ) : khối ung thư lồi vào trong lòng dạ dày, có dạng nấm, trên bề mặt có khe, rãnh, loét nhỏ.

Típ III ( típ loét ) : ổ loét với kích thước khác nhau, bờ ổ loét cao, cứng, đáy ổ loét có chất hoại tử. Các nếp niêm mạc xung quanh ổ loét không đều và kém nhu động.

Típ IV ( típ xâm nhiễm ):

• Tổ chức ung thư khu trú trên bề mặt, có hoặc không có loét.
• Tổ chức ung thư xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc.

Ngoài ra còn có ung thư thể xơ đét: ở giai đoạn đầu dễ nhầm với viêm dạ dày.

Khi điển hình toàn bộ dạ dày co lại giống như chiếc bít tất.

Những hình ảnh của ung thư dạ dày thể loét :

• Bờ cao không đều.
• Đáy bẩn, có nhiều chất hoại tử.
• Các nếp niêm mạc xung quanh ổ loét cứng và không hội tụ vào ổ loét.

3. U lympho ác tính ở dạ dày: u lympho ác tính ở đường tiêu hóa hay gặp ở dạ dày nhất, sau đó là hỗng tràng và hồi tràng, ít gặp hơn ở đại tràng và trực tràng.U lympho

ác tính ở tá tràng và thực quản rất ít gặp. U lympho ác tính gặp ở nhiều cơ quan, ít khi gặp ở một cơ quan, hay gặp u lympho ác tính ở dạ dày kết hợp với ở vú.

Phân loại u lympho ác tính ở dạ dày theo Sano:

• Típ lan tỏa bề mặt.
• Típ loét.
• Típ lồi.
• Típ hang.
• Típ phì đại : có các nếp niêm mạc khổng lồ.

U lympho ác tính ở dạ dày giai đoạn sớm cần phân biệt với phản ứng tăng sản của hệ liên võng lympho.

II.    Hành tá tràng .

1. Viêm hành tá tràng :

Phân loại viêm hành tá tràng:

1. Viêm hành tá tràng phù nề xuất tiết là loại hay gặp nhất, có những đám xung huyết, niêm mạc mất tính nhẵn bóng.
2. Viêm trợt hành tá tràng, có ít hoặc nhiều ổ loét trợt, thường có fibrin lắng đọng ở đáy vết loét trợt.

3. Viêm hành tá tràng chảy máu, niêm mạc phù nề, có những chấm chảy máu.
4. Viêm hành tá tràng dạng hạt: có nhiều hạt nhỏ, niêm mạc phù nề trên có trợt nhỏ. Thường kết hợp với loét dạ dày và viêm thận mạn.

• Loét hành tá tràng: tỷ lệ loét hành tá tràng nhiều hơn loét dạ dày, nguyên nhân do tăng yếu tấn công hơn là do giảm yếu tố bảo vệ, ổ loét thường thấy ở mặt trước và mặt sau, có thể chỉ có một ổ hoặc nhiều ổ nếu có hai ổ loét đối diện nhau gọi là “ kissing ulcer”.

Hình ảnh loét hành tá tràng:

1. Hành tá tràng biến dạng, do ổ loét đã liền sẹo.
2. Các giai đoạn của ổ loét giống như trong dạ dày, ổ loét cấp tính có bờ phù nền xung huyết mạnh.
3. Ung thư hành tá tràng: khối u lành tính và ác tính ở hành tá tràng rất ít gặp. Khối u ở hành tá tràng thường gặp ở vị trí gần bóng Veter. Ung thư bóng Veter thường xâm lấn vào tá tràng.

Phần IV- Kỹ thuật sinh thiết qua nội soi

Sinh thiết để chẩn đoán tổ chức học và tế bào học.

1. Sinh thiết cắt : dùng kẹp cắt.

• Đối với các tổn thương cắt 6 miếng, nếu sinh thiết ổ loét, sinh thiết xung quanh ổ loét và đáy ổ loét.
• Đối với khối u sinh thiết nhiều miếng tại một vị trí để loại bỏ tổ chức hoại tử.
• Đối với viêm sinh thiết nhiều miếng tại tất cả các vùng của dạ dày, ít nhất là 2 miếng tại một chỗ để thấy được toàn bộ hình ảnh tổn thương của niêm mạc.
• Đối với loét trợt và những tổn thương nhỏ sinh thiết ở bờ.
• Để phát hiện H-pylori tốt nhất là sinh thiết ở vùng hang vị cách lỗ môn vị 3cm-5cm.

2.   Sinh thiết bằng cách làm rõ tổn thương:

• Tiêm dung dịch muối 9%0hoặc dung dịch Adrneline 1/10.000 xuống đáy tổn thương làm cho vùng tổn thương nổi rõ, sau đó sinh thiết bằng các phương pháp sinh thiết.
• Đối với niêm mạc dạ dày có thể dùng thòng lọng để sinh thiết.

3. Sinh thiết nóng: sử dụng trong những trường hợp không dùng được thòng lọng và cũng không dùng sinh thiết, tức là miếng sinh thiết nhỏ không dùng được thòng lọng hoặc miếng sinh thiết to không dùng được kim sinh thiết.