Hội chứng Evans – bệnh tan máu tự miễn và giảm tiểu cầu miễn dịch

1. ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng Evans là bệnh tan máu tự miễn kết hợp đồng thời với giảm tiểu cầu miễn dịch.

2.   CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

• Hội chứng thiếu máu.
• Hội chứng hoàng đảm.
• Hội chứng xuất huyết:
• Gan lách có thể to.

Cận lâm sàng

– Tế bào máu ngoại vi:

+ Hồng cầu, lượng huyết sắc tố và hematocrit giảm.

+ Hồng cầu lưới tăng.

+ Số lượng tiểu cầu giảm.

– Xét nghiệm tủy đồ:

+ Tủy giàu tế bào, dòng hồng cầu tăng sinh, hồng cầu lưới tủy tăng.

+ Mật độ mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng.

+ Dòng bạch cầu hạt phát triển bình thường.

–   Xét nghiệm hóa sinh:

+ Bilirubin tăng, chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp.

+ Haptoglobin giảm, LDH tăng.

–   Xét nghiệm miễn dịch:

+ Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính.

+ Xét nghiệm Coombs gián tiếp có thể dương (nếu dương tình nên định danh kháng thể bất thường).

+ Kháng thể kháng tiểu cầu dương tính.

+ Kháng thể kháng bạch cầu trung tính dương tính.

+ Kháng thể kháng dsDNA và kháng thể kháng nhân âm tính.

Chẩn đoán phân biệt

– Bệnh lupus ban đỏ hệ thống:

+ Có tổn thương như ban ở da, đau khớp, rụng tóc, tràn dịch các màng, tổn thương thận…

+ Kháng thể kháng nhân và thể kháng kháng dsDNA dương tình.

• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hoặc hội chứng tan máu có tăng urê huyết (TTP – HUS):

+ Có thể có sốt, có biểu hiện thần kinh như li bí, lú lẫn. Biểu hiện ở thận như thiểu niệu hoặc vô niệu.

+ Máu ngoại vi có giảm hồng cầu, tiểu cầu, có gặp mảnh vỡ hồng cầu.

+ Hoạt tình enzym ADAMTS 13 (A Disintegrin and Metalloproteinase with a Thrombospondin type 1 motif, member 13) giảm.

3.   ĐIỀU TRỊ

Methylprednisolon

• Liều dùng: 1 – 2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng (huyết sắc tố > 80G/L và tiểu cầu > 50G/L) thí giảm liều dần (30% liều/ tuần).
• Trường hợp cơn tan máu rầm rộ hoặc xuất huyết nhiều nơi, nguy cơ đe doạ tình mạng có thể dùng liều cao (bolus):

+ 1g/ngày trong 3 ngày;

+ 3-4mg/kg/ngày trong 3-5 ngày;

+ Sau đó dùng liều 1-2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng thì giảm dần liều và duy trì.

Có thể ngừng thuốc khi huyết sắc tố và tiểu cầu của người bệnh trở về bình thường với liều duy trí ở mức thấp (khoảng 0.1mg/kg/ngày) trong vòng 1 năm mà không có tái phát.

Các thuốc ức chế miễn dịch: Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị Có thể sử dụng các thuốc sau:

• Azathioprine (Immurel): Liều dùng: 50-100mg/ngày trong 3- 4 tháng.
• Cyclophosphamid: Liều dùng: 50-100mg/ngày trong 3-4 tháng.
• Cyclosporin A: Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6 tháng.
• Vincristin: Liều dùng 1mg/tuần tối thiểu 3 tuần.
• Mycophenolate mofetil: Liều dùng: 500mg-2.000mg/ngày trong 1-3 tháng.

Gamma globulin

• Chỉ định trong trường hợp cấp cứu: Cơn tan máu rầm rộ hoặc xuất huyết nhiều vị trì, người bệnh đáp ứng kém với truyền máu, truyền tiểu cầu và methylprdnisolone.
• Liều dùng: Tổng liều là 2g/kg (0,4g/kg/ngày x 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày).

Cắt lách

Rituximab

• Chỉ định khi điều trị ức chế miễn dịch và cắt lách không có hiệu quả.
• Liều dùng: 375mg/m2/tuần x 4 tuần.

Điều trị hỗ trợ

• Truyền máu:

+ Tốt nhất là truyền máu có hòa hợp thêm các nhóm máu ngoài hệ ABO.

+ Nên truyền chậm và theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng.

• Truyền khối tiểu cầu: Được chỉ định trong trường hợp có xuất huyết hoặc tiểu cầu < 10G/L.

• Trao đổi huyết tương:
• Điều trị các biến chứng của thuốc: Hạ huyết áp, giảm đường máu, bổ sung canxi, kali, các thuốc bảo vệ dạ dày…

Theo dõi trong quá trình điều trị

• Lâm sàng: Mức độ thiếu máu, màu sắc và số lượng nước tiểu, tính trạng xuất huyết, số đo huyết áp, những biểu hiện ở dạ dày…
• Cận lâm sàng: Tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới 2-3 lần/ tuần. Các chỉ số đường huyết, điện giải, canxi, bilirubin, men gan, chức năng thận 1-2 lần/tuần. Xét nghiệm Coombs 1 lần/ 1-2 tuần.

4.   DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Điều trị bằng methylprednisolone thì tỉ lệ đáp ứng đạt được 82%. Cắt lách đạt tỉ lệ đáp ứng khoảng 78% nhưng sau 5 năm chỉ còn 52%. Điều trị bằng rituximab có thể đạt được 80% có đáp ứng. Người bệnh có chỉ định sử dụng gamma globulin thì tỉ lệ đáp ứng là 60%.