Bạch hầu là một bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc do Corynebacterium Diphteriae gây nên. Tổn thương đầu tiên thường là một màng giả ở đường hô hấp trên, từ đây độc tố vi khuẩn tiết ra gây tổn thương tại chỗ và toàn thân.
MẦM BỆNH
Corynebacterium Diphteriae là một loại trực khuẩn Gram (+), hơi cong, hình dùi trống hoặc quả tạ. Trên tiêu bản nhuộm đơn bằng xanh methylen, các cá thể xếp thành hình hàng rào, hình bó kim hoặc là hình các mẫu tự. Dựa vào đặc điểm khóm trên môi trường thạch máu có tellurit chứa kali, người ta chia ra 3 loại khuẩn.
- Mitis
- Gravis.
- Interme dius.
Hai loại sau thường gây nhiễm độc nặng, tử vong cao.
Vi khuẩn tiết ra ngoại độc tố rất độc, gây hoại tử tế bào và nhiễm độc thần kinh.
DỊCH TỄ
- Nguồn nhiễm
Người bệnh: Lây mạnh nhất trong thời kỳ đầu.
Người lành mang mầm bệnh: Lây lan ít hơn nhưng thời gian kéo dài hơn.
- Đường lây lan
Chủ yếu qua đường hô hấp do dịch nhớt ở họng chứa đầy vi khuẩn văng ra khi trẻ khóc, ho, hắt hơi…
Lây lan gián tiếp qua các vật dụng, thức ăn.
Đa số là trẻ dưới 15 tuổi, nhất là trẻ 1-9 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở trẻ em chưa chủng ngừa (Nếu chủng thì 80% trẻ được bảo vệ).
BỆNH SINH
Corynebacterium Diphteriae xâm nhập qua đường hô hấp (có thể xâm nhập qua da, niêm mạc cơ quan sinh dục, mắt… nhưng rất hiếm), vi khuẩn phá huỷ niêm mạc và tạo màng giả ở trong họng. Từ đây, chúng tiết ra ngoại độc tố. Độc tố ngấm vào máu gây tình trạng nhiễm độc với các biến chứng trầm trọng ở tim, thần kinh, thượng thận….
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. Có các dạng:
Bạch hầu họng.
- ủ bệnh: 2-5 ngày.
- Khởi phát:
Sốt nhẹ, mệt, biếng ăn, da xanh, sổ mũi một hoặc hai bên, nuốt đau, có thể có màng mỏng, mờ trong họng.
- Toàn phát:
Khám họng: Họng đỏ, màng giả thường ở 2 bên amydal, có khi lan rộng và bít kín vòm hầu. Màng thường có màu trắng ngà hay trắng xám, dính chặt vào niêm mạc bên dưới, khi bóc dễ chảy máu, có xu hướng phát triển và lan rộng rất nhanh.
Khi thấy màng giả phải điều trị ngay, không chờ kết quả xét nghiệm.
Ngoài ra, còn có hội chứng nhiễm độc: Bệnh nhân lừ đừ biếng ăn, da xanh, sổ mũi, nổi hạch dưới hàm.
Bạch hầu ác tính
Tiên phát hay thứ phát sau bạch hầu họng.
- Hội chứng nhiễm độc nặng:
Sốt cao, mạch tăng, huyết áp giảm, da xanh tái.
Lừ đừ, mệt lả, gan to.
Có xuất huyết: Nôn, chảy máu cam, xuất huyết dưới da.
Hạch cổ sưng to, đau lan toả.
- Màng giả:
Lan tràn nhanh, màu xám, dễ chảy máu.
Điều trị muộn: Dễ tử vong do suy tim và suy thận.
Bạch hầu thanh quản
Thường do điều trị trễ, phát hiện trễ, qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn khàn tiếng:
Khàn tiếng, mất tiếng, ho khan và khô trong 48 giờ.
- Giai đoạn khó thở:
Lúc đầu khó thở vào đêm sau tăng dần.
- Có cơn nghẹt thở ngắn, tăng lên.
- Khó thở vào, chậm, rít lên, lõm xương ức và thượng đòn, liên sườn.
Chia độ khó thở:
Độ I: Khó thở từng cơn, tăng khi bị kích thích.
Độ II: Khó thở liên tục, bứt rứt.
Độ III: Khó thỏ nhanh, nông, tím tái, lơ mơ.
- Giai đoạn ngạt thở;
Trẻ lịm dần, bất động, mê man, tím tái rồi chết.
BIẾN CHỨNG DO NGOẠI ĐỘC TỐ
- Viêm cơ tim
Có thể xuất hiện sớm vào những ngày đầu, hoặc muộn (tuần lễ thứ 3-5 của bệnh).
Bỏ ăn, nôn mửa, đau thượng vị, mệt mỏi, lừ đừ, bứt rứt.
Mạch nhanh hoặc chậm, huyết áp hạ hoặc huyết áp kẹt; tiếng tim mờ, nhịp tim không đều, suy tim cấp có thể làm bệnh nhân chết đột ngột.
- Viêm dây thần kinh ngoại biên
Dẫn đến:
Liệt vòm hầu: Nói ngọng, uống nước sặc, liệt lưỡi hầu.
Liệt cơ hầu, họng: Khó nuốt.
Liệt cơ hoành, cơ liên sườn, đưa đến suy hô hấp và tử vong.
Liệt các cơ chi.
CHÂN ĐOÁN: Dựa vào:
- Dịch tễ học
Tuổi, chưa tiêm chủng, có tiếp xúc với bệnh nhân bạch hầu.
- Lâm sàng
Hội chứng nhiễm độc.
Màng giả.
- Xét nghiệm
Phết họng, nhuộm xanh methylen thấy vi khuẩn dạng bạch hầu.
Cấy bệnh phẩm lên môi trường thạch máu có tellurit chứa kali: Có kết quả sau 48 giờ.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
Trung hoà độc tố càng sớm càng tốt.
Diệt vi khuẩn bằng kháng sinh.
Chống tái phát.
Chống bội nhiễm.
Dinh dưỡng đầy đủ.
Phát hiện và xử lý các biến chứng.
Điều trị đặc hiệu
- Huyết thanh kháng độc tố (SAD): Dùng sớm, liều lượng 10.000- 80.000 đơn vị, tiêm 2 lần, cách 30 phút, liều lượng thay đổi tuỳ theo độ nặng nhẹ của bệnh.
Kháng sinh:
+ Penicillin 50.000 – 100.000 đv/kg/ngày.
+ Erythromycin 50mg/kg/ngày.
Điều trị hỗ trợ
Nghỉ ngơi tuyệt đối, cần giữ bệnh nhân theo dõi 55 ngày.
Dinh dưỡng đầy đủ, chế độ ăn nhẹ, thức ăn dễ tiêu.
TrỢ hô hấp.
An thần.
Trợ tim mạch.
Corticoid cho những trường hợp bệnh nặng.
Với khó thở thanh quản, mở khí quản là biện pháp an toàn và hữu hiệu. Thời gian đặt ống tốt nhất là 7-10 ngày.
DỰ PHÒNG
- Điều trị người lành mang mầm bệnh
Penicillin G 300.000 – 600.000 đv/ ngày trong 10-20 ngày.
Erythromycin 30-50 mg/ ngày trong 7 ngày.
- Với bệnh nhân
Chỉ xuất viện khi đã sạch mầm bệnh.
- Với người tiếp xúc
Đã có miễn dịch: 01 liều vaccin DTC, phối hợp hoặc không phối hợp với kháng sinh.
Chưa có miễn dịch: Huyết thanh kháng bạch hầu (SAD), phối hợp hoặc không phối hợp với kháng sinh; chủng ngừa.
- Chủng ngừa DTC theo lịch.
CHĂM SÓC
Nhận định
- Tình trạng hô hấp:
Quan sát da, móng tay, móng chân.
Đếm nhịp thở, kiểu thở, xác định có khó thỏ thanh quản không.
Tình trạng tăng tiết.
Nếu bệnh nhân suy hô hấp cần tìm mọi cách thông khí, cho thở oxy.
Thỏ nhanh, sử dụng cơ hô hấp phụ, tím tái dẫn đến tử vong.
Bạch hầu thanh quản khó thở độ II, bạch hầu ác tính thường suy hô hấp nặng, nếu cần chỉ định mở khí quản.
- Tình trạng tuần hoàn:
Mạch
Huyết áp.
Theo dõi mạch y huyết áp 30 phút 1 lần, 1 giờ/ 1 lần, giờ/ 1 lần.
Mạch nhanh hay chậm, huyết áp hạ hoặc kẹt: theo dõi biến chứng suy tim, viêm cơ tim
- Tình trạng thần kinh:
Khàn giọng khi nói, khóc bị mất tiếng.
Ho khan.
Sốt
Các dấu hiệu khác.
Theo dõi biến chứng thần kinh: Liệt hầu họng.
Liệt điều tiết mắt, liệt chi, liệt cơ hoành.
- Tình trạng chung:
Đo nhiệt độ.
Theo dõi biến chứng thận: Suy thận cấp, suy thận thượng.
Đo lượng nước tiểu /24 giờ.
Theo dõi ý thức, vận động, có bứt rứt, vật vã không. Có kế hoạch chăm sóc thích hợp.
Bệnh nhân mê hoặc liệt hầu họng cho ăn qua ống thông dạ dày
– Xem bệnh án để biết:
+ Thể bạch hầu.
+ Chỉ định thuốc.
+ Xét nghiêm.
+ Các yêu cầu theo dõi khác.
+ Yêu cầu dinh dưỡng.
Lập kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản.
Bảo đảm thông khí.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
Theo dõi và ngăn ngừa các biến chứng.
Thực hiện y lệnh của bác sỹ.
Giáo dục sức khoẻ.
Thực hiện kế hoạch
- Chăm sóc cơ bản:
Cho bệnh nhân nghỉ ngơi:
Vì nghỉ ngơi rất quan trọng, nhất là khi có biến chứng viêm cơ tim. Nghỉ ngơi tuyệt đối và cách ly trên 2-3 tuần.
Ản uống và vệ sinh cá nhân:
Vệ sinh răng miệng bằng nước muối, vệ sinh sau khi ăn và trước khi ngủ.
Vệ sinh mắt, mũi, tai.
Vệ sinh da và xoay trỏ ngừa loét.
Tẩy uế các chất bài tiết của bệnh nhận đúng quy cách.
Nuôi dưỡng:
+ Cho ăn thức ăn sệt khi bệnh nhân bị liệt vòm hầu để tránh sặc. Trường hợp nặng hoặc có biến chứng liệt vòm hầu, liệt, hầu họng cho ăn qua thông dạ dày và truyền dịch ưu trương.
+ Đảm bảo ăn đủ năng lượng.
+ Chuẩn bị các dụng cụ:Dụng cụ mở khí quản, ống thông dạ dày…
- Bảo đảm thông khí:
Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, an toàn.
Khó thở cho nằm đầu cao, cho thỏ Oxy.
Chuẩn bị dụng cụ, thuốc để phụ giúp bác sĩ mở khí quản.
Theo dõi sát nhịp thồ và tình trạng tăng tiết, sự tím da môi và đầu ngón.
Hút đờm dãi.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn:
Tuỳ tình trạng bệnh nhân mà bác sĩ ra chỉ định theo dõi.
Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở 30 phút 1 lần, 3 giờ 1 lần.
- Theo dõi và ngừa biến chứng:
Biến chứng tim mạch.
Biến chứng thần kinh.
Biến chứng thận.
- Thực hiện y lệnh của bác sĩ:
Truyền dịch qua đường tĩnh mạch, thuốc nâng huyết áp theo y lệnh bác sĩ.
Cho kháng sinh.
Để cơ hoành hạ thấp, lồng ngực giãn nỏ.
Cho bệnh nhân khó thở độ II ở thể bạch hầu thanh quản hay
bạch hầu có biến chứng thần kinh.
- Do độc tố của vi khuẩn gây tổn thương tổ chức
- Chỉ dùng thuốc nâng huyết áp khi bệnh nhân có tụt huyết áp đã được truyền đủ dịch.
- Các xét nghiệm.
Phụ giúp bác sĩ mở khí quản: Mở khí quản trong bạch hầu thanh quản có khó thở thanh quản độ II là tốt nhất, vì khi khó thở thanh quản độ III nếu có mở khí quản cũng rất dễ bị tử vong.
Hút đờm nhớt thường xuyên.
Cho bệnh nhân ngửi oxy qua mỏ khí quản.
Chăm sóc mỏ khí quản với kỹ thuật vô trùng.
Thời gian đặt ống mở khí quản tối thiểu 3-4 ngày, tốt nhất đến 7-10 ngày.
Sau khi rút ống mỏ khí quản theo dõi biến chứng hẹp khí quản và chăm sóc chỗ mở khí quản như một vết thương, d, Tiêm SAD: Trung hoà độc tố bạch hầu bằng kháng độc tố.
SAD là loại thuốc đặc trị chưa có gì thay thế được.
Nên dùng SAD thật sốm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng.
Dùng SAD trễ sau 48 giờ hiệu quả rất thấp.
Test da:Test (+) chích SAD theo phương pháp Besredka:
+ 0,05ml SAD pha loãng 1/20 chích dưới da.
+ 0,1ml SAO pha loãng 1/20 chích dưới da.
+ 0,1 ml SAD pha loãng 1/10 chích dưới da.
+ 0,1 ml SAD không pha, chích dưới da.
+ 0,3 ml SAD không pha, tiêm bắp.
+ 0,5 ml SAD không pha, tiêm bắp.
+ 0,1 ml SAD không pha, tiêm tĩnh mạch.
+ Số còn lại cho từ từ qua đường tĩnh mạch cho đến khi đủ liều.
- Giáo dục sức khoẻ:
– Bằng thái độ dịu dàng để bệnh nhân an tâm điều trị
– Tránh lây lan
Ngay từ khi bệnh nhân mới vào, phải hướng dẫn nội quy khoa, phòng cho bệnh nhân và gia đình của bệnh nhân, cách ly trẻ bị bệnh tại bệnh viện. Giáo dục thân nhân của bệnh nhân biết theo dõi sát bệnh nhân và khám họng khi trẻ bị bệnh. Nếu bệnh nhân xuất viện trước 30 ngày cần căn dặn:
+ Hạn chế hoạt động mạnh và không đi lại sớm.
Phải phết họng 2 lần (-) cách nhau 2 tuần mới cho ra viện.
Tiêm chủng cho trẻ bằng DTC.
Bạch hầu có thể phòng ngừa dễ dàng.
Tiêm chủng DTC:
+ Lần đầu dùng 3 liều cho trẻ 3-6 tháng, mỗi lần 0,5ml tiêm bắp hoặc tiêm dưới da cách nhau 1 tháng.
+ 12-18 tháng sau khi tiêm nhắc lại lần 1.
+ Khi đi học 5-6 tuổi tiêm nhắc lại lần 2.
Đánh giá
Bệnh nhân bạch hầu đến bệnh viện sốm trước 48 giờ và chưa có biến chứng nếu được chăm sóc tốt sẽ khỏi.
Điều trị bằng SAD và kháng sinh, nếu tình trạng miễn dịch của bệnh nhân tốt, tử vong dưới 5%; còn nếu được điều trị từ ngày thứ tư, tử vong gia tăng 20 lần.
