Tất cả các thuốc dùng trong điều trị bệnh tăng huyết áp đều nhằm làm giảm cung lượng tim, đặc biệt là làm giãn các tiểu động mạch, giảm sức cản ngoại vi để làm giảm huyết áp, thông qua các cơ chế :
- Ức chế hoạt động của hệ thần kinh giao cảm vì hệ thần kinh này tiết ra adrenalin và noradrena- lin là những chất có tác dụng làm tăng huyết áp; các thuốc hay được dùng thuộc về các nhóm:
– Nhóm tác động đến trung tâm giao cảm ở hành não như alpha methyl-dopa, clonidin
– Nhóm tác động đến các đầu tận cùng thần kinh giao cảm hậu hạch như reserpin.
– Nhóm thuốc ức chế các thụ thể giao cảm bêta ở các tế bào cơ trơn thành mạch tiếp nhận adrenalin và noradrenalin như propranolol hoặc thuốc ức chế các thụ thể giao cảm alpha ở các tế bào đó như prazosin
- Làm giãn trực tiếp các tiểu động mạch bằng cách ngăn cản hoạt động của ion calci trong các sợi cơ trơn thành mạch, ion này rất cần cho quá trình co mạch như nhóm hydralazin, nhóm các thuốc ức calci (verapamil, nifedipin, amlodipin, felodipin, manidipin…)
- Làm tăng đào thải nước tiểu và natri bằng các thuốc lợi tiểu như hypothiazid, furosemid…, từ đó làm giảm thể tích dịch lưu hành và làm giảm huyết áp.
- Cản trở hoạt động của hệ renin-angiotensin là hệ tham gia làm co mạch rất mạnh bằng cách ức chế men chuyển angiotensin để không cho hình thành angiotensin II như Captopril, benazepril, enalapril, perindopril, quinapril, ramipril…, hoặc các chất đối kháng các thụ thể của angiotensin II như losartan, irbesartan, valsartan…
Sau đây là một số nhóm thuốc hay được dùng :
Nhóm thuốc lợi tiểu
Các thuốc lợi tiểu là những thuốc được dùng đầu tiên và từ rất lâu, tới nay vẫn còn được coi là loại thuốc dùng hàng đầu trong bệnh tăng huyết áp, hay được dùng đơn độc hoặc kết hợp với một loại thuốc khác. Thuốc tác động ở thận làm tăng đào thải nước tiểu và natri, qua đó làm giảm thể tích dịch lưu hành, giảm được áp lực trong lòng động mạch, ngoài ra còn tham gia làm cho giãn các tiểu động mạch nên làm hạ được huyết áp. Thuốc lợi tiểu còn làm tăng tác dụng của nhiều thuốc hạ huyết áp khác nhất là những thuốc can thiệp vào hệ giao cảm vì các thuốc đó hay giữ nước và natri nếu được dùng lâu dài, hiện tượng đó làm các thuốc mất dần hiệu lực. Kinh nghiệm cho thấy chỉ riêng thuốc lợi tiểu cũng đưa được huyết áp trở về mức bình thường cho khoảng trên một nửa số bệnh nhân.
Có 2 nhóm thuốc lợi tiểu:
– Nhóm đào thải nước, natri và cả kali như:
* Furosemid (biệt dược Lasix, ống tiêm 20 mg
tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch; Lasix viên 40 mg) : loại này gây tiểu tiện rất mạnh trong thời gian ngắn; thuốc có hiệu lực ngay trong giờ đầu sau khi uống và kéo dài 6-8 giờ, nếu tiêm tĩnh mạch thì tác dụng ngay trong 5 phút đầu và kéo dài 2-3 giờ.
* Hypothiazid (viên 25 mg) gây tiểu tiện vừa phải; thuốc tác dụng sau khi uống 1 giờ và kéo dài tới 18 giờ.
* Indapamid (biệt dược Natrilix SR, viên 1,5 mg); thuốc này mới được đưa vào điều trị; với liều 1 viên mỗi ngày, thuốc gây lợi tiểu nhẹ song lại làm giảm dược huyết áp; với liều cao hơn, tác dụng lợi tiểu thấy rõ hơn nhưng tác dụng hạ huyết áp không thây tăng hơn. Thuốc còn làm giảm được phì đại thất
Các thuốc này dễ làm tăng acid uric máu nên không được dùng cho bệnh nhân có bệnh gút, với liều cao kéo dài dễ làm mất nước nhiều nên phải được theo dõi chặt chẽ; hypothiazid không được dùng cho bệnh nhân đái tháo đường vì có thể làm tăng glucose máu, không được dùng cho bệnh nhân bị suy thận vì thuốc làm giảm độ lọc cầu thận. Indapamid không làm tăng glucose máu, không gây rối loạn lipid máu như hypothiazid.
– Nhóm đào thải nước, natri nhưng lại giữ kali như Spironolacton (biệt dược Aldacton, viên 50 mg); tác dụng lợi tiểu nhẹ, trong bệnh tăng huyết áp thường được dùng phối hợp với hypothiazid để đỡ mất kali; hiệu lực của thuốc đến chậm nhưng kéo dài 24-48 giờ. Không dùng trong suy thận, khi có tăng kali máu, suy gan giai đoạn cuối.
Trong điều trị bệnh tăng huyết áp, chỉ dùng furosemid trong cơn tăng huyết áp kịch phát (Lasix 20 mg 1-2 ống tiêm tĩnh mạch) vì cần cho đào thải nước, natri nhiều và nhanh, còn trong các trường hợp khác dùng hypothiazid là thích hợp, liều dùng 1 viên 25 mg/ngày,có khi chỉ nửa viên mỗi ngày như ở người già là đủ; không nên dùng liều cao hơn dù chỉ là 2-3 viên/ngày, nhiều nghiên cứu cho thấy tác dụng lợi tiểu có tăng hơn tuy không được bao nhiêu nhưng rối loạn về các chất điện giải kali, natri, calci và mất nước dễ xảy ra, nếu không bù đủ và kịp thời thì ảnh hưởng không tốt đến tính mạng người bệnh, làm tăng tỷ lệ tử vong nhất là do rối loạn nhịp tim. Khi tăng huyết áp đã trở về các trị số bình thường thì uống thuốc lợi tiểu cách ngày hoặc mỗi tuần uống 2-3 ngày.
Indapamid (Natrilix SR) mới được đưa vào điều trị, nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy có tác dụng hạ huyết áp tốt dù chỉ dùng đơn thuần 1 viên/ngày.
Vì furosemid, hypothiazid làm tăng đào thải kali, nên dùng kết hợp với Aldacton 50 mg 0,5-1 viên/ngày hoặc cho uống thêm kali chlorur dung dịch 10%
20 ml/ngày hoặc Kaleorid viên lg uống 2 viên/ngày, dùng thêm các rau, quả có chứa nhiều kali.
Có thể dùng các thuốc lợi tiểu đông y như nước râu ngô, bông mã đề, rễ cỏ tranh… trong diều trị củng cố dể thay hypothiazid.
Dùng thuốc lợi tiểu thì đỡ phải ăn nhạt chặt chẽ.
Nhóm thuốc ức chế hoạt động của hệ thần kinh giao cảm
Nhóm này được biết từ lâu, bao gồm nhiều loại thuốc, hay được dùng là các thuốc sau đây:
– Reserpin:
Reserpin được chiết suất từ cây ba gạc, thuốc làm giảm huyết áp do tác động đến đầu tận cùng của sợi thần kinh giao cảm hậu hạch ở tim làm giảm nguồn dự trữ nor adrenalin, chất này làm tăng huyết áp ; ngoài ra thuốc còn làm chậm nhịp tim và có tác dụng an thần.
Liều dùng: viên 0,25 mg 2-3 viên/ngày. Thuốc có tác dụng rất chậm, sau vài ngày mới có nhưng kéo dài tới 14 ngày sau khi ngừng thuốc.
Loại thuốc tiêm, đóng ông 1 mg, tiêm bắp thịt, thuốc cho tác dụng nhanh hơn sau 1-2 giờ, kéo dài 6-12 giờ.
Tác dụng phụ: thuốc làm hạ huyết áp khi đứng vừa phải, gây xung huyết mũi, tăng tiết dịch vị, ỉa lỏng, buồn ngủ… nên không được dùng nếu có loét dạ dày tá tràng, trạng thái trầm cảm. Cùng không nên dùng khi có thai.
Reserpin là thuốc được dùng từ rất lâu, nhưng vì có nhiều thuốc mới ra đời, ít có tác dụng phụ hơn nên ở các nước phát triển, người ta không dùng thuốc này. Trong hoàn cảnh nước ta hiện nay, reserpin vẫn còn thích hợp vì thuốc được sản xuất trong nước, rẻ tiền ; Viện Dược liệu đã di thực được một số giống tốt và đã sản xuất dưa ra thị trường, các nghiên cứu lâm sàng vẫn khẳng định tác dụng rõ rệt của thuốc làm giảm huyết áp. Tổ chức Y tế thế giới năm 1984 vẫn đưa reserpin vào danh sách 5 loại thuốc thiết yếu điều trị bệnh tăng huyết áp, năm 1999 vẫn khuyến cáo cân nhắc dùng cho bệnh nhân có thu nhập thấp với liều lượng nên thấp hơn trước kia.
– Alpha methyl-dopa (biệt dược Dopegyt, Al- domet):
Thuốc kích thích các thụ thể giao cảm a trung ương ở hành não gây ức chế hoạt động giao cảm ngoại vi và làm giảm huyết áp. Thuốc ít ảnh hưởng đến cung lượng tim và nhịp tim.
Liều dùng: viên 250 mg, 2-3 viên/ngày, có thể tăng hơn, uống chia làm 3 lần trong ngày.
Tác dụng phụ: thuốc có thể làm cho bệnh nhân buồn ngủ, khó tập trung tư tưởng do tác dụng an thần mạnh, hạ huyết áp khi đứng nhẹ, dôi khi thấy dau đầu, khô miệng, táo bón, liệt dương, có thể có tổn
thương tế bào gan nhẹ nhưng hiếm gặp. Không dùng trong trạng thái trầm cảm rõ, tránh dùng cho người đang lái xe hoặc công nhân đứng máy, khi bị suy gan, khi cho con bú.
Có thể dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu.
– Clonidin (biệt dược Catapressan):
Cơ chế tác động giống như với alpha methyl- dopa, thuốc làm giảm huyết áp mạnh, nhịp tim cũng chậm lại.
Liều dùng: viên 0,10 g, bắt đầu bằng liều nhỏ nửa viên, rồi tăng dần lên 2-3 viên/ngày chia làm 2 lần.
Tác dụng phụ : khô miệng và buồn ngủ, có thể làm giảm lượng máu vào thận và độ lọc cầu thận, giảm tiết insulin. Không dùng khi có trạng thái trầm cảm rõ, cho người đang lái xe hoặc công nhân đứng máy, thận trọng dùng cho bệnh nhân đái tháo đường. Tránh ngừng thuốc đột ngột.
– Nhóm các chất ức chế thụ thể giao cảm alpha :
Các thuốc thuộc nhóm này cản trở tác động làm co các tiểu động mạch và tĩnh mạch của adrenalin và noradrenalin là các hormon giao cảm thông qua các thụ thể giao cảm alpha nên làm giãn mạch và làm giảm huyết áp. Thuốc không làm nhịp tim nhanh, không ảnh hưởng đến cung lượng tim và thận, còn làm giảm nhẹ cholesterol và triglycerid máu.
Các thuốc hay được dùng:
Prazosin (biệt dược Minipress, viên 1 mg)
Doxazosin (biệt dược Carduran, viên 1 mg)
Terazosin (biệt dược Hytrin, viên 1 mg)
Tác dụng phụ: thuốc dễ gây hạ huyết áp khi đứng với liều dầu tiên, vì vậy, chỉ bắt dầu bằng liều thấp nửa viên và uống vào buổi tối, sau dó tăng liều dần.
Terazosin còn được dùng trong diều trị phì đại tuyến tiền liệt.
– Nhóm các chất ức chế thụ thể giao cảm bêta: Nhóm này gồm rất nhiều thuốc được bắt đầu dùng từ giữa thập kỷ 60 và được coi là một trong các thuốc dùng tương đối phổ biến trên thế giới, là một trong 2 loại thuốc được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo nhiều lần để dùng đầu tiên trong điều trị bệnh này. Thuốc có hiệu lực làm giảm huyết áp, sớm đưa về các trị số bình thường, đặc biệt ở những thể có vai trò của thần kinh giao cảm, thể tăng huyết áp này là phổ biến. Cùng với việc làm giảm huyết áp, thuốc còn làm mất các biểu hiện cường giao cảm như bồn chồn, hồi hộp, tim đập mạnh, mạch nhanh… gây khó chịu cho bệnh nhân.
Các thuốc hay được dùng:
Propranolol (biệt dược Inderal, Avlocardyl, viên 40 mg)
Acebutolol (biệt dược Sectral, viên 200 mg) Atenolol (biệt dược Tenormin, viên 50 mg) Bisoprolol (biệt dược Concor, viên 5mg) Metoprolol (biệt dược Betaloc, viên 100 mg) Sotalol (biệt dược Sotalex, Darob, viên 80 mg) Các thuốc này còn làm chậm nhịp tim, làm giảm sức co bóp cơ tim, hậu quả là làm giảm công của cơ tim, giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim nên còn được dùng như là một trong những thuốc chính điều trị suy mạch vành, được coi là một thuốc quan trọng dùng sau nhồi máu cơ tim để làm hạn chế tai biến, tái phát và giảm tỷ lệ tử vong. Do tác dụng làm giảm tính dẫn truyền trong tim, thuốc còn được dùng trong điều trị loạn nhịp tim.
Các loại thuốc đều có tác dụng gần như nhau trong điều trị bệnh tăng huyết áp mặc dù hàm lượng các viên thuốc có khác nhau; nên bắt đầu bằng liều nhỏ nửa viên rồi tăng dần lên 1-2 hoặc 3 viên, khi huyết áp đã trở lại mức bình thường hoặc mức cho phép thì dùng liều duy trì, thường chỉ cần 1 viên/ngày là đủ, uống buổi sáng.
Không được dùng thuốc cho bệnh nhân suy tim, nhịp chậm <70 lần/phút, có bloc nhĩ-thất. Vì thuốc gây co thắt phế quản nên không dùng cho bệnh nhân bị hen phế quản (các thuốc chỉ có tác dụng riêng cho tim như acebutolol [Sectral], atenolol [Tenormin], betaxolol [Kerlone], metoprolol [Betaloc], tolamolol… ít gây co thắt phế quản). Thuốc không gây hạ huyết áp đột ngột khi đứng, dùng được khi có suy thận kèm theo.
Khi muốn ngừng thuốc, không được ngừng đột ngột mà phải giảm liều dần. Có thể dùng kết hợp với thuốc lợi tiểu, nifedipin, hydralazin…
Không dùng cùng reserpin, clonidin, amiodaron, diltiazem, quinidin vì càng làm nhịp tim chậm lại, cũng không dùng cùng các thuốc chống viêm không steroid như aspirin, voltaren… vì làm giảm tổng hợp prostaglandin giãn mạch.
* Có một số chất ức chế cả các thụ thể giao cảm bêta và alpha của hệ giao cảm:
– Labetalol (biệt dược Trandate, viên 200 mg)
– Carvedilol (Dilatrend, viên 25 mg)
Sự phối hợp này càng đảm bảo hiệu lực trong điều trị bệnh tăng huyết áp, lại hạn chế được các tác dụng phụ của mỗi loại thuốc như ít làm hạ huyết áp khi đứng, nhịp tim không nhanh…
Các chống chỉ định dùng thuốc như với các thuốc ức chế thụ thể bêta và alpha riêng rẽ.
Nhóm các thuốc làm giãn mạch trực tiếp
Có nhiều loại thuốc được dùng như hydralazin, minoxidil… và nhóm các thuốc ức chế calci. Các thuốc này ngăn cản hoạt động của ion calci ở trong các tế bào cơ trơn thành mạch (ion calci rất cần cho quá trình co các sợi cơ trơn) nên làm cho thành các tiểu động mạch giãn ra và làm cho huyết áp giảm.
– Hydralazin thường được dùng với liều nhỏ phối hợp với thuốc khác như reserpin… vì dùng riêng với liều làm hạ được huyết áp thì lại làm cho mạch nhanh, không tốt cho cơ tim nhất là ở bệnh nhân suy mạch vành do làm tăng công của cơ tim, tăng nhu cầu về oxy của cơ tim.
– Nhóm các thuốc ức chế calci được đưa vào dùng trong bệnh tăng huyết áp từ thập kỷ 70. Các thuốc hay dùng:
Verapamil (biệt dược Isoptin, viên 40-80 mg, SR 240mg)
Các chất dihydropyridin: chất được phát hiện dầu tiên là niíedipin (biệt dược Adalat, viên 10 mg, Adalat LA 30 mg), các chất thuộc thế hệ II là ni- cardipin (biệt dược Loxen, viên 20 mg, SR 50 mg), isradipin (biệt dược Icaz, viên 5 mg), amlodipin (biệt dược Amlor, viên 5 mg), felodipin (biệt dược Plendil, viên 2,5-5 mg), manidipin (biệt dược Madiplot, viên 10-20 mg)…
Các chất ức chế calci không những làm giảm huyết áp mà còn chống co thắt mạch nên còn được dùng trong điều trị suy mạch vành. Trong bệnh tăng huyết áp, nên dùng các thuốc có đời sống dài như amlodipin, felodipin, manidipin hoặc các thuốc có đời sống ngắn nhưng được bào chế dưới dạng giải phóng chậm mang ký hiệu SR, LA để chỉ uống 1 lần trong ngày.
Đối với nifedipin là loại thuốc được dùng khá phổ biến cho đến nay, khi dùng lâu dài không nên dùng dạng viên nang Adalat 10mg có tác dụng nhanh mà chỉ nên dùng dạng viên Adalat LA 30 mg giải phóng chậm vì các nghiên cứu lớn trên thế giới cho thấy dạng tác dụng nhanh không có hiệu lực trong việc
phòng ngừa các tai biến tim mạch; viên nang 10 mg nên được dành cho cấp cứu cơn tăng huyết áp kịch phát thôi.
Do tác dụng ức chế calci, các thuốc đều làm giảm ít nhiều sức co bóp cơ tim nên không được dùng khi đã có suy tim, verapamil làm chậm nhịp tim nên không dùng khi có bloc nhĩ-thất, mạch chậm. Các tác dụng phụ khác có thể thấy : bừng nóng mặt, buồn nôn, chóng mặt, phù nhẹ chi dưới.
Liều thuốc dùng phải do thầy thuốc quyết định, thông thường bắt đầu bằng liều thấp rồi tăng dần cho đến khi có hiệu quả thì giảm xuống liều duy trì. Có thể phối hợp với thuốc lợi tiểu. Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú.
Trong cơn tăng huyết áp kịch phát, người ta thường dùng viên nang Adalat, làm thủng viên thuốc rồi nhỏ 3-5 giọt vào niêm mạc miệng, thuốc được hấp thu rất nhanh, tác dụng hạ áp bắt đầu sau 3-5 phút, tối đa sau 20-30 phút, kéo dài 4-5 giờ (xem mục Xử trí cơn tăng huyết áp kịch phát).
Nhóm thuốc ức chế men chuyển
Nhóm thuốc này can thiệp vào hệ renin- angiotensin ở trong huyết tương và cả ở trong các tổ chức, ức chế không cho hình thành angiotensin II là một chất gây co mạch ngoại vi rất mạnh, ngăn cản tuyến thượng thận để không tiết ra aldosteron là một chất làm cho thận tăng tái hấp thu nước và natri, đồng thời còn có tác dụng giữ cho bradykinin là một chất giãn mạch không bị thoái giáng để mất tác dụng, còn kích thích tăng tiết prostaglandin PGI2, PGE2 cũng có tác dụng giãn mạch, như vậy làm giảm được huyết áp. Cung lượng tim lúc đầu không thay đổi nhưng về lâu dài sẽ tăng. Chính vì những ưu điểm này mà thuốc tuy chỉ mới được đưa vào điều trị bệnh rộng rãi từ đầu thập kỷ 80 mà đang được dùng nhiều. Thuốc làm huyết áp sớm trở về các trị số bình thường; giữ được ổn định với liều duy trì. Nghiên cứu của các bệnh viện 108, Hữu nghị, Chợ Rãy (1994) với perindopril (Coversyl), của bệnh viện 108 và Viện Tim mạch về captopril (Caporil) cho thấy thuốc làm giảm huyết áp cả tâm thu lẫn tâm trương, cả ở tư thế nằm lẫn tư thế đứng, trở về các trị số bình thường ở gần 90% số bệnh nhân.
Do tác dụng làm giãn mạch, thuốc còn được dùng trong điều trị suy tim; ở trên thế giới nhiều nghiên cứu lớn như CONSENSUS I (1987) dùng captopril, VHeFT II (1991) dùng enalapril, SOLVD (1991) dùng
enalapril, SAVE (1992) dùng captopril, AIRE (1993) dùng ramipril, ở trong nước nghiên cứu của các bệnh viện 108 và Hữu nghị (1996) dùng perindopril (Coversyl) đã khẳng định lợi ích của nhóm thuốc này trong việc cải thiện tiên lượng của suy tim, làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm số lần vào viện diều trị. Suy tim lại là biến chứng dễ gặp trong bệnh tăng huyết áp nên việc dùng thuốc ức chế men chuyển trong bệnh này trở nên hợp lý.
Thuốc ít có tác dụng phụ, có thể thấy rối loan tiêu hoá, ngứa, nổi mẩn, phù nhẹ ở mắt cá chân nhưng phiền phức nhất là ho khan dai dẳng (xảy ra ở 3-22% sô bệnh nhân, có khi buộc phải ngừng thuốc). Thận trọng dùng cho bệnh nhân suy thận, không dùng cho phụ nữ có thai và đang cho con bú.
Các thuốc thuộc nhóm này và liều lượng dùng như sau :
– Captopril (Caporil) viên 25 mg, 1-2 viên/ngày
– Enalapril (Renitec) viên 5 mg, 2-4 viên/ngày
– Imidapril (Tanatril) viên 5 mg, 1-2 viên/ngày
– Perindopril (Coversyl) viên 4 mg, 1-2 viên/ngày
– Quinapril (Accupril) viên 5 mg, 2-4 viên/ốgày
– Ramipril (Triatec) viên 2,5 mg, 1-2 viên/ngày.
Khi đã đạt được mục tiêu vê huyết áp thì giảm xuống liều duy trì, thông thường 1 viên/ngày. Nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu.
Các chất đối kháng các thụ thể của angiotensin II
Nhóm thuốc này ức chế các thụ thể của angiotensin II ở các thành mạch không cho angiotensin II có tác dụng vì vậy làm giãn mạch và hạ huyết áp tương tự như các chất ức chế men chuyển. Tuy nhiên khác với các thuốc đó, nhóm thuốc này không can thiệp vào chuyển hoá của bradykinin nên không gây ho.
Các tác dụng phụ thấy tương tự như với các chất ức chê men chuyển nhưng không thấy ho khan.
Các thuốc thuộc nhóm này và liều lượng dùng như sau:
– Losartan (Cozaar) viên 50 mg, 1-2 viên/ngày
– Irbesartan (Aprovel) viên 150 mg, 0,5-1 viên/ ngày
– Telmisartan (Micardis) viên 40 mg, 1-2 viên/ ngày.
