Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị giãn phế quản

1. Mục lục

   Toggle

   Đại cương

Giãn phế quản là tình trạng tăng khẩu kính phế quản liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều phế quản có đường kính trên 2 mm. Giãn phế quản được chia thành: Giãn phế quản hình túi, Giãn phế quản hình trụ và Giãn phế quản hình tràng hạt. Bệnh gây ra do sự phá hủy tổ chức của thành phế quản.

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng.

Ho, khạc đờm kéo dài: là triệu chứng rất quan trọng. Đờm mủ màu xanh hoặc màu vàng, một số trường hợp có ho đờm lẫn má Lượng đờm trong ngày có thể ít (< 10 ml/ngày), trung bình (10-150 ml/ngày) hoặc nhiều (> 150 ml/ngày). Để lắng đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt; lớp giữa là nhầy mủ; lớp dưới là mủ đục. Khạc đờm thường tăng lên khi có bội nhiễm. Có một số trường hợp ho khan hoặc không ho (Giãn phế quản thể khô ở các thuỳ trên). Một số trường hợp có dấu hiệu của viêm đa xoang làm hướng tới hội chứng xoang phế quản.

Ho ra máu: có thể là triệu chứng duy nhất của bện Ho máu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm. Mức độ ho máu có thể ít hoặc nhiều từ ho máu nhẹ (< 50 ml); trung bình (50-200 ml), ho máu nặng (> 200 ml), ho máu rất nặng (> 500 ml/ngày) và/hoặc gây suy hô hấp cấp.

Khó thở: thường xuất hiện muộn, là biểu hiện của suy hô hấp do tổn thương lan toả hai phổi; có thể có tí

Sốt: khi có nhiễm khuẩn hô hấp, sốt thường kèm theo khạc đờm tăng và /hoặc thay đổi màu sắc của đờm.

Đau ngực: là dấu hiệu của nhiễm khuẩn phổi ở vùng gần màng phổi hoặc túi phế quản giãn căng.

• Triệu chứng thực thể

Khám phổi: thường thấy ran nổ, ran ẩ Ran ngáy, ran rít chỉ nghe thấy trong đợt cấp, có khi nghe thấy tiếng thổi giả hang, có thể thấy hội chứng đông đặc co rút khi có xẹp phổi.

Móng tay khum ở những bệnh nhân bị bội nhiễm phế quản nhiều lần, kéo dài

Có thể có các triệu chứng của tâm phế mạn: phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

Cận lâm sàng

Trên phim X-quang phổi chuẩn có thể thấy các dấu hiệu gợi ý hoặc khẳng định chẩn đoán Giãn phế quản trong một số trường hợp Giãn phế quản nhiều và nặng. Tuy nhiên chẩn đoán xác định Giãn phế quản thường phải dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng 1 mm, độ phân giải cao.

• Hình ảnh X-quang phổi:

Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray).

Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại, các đường mờ mạch máu phổi xít lại với nhau nếu có xẹp phổi.

Có các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mực nước ngang kích thước thường không quá 2 cm

Hình ảnh viêm phổi tái diễn hàng năm về mùa lạnh xung quanh khu vực giãn phế quản.

Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất nhầy, mủ.

Khoảng 7 – 30% trường hợp chụp phổi chuẩn không thấy gì bất thường.

• Chụp cắt lớp vi tính vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định giãn phế quản. Các dấu hiệu có thể gặp:

Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm.

Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên một đoạn dài 2 cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó.

Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm.

Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thấp

Chẩn đoán phân biệt

Chỉ đặt ra khi chưa chụp cắt lớp vi tính; cần phân biệt với:

• áp xe phổi: rất khó phân biệt khi giãn phế quản có đợt bội nhiễm cấp
• Lao phổi.
• Kén khí ở phổi bội nhiễm: xác định bằng chụp cắt lớp vi tính

3. Điều trị

Điều trị bội nhiễm phế quản

Lựa chọn kháng sinh ban đầu, dùng đường uống hay đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm trùng, màu sắc đờm:

• Các kháng sinh thường dùng trong giãn phế quản là cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 2 g/ngày; Cephalosporin thế hệ 3: cefotaxim 3-6 g/ngày, ceftazidim 3-6 g/ngày (chia 3 lần).
• Kết hợp với các kháng sinh nhóm aminoglycosid: gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch với natriclorua 0,9% hoặc nhóm quinolon: ciprofloxacin 1 g/ngày chia 2 lần, levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày.

Các thuốc khác có thể dùng thay thế:

• Penicillin G 10-50 triệu đơn vị/ngày, pha truyền tĩnh mạch, kết hợp 1 kháng sinh nhóm aminoglyc
• Nếu nghi vi khuẩn tiết betalactamase thì thay penicilin G bằng amoxicilin + acid clavunalic hoặc ampicilin + sulbactam, liều dùng 3-6 g/ngày.
• Nếu bệnh nhân khạc đờm mủ thối thì kết hợp nhóm betalactam với metronidazol 1-1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần, hoặc penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1-1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch.
• Thay đổi kháng sinh dựa theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ nếu có.

• Thời gian dùng kháng sinh: tùy theo từng trường hợp. Thời gian dùng kháng sinh thông thường: 1-2 tuần. Những trường hợp giãn phế quản nặng, vi khuẩn kháng thuốc: thường cần dùng kháng sinh dài ngày hơn, hoặc bội nhiễm do Pseudomonas aeruginosa, hoặc Staphylococcus areus: thời gian dùng kháng sinh có thể tới 3 tuần.

Dẫn lưu đờm

• Hướng dẫn cho bệnh nhân cách ho khạc đờm và vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu theo tư thế: tuỳ theo vị trí tổn thương chọn tư thế thích hợp, thường cần để bệnh nhân nằm đầu dốc, sao cho đờm, mủ từ phế quản thoát ra ngoài dễ dàng.
• Kết hợp vỗ rung, lắc lồng ngự Mỗi ngày nên làm 2-3 lần, thời gian mỗi lần tăng dần, 5-10-20 phút, làm trước bữa ăn.
• Đây là phương pháp dẫn lưu đơn giản có kết quả tốt và BN cần làm thường xuyên hàng ngày kể cả khi không có bội nhiễm phế quản.
• Soi phế quản ống mềm nếu có. Trong quá trình soi tiến hành hút dịch phế quản làm xét nghiệm vi sinh vật, bơm rửa lòng phế quản, giải phóng đờm mủ bít tắc.

Điều trị bệnh nhân có hội chứng xoang phế quản (Giãn phế quản và viêm đa xoang mạn tính)

Có thể cho bệnh nhân uống erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia 2 lần, kéo dài từ 6- 24 tháng nếu bệnh nhân không bị các tác dụng phụ của thuốc. Không dùng đồng thời với theophyllin hoặc các thuốc cùng nhóm xanthin do nguy cơ gây xoắn đỉnh.

Điều trị tình trạng co thắt phế quản

Khi bệnh nhân có khó thở, nghe phổi có ran rít, ran ngáy: có thể cho các thuốc giãn phế quản.

• Thuốc cường beta-2: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày, uống chia 4 lần; terbutalin 5 mg x 2-4 viên/ngày, uống chia 2-4 lần.
• Thuốc kháng  cholinergic:  ipratropium  bromid  khí  dung  2  ml/lần  x  3 lần/ngày.
• Thuốc kháng cholinergic kết hợp thuốc cường beta-2: fenoterol/ipratropium, salbutamol/ipratropium: khí dung 2 ml/lần x 3 lần/ngày.
• Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: bambuterol 10 mg uống 1 viên/ngày.

Điều trị ho máu

Ho ra máu nhẹ: lượng máu ho khạc < 50 ml/ngày. Nằm nghỉ, ăn lỏng, dùng thuốc giảm ho, an thần thuốc ngủ nếu không có chống chỉ định (có dấu hiệu co thắt phế quản, suy hô hấp).

Ho máu mức độ trung bình: lượng máu ho khạc 50-200 ml/ngày:

Chăm sóc chung: như trên

Transamin 250 mg x 4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch.

Morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch (thận trọng khi có suy hô hấp mạn).

Dùng kháng sinh cho tất cả các trường hợp ho máu từ mức độ trung bình trở lên để phòng nhiễm khuẩn.

Ho ra máu nặng và rất nặng: lượng máu ho khạc > 200 ml/ngày.

Chăm sóc chung, morphin, các thuốc co mạch: như trên.

Truyền dịch, truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn.

Hút đờm máu, đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản để hút loại bỏ các cục máu đông gây bít tắc phế quản.

Soi phế quản ống mềm: xác định vị trí chảy máu, tạo điều kiện thuận lợi khi gây tắc động mạch phế quản hoặc phẫu thuật cắt phân thuỳ phổi. Bơm thuốc co mạch giúp cầm máu tạm thời:  dung  dịch  epinephrin  (adrenalin)  pha loãng 0,1%. Giải phóng máu đọng trong đường thở.

Chụp động mạch phế quản ở BN ho máu nặng, ho máu dai dẳng, tái phát nhiều đợt. Gây bịt tắc động mạch phế quản nếu thấy hình ảnh búi phình, thông động mạch.

Xét nghiệm máu ngoại vi cấp để đánh giá mức độ thiếu máu và bù.

Bù khối lượng máu mất hoặc các chế phẩm cao phân tử.

Phẫu thuật: Chỉ định cắt phân thuỳ, thuỳ hoặc cả bên phổi cho những trường hợp giãn phế quản khu trú; giãn phế quản có ho máu nặng hoặc ho máu tái phát.

4. Phòng bệnh

Không hút thuốc lá, thuốc lào, tránh môi trường có nhiều bụi khói.

Vệ sinh răng miệng, tai – mũi – họng

Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng, các bệnh về đường hô hấp như viêm phế quản cấp, áp xe phổi.

Tiêm phòng cúm hàng năm để đề phòng những đợt bội nhiễm của giãn phế quản.

Điều trị sớm lao sơ nhiễm ở trẻ

Đề phòng và lấy sớm dị vật phế quản nếu có.

Rèn luyện thân thể thường xuyên để tăng sức đề kháng của cơ thể. Giữ ấm cổ ngực, đề phòng các đợt bội nhiễm khi đã bị giãn phế quản.

Tài liệu tham khảo

1. Barker F. (2002), “Bronchiectasis”, N Engl J Med, 346 (18); pp.1383- 1893.
2. Iseman D., Chan E.D. (2010), “Bronchiectasis”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5nded, Saunders, Elsevier; pp.1398- 1417.
3. Morrissey  (2007), “Pathogenesis  of  Bronchiectasis”, Clin  Chest Med, 28; pp.289-296.
4. Rosen   M.j.   (2006), “Chronic   cough   due   to   bronchiectasis:   ACCP evidence-based clinical practice guidelines”, Chest, 129 (1); pp.122-131.