Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

1. CƠ CHẾ VÀ DỊCH TỄ HỌC CỦA VÀNG DA SINH LÝ, VÀNG DA BỆNH LÝ

Cơ chế vàng da:

– Tăng sản xuất bilirubin do vỡ hồng cầu.

– Kém bắt giữ bilirubin từ huyết tương do giảm ligandin và protein Y, Z.

– Kém kết hợp bilirubin ở gan do giảm hoạt động của Glucuronyl Transferase.

– Tăng chu trình ruột gan do mức độ beta glucuronidase ở ruột cao (vi khuẩn ruột kém).

Ở giai đoạn sơ sinh, vàng da là một biểu hiện hay gặp do nhiều nguyên nhân; Vàng da tăng bilirubin tự do có thể gặp ở 60% trẻ đủ tháng và 80% ở trẻ đẻ non. Tình trạng này có thể đơn giản từ vàng da sinh lý đến trầm trọng như vàng da nhân. Đây là một biến chứng nguy hiểm vì trẻ có thể tử vong (10% số trường hợp) hoặc bị di chứng nặng nề về thần kinh cả tinh thần và vận động.

2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VÀNG DA

2.1. Con

– Sang chấn sản khoa.

–  Ngạt.

–  Cho bú muộn.

– Chậm thải phân su.

– Tắc đường tiêu hoá.

• Nhiễm trùng.
• Trẻ đẻ non, nhẹ cân so với tuổi thai.
• Suy giáp bẩm sinh.

2.2. Mẹ

– Nhiễm trùng trong lúc mang thai.

– Bệnh tiểu đường.

– Dùng thuốc như sulfonamides, nitrofurantoin, kháng sốt rét…

2.3. Gia đình

– Anh hay chị ruột có vàng da do bất đồng nhóm máu (có kèm thiếu máu) hay vàng da do sữa mẹ.

– Yếu tố di truyền.

3. DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA VÀNG DA

3.1. Vàng da

– Bắt đầu từ niêm mạc (mắt, lưỡi), sau đó phát triển từ mặt xuống ngực, bụng, đến đùi, đến cẳng chân (tay), đến bàn chân (tay).

– Màu vàng sáng, tươi, vàng nghệ.

– Vàng da có thể diễn biến nhanh hoặc chậm; nếu phát triển nhanh là có nguy cơ tăng cao bilirubin, giai đoạn phục hồi sẽ diễn biến với tốc độ ngược lúc xuất hiện.

3.2. Nước tiểu:  Từ vàng nhạt đến vàng đậm.

3.3. Phân: vàng bình thường

3.4. Thiếu máu: tuỳ theo mức độ tan máu

3.5. Những dấu hiệu bất thường khác như: nôn, ngủ lịm, bú kém, sụt cân, ngưng thở, nhịp thở nhanh, nhịp tim chậm, hạ thân nhiệt, xanh tái, tử ban, gan to, lách to, dấu thần kinh (li bì hay kích thích, tăng hoặc giảm trương lực cơ)… gặp trong bệnh cảnh nặng.

Khi bilirubin gián tiếp tăng rất cao sẽ gây ra bệnh vàng da nhân. Biểu hiện ban đầu là tình trạng li bì, giảm trương lực cơ, bú kém; tiếp đó chuyển sang tình trạng kích thích, khóc thét, tăng trương lực cơ. Sau đó trẻ tiếp tục tăng trương lực cơ, khóc thét và có thể chuyển sang co giật, hôn mê.

4. XÉT NGHIỆM

4.1. Giai đoạn đầu

– Tăng Bilirubin toàn phần chủ yếu là bilirubin gián tiếp.

– Hematocrit, hemoglobin giảm trong tan máu.

– Nhóm máu ABO và Rh của mẹ và con.

– Xét nghiệm Coombs nếu mẹ có nhóm máu O hoặc mẹ có Rh (-)

4.2. Giai đoạn sau

– Huyết đồ đếm hồng cầu lưới (nếu có nghi ngờ các bệnh tán huyết).

– Cấy máu, phân tích nước tiểu.

– Xét nghiệm chức năng tuyến giáp, G6PD

– Điện di hemoglobin.

5. PHÂN LOẠI  VÀNG DA

5.1. Vàng da sinh lý

– Thời gian xuất hiện vàng da sau 24 giờ tuổi.

– Mức độ vàng da nhẹ – trung bình (thường bilirubin  < 12 mg%)

– Tốc độ vàng da tăng chậm; đạt mức độ cao nhất vào ngày thứ 3 – 5 (ở trẻ đủ tháng), ngày thứ 5 – 6 (ở trẻ đẻ non); rồi giảm dần.

– Vàng da kéo dài dưới 10 ngày.

– Vàng da đơn thuần, không kèm với các dấu hiệu bất thường khác.

5.2. Vàng da bệnh lý

– Vàng da xuất hiện sớm trước 24 – 36 giờ tuổi.

– Mức độ vàng da vừa – rõ, vàng toàn thân (bilirubin toàn phần cao > 12 mg% ở trẻ đủ tháng, giá trị thấp hơn ở trẻ đẻ non).

– Tốc độ vàng da tăng nhanh (bilirubin tăng > 5mg % / ngày hoặc > 9 μmol / L / giờ).

– Vàng da kéo dài trên 1 tuần (ở trẻ đủ tháng) hay trên 2 tuần (ở trẻ đẻ non).

– Vàng da có kèm với bất kỳ dấu hiệu bất thường khác.

– Bilirubin trực tiếp > 2mg % bất kỳ thời điểm nào ( >10% lượng bilirubin).

6. Xử trí ban đầu đối với vàng da

6.1. Theo dõi vàng da

– Theo dõi sát các đặc điểm của vàng da thông qua khám bệnh hàng ngày; đặc biệt về thời gian xuất hiện, vị trí, mức độ, diễn tiến cũng như thời gian kéo dài.

– Theo dõi hàng ngày bằng cách hỏi mẹ và khám trẻ để kịp thời phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường kèm theo.

6.2. Vàng da bệnh lý

– Xử trí ban đầu:

+ Cấp cứu về hô hấp nếu trẻ có suy hô hấp.

+ Nếu nghi ngờ vàng da do nhiễm trùng cho liều kháng sinh đầu tiên trước khi chuyển viện.

+ Điều trị phòng hạ đường huyết: cho trẻ bú mẹ hoặc vắt sữa mẹ (hay sữa khác) cho uống bằng thìa hay nhỏ giọt qua ống thông mũi dạ dày.

– Chuyển gấp đi bệnh viện, bảo đảm nguyên tắc an toàn trên đường đi: Giữ ấm trẻ, kiểm tra và phòng hạ đường huyết.

6.3. Xử trí tăng bilirubin gián tiếp

– Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh:

+ Sử dụng bilirubin toàn phần, không trừ đi bilirubin gián tiếp hoặc trực tiếp.

+ Yếu tố nguy cơ: Bệnh tan máu miễn dịch đồng loại, thiếu G6PD, ngạt, tình trạng ngủ lịm rõ, thân nhiệt không ổn định, nhiễm trùng, nhiễm toan, hoặc Albumin máu < 3g/dl (nếu đo được).

– Trẻ đủ tháng, yếu: bắt đầu liệu pháp khi mức độ bilirubin toàn phần trong máu ở mức thấp (xấp xỉ 2mg%, thấp hơn các mức nêu trên).

– Trẻ thiếu tháng: do có nguy cơ ngấm bilirubin não nên cần thực hiện liệu pháp can thiệp sớm ngay khi nồng độ Bilirubin toàn phần trong huyết thanh còn ở mức thấp. Nhìn chung, không được để nồng độ bilirubin ở trẻ vượt quá mức: Cân nặng của trẻ x 10 (ví dụ: trẻ nặng 1,5kg thì phải giữ mức bilirubin dưới 15mg%).