I. MỞ ĐẦU
Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt. Lác mắt là một bệnh khá phổ biến. Lác được chia thành hai loại chính:
– Lác đồng hành (concomitant strabismus) hoặc lác cơ năng: trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn. Trong lác đồng hành, sự lệch trục thị giác gây ra những rối loạn thị giác hai mắt. Lác đồng hành thường gặp ở trẻ em, tỉ lệ thường được nêu lên là 5%-7%.
– Lác liệt (paralytic strabismus) hoặc lác bất đồng hành (incomitant strabismus): trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn. Lác liệt thường gặp ở người lớn.
Lác mắt có thể do nhiều nguyên nhân:
– Nhược thị thực thể: đục thể thuỷ tinh, ung thư võng mạc, bệnh Toxoplasma, lệch khúc xạ hai mắt.
– Tật khúc xạ: cận thị nặng, viễn thị làm tăng tỉ số AC/A.
– Liệt vận nhãn: liệt cơ ngoại nhãn bẩm sinh hoặc mắc phải.
– Di truyền: trên 50% các trường hợp lác có yếu tố gia đình.
– Bất thường khi sinh: thiếu cân, đẻ non.
– Tổn thương não: lác thường gặp ở những trẻ có tổn hại vận động.
– Bất thường giải phẫu: cơ yếu hoặc bám bất thường, dị dạng hốc mắt.
– Môi trường: một số yếu tố kích thích sự nhìn gần lâu dài.
II. GIẢI PHẪU CÁC CƠ NGOẠI NHÃN
Vận động của nhãn cầu nhờ vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ thẳng trên, cơ thẳng dưới, cơ thẳng trong, và cơ thẳng ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo bé).
Trừ cơ chéo bé có nguyên uỷ là thành trong hốc mắt ở gần ống lệ-mũi, 5 cơ còn lại đều bắt nguồn từ vòng gân ở đỉnh hốc mắt, 4 cơ thẳng đi ra phía trước để bám tận tại củng mạc ở trước xích đạo cách rìa 7,5 mm (cơ thẳng trên), 7,0 mm (cơ thẳng ngoài), 6,5 mm (cơ thẳng dưới), và 5,5 mm (cơ thẳng trong). Hai cơ chéo bám tận ở củng mạc sau xích đạo phía thái dương (Hình 19.1 và 19.2).
Hình 19.1. Bám tận của các cơ thẳng Hình 19.2. Bám tận của các cơ chéo
Phân bố thần kinh của các cơ vận nhãn
Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV điều khiển, cơ thẳng ngoài do dây thần kinh số VI điều khiển. Tất cả các cơ còn lại là do dây thần kinh số III điều khiển. Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất IV thuộc thân não.
III. SINH LÝ VẬN NHÃN
Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45°, do đó góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23°. Khi nhãn cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng trước mặt) thì trục nhãn cầu và trục hốc mắt tạo thành một góc 23° (Hình 19.3).
Tác dụng của các cơ ngoại nhãn phụ thuộc vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó.
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục Fick của mặt phẳng Listing (mặt phang tưởng tượng đi qua tâm xoay của nhãn cầu) (Hình 19.4):
Hình 19.3. Giải phẫu các cơ ngoại nhãn Hình 19.4. Mặt phẳng Listing
– Quay sang phải hoặc quay sang trái quanh trục z (trục dọc).
– Quay lên trên hoặc quay xuống dưới quanh trục X (trục ngang).
– Xoáy, ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trước sau).
IV. CHỨC NĂNG CỦA CÁC CƠ NGOẠI NHÃN (Bảng 19.1)
1. Cơ thẳng trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong.
2. Cơ thẳng ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài.
Bảng 19.1. Tác dụng của các cơ ngoại nhãn.
| Cơ | Tác dụng chính | Tác dụng phụ |
| Thẳng ngoài | Đưa ra ngoài | Không |
| Thẳng trong | Đưa vào trong | Không |
| Thẳng trên | Đưa lên trên | Xoáy vào trong và đưa vào trong |
| Thẳng dưới | Đưa xuống dưới | Xoáy ra ngoài và đưa vào trong |
| Chéo lớn | Xoáy vào trong | Đưa xuống dưới và đưa ra ngoài |
| Chéo bé | Xoáy ra ngoài | Đưa lên trên và đưa ra ngoài |
3. Cơ thẳng trên (Hình 19.5)
– Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy vào trong.
– Khi mắt đưa ra ngoài 23° thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. Do đó, cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ thẳng trên.
– Khi mắt đưa vào trong 67° thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90°. Do đó, cơ chỉ còn có tác dụng xoay nhãn cầu vào trong.
4. Cơ thẳng dưới
– Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ra ngoài
– Khi mắt đưa ra ngoài 23° thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. Do đó, cơ thẳng dưới chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ thẳng dưới.
– Khi mắt đưa vào trong 67° thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90°. Do đó, cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài.
5. Cơ chéo lớn (Hình 19.6)
– Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài.
– Khi mắt đưa vào trong 51° thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. Ở vị trí này, cơ chỉ còn tác dụng đưa mắt xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ chéo lớn.Ở
– Khi mắt đưa ra ngoài 39° thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90°. Do đó, cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong.
6. Cơ chéo bé
– Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu lên trên và ra ngoài.
– Khi mắt đưa vào trong 51° thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. ở vị trí này, cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên. Đầy là vị trí để đánh giá chức năng của cơ chéo bé.
– Khi mắt đưa ra ngoài 39° thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90+. Do đó, cơ chéo bé chỉ còn tác dụng xoay nhãn cầu ra ngoài.
V. CÁC ĐỊNH LUẬT VẬN NHÃN
Trong vận nhãn một mắt, cơ chủ vận (agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng nào đó (thí dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ thẳng trong là cơ chủ vận). Cơ đôi vận (antagonist) là cơ tác dụng ngược lại với cơ chủ vận (thí dụ, cơ thẳng ngoài là cơ đối vận với cơ thắng trong). Cơ đồng vận (synergists) là các cơ của cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu đi cùng một hướng (thí dụ, ở mắt phải cơ thẳng trên và cơ chéo bé là cặp cơ đồng vận cùng đưa nhãn cầu lên phía trên).
Trong vận nhãn hai mắt, cơ phối vận (yoke muscles) là cặp cơ ở hai mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn hai mắt (thí dụ, cơ phối vận của cơ chéo lớn mắt trái là cơ thẳng dưới mắt phải).
Vận động của nhãn cầu tuân theo 2 định luật cơ bản:
1. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): khi môt cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Thí dụ, khi mắt phải đưa ra ngoài thì cơ thẳng ngoài co, trong khi đó cơ thắng trong giãn.
2. Định luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt, xung thần kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt. Định luật Hering cho phép giải thích hiện tượng góc lác thứ phát lớn hơn góc lác nguyên phát trong lác liệt.
VI. BIẾN ĐỔI THỊ GIÁC DO LÁC MẮT
ở trẻ dưới 7-8 tuổi, não có khả năng đáp ứng để thích nghi với những rối loạn thị giác hai mắt do lác, những đáp ứng này bao gồm: song thị, ức chế, tương ứng võng mạc bất thường và định thị ngoại tâm.
1. Song thị
Khi mắt bị lác, hoàng điểm của hai mắt không còn chung một hướng nhìn và sẽ tiếp nhận hai ảnh khác nhau. Do đó, bệnh nhân sẽ đồng thời thấy hai vật khác nhau. Hiện tượng này gọi là nhìn chồng hình (confusion). Một vật hiện ảnh ở hoàng điểm của mắt lành sẽ hiện ảnh ở một vùng ngoài hoàng điếm của mắt lác. Do hai điểm võng mạc này không phải là cặp điểm tương ứng nên mắt sẽ nhìn thấy hai hình (song thị).
2. Ức chế (suppression)
Hiện tượng chồng hình và song thị gây nên sự khó chịu, vì vậy não sẽ thích ứng bằng cách bỏ qua ảnh của mắt lác (ức chế), ức chế thể hiện dưới dạng một ám điểm ở mắc lác (ám điểm ức chế) trong điều kiện nhìn hai mắt. Nếu lác thường xuyên ở một mắt thì sự ức chế thị giác một mắt lâu dài ở trẻ nhỏ sẽ dẫn đến giảm thị lực ở mắt lác (nhược thị). Nếu lác luân phiên hai mắt thì có thể không có nhược thị.
3. Tương ứng võng mạc bất thường
Ở mắt bình thường, các vùng võng mạc tương ứng của hai mắt đều có chung một thị hướng. Thí dụ hai hoàng điểm có thị hướng trước mặt, vùng võng mạc phía mũi của một mắt tương ứng với vùng võng mạc phía thái dương của mắt kia. Đó là tương ứng võng mạc bình thường. Khi mắt lác, vùng võng mạc ngoại vi ngoài ám điểm ức chế sẽ tương ứng với hoàng điếm của mắt lành và tạo ra một tương ứng võng mạc bất thường. Tương ứng võng mạc bất thường là một cơ chế tương ứng tích cực của mắt để cho phép bệnh nhân vẫn có thể hợp thị một phần. Tương ứng võng mạc bất thường hay có ở độ lác nhỏ, ít gặp ở lác độ lớn (do hai ảnh cách quá xa) và lác điều tiết (do độ lác thay đổi).
Tương ứng võng mạc bất thường có bất lợi là cản trở sự hồi phục thị giác hai mắt sau khi đã được phẫu thuật lác, vì thế sau mổ lác dễ bị tái phát để trở lại thị giác hai mắt bất thường.
4. Định thị ngoại tâm
Trong những trường hợp nhược thị nặng, mắt sẽ sử dụng một vùng võng mạc ngoại tâm để định thị thay cho hoàng điếm. Định thị ngoại tâm cũng là một yếu tố cản trở sự hồi phục thị lực và sự cân bằng hai mắt sau mổ.
5. Nhược thị (amblyopia)
Nhược thị là sự giảm thị lực tương đối ở một mắt hoặc hai mắt. Người ta gọi là nhược thị thực thể nếu là do tổn thương ở mắt hoặc ở đường thị giác và nhược thị cơ năng nếu không có nguyên nhân thực thể.
Những nguyên nhân chính của nhược thị bao gồm:
– Bệnh lác: mắt lác bị ức chê kéo dài dẫn đến giảm thị lực.
– Lệch khúc xạ hai mắt: tương tác hai mắt bất thường do ảnh võng mạc hai mắt có độ rõ nét khác nhau hoặc độ lớn khác nhau, hoặc do ức chế bên mắt có ảnh võng mạc mờ hơn.
– Mắt không được nhìn: xảy ra ở một mắt hoặc hai mắt (thí dụ do đục thể thuỷ tinh, sụp mi).
– Tật khúc xạ: do mắt không nhìn được rõ, thí dụ tật khúc xạ cao, viễn thị. Trong loạn thị thì nhược thị là do ảnh võng mạc không đều giữa các kinh tuyến.
Chẩn đoán nhược thị cơ năng chủ yếu dựa vào dấu hiệu giảm thị lực từ hai hàng chữ trở lên và không thấy tổn thương thực thể. Một dấu hiệu gợi ý nhược thị là bệnh nhân đọc chữ thử đơn độc tốt hơn là đọc chữ nằm trong một hàng (dấu hiệu đám đông).
Nhược thị được phân chia thành các mức độ: nhẹ (thị lực 6/10), trung bình (thị lực 2/10-5/10), nặng (thị lực 1/10). Nhược thị tương đối nếu thị lực hai mắt chênh lệch 4/10-5/10 trở lên. Nhược thị sâu nếu thị lực hai mắt chênh lệch dưới 3/10-4/10.
