Noradrenalin (Norepinephrine) – thuốc cấp cứu tụt huyết áp nặng

Cơ chế tác dụng:

Norepinephrine là 1 cathecholamin được chiết xuất từ tự nhiên, nó chỉ khác với epinephrine bởi không có nhóm methyl ở amine cuối cùng. Epinephrine và norepinephrine gần giống nhau về khả năng kích thích các thụ thể ß1 – adrenergic (trên tim), nhưng hiệu quả kích thích trên thụ thể ∝1 và ß2 – adrenergic là rất khác nhau. Norepinephrine là chất chủ vận của thụ cảm thể ∝ mà rất ít ảnh hưởng trên thụ thể ß2. Norepinephrine làm tăng tính co bóp cơ tim do tác dụng trên thụ cảm thể ß1 – adrenergic. Tác dụng của nó trên thụ thể ∝ dẫn tới co động mạch và tĩnh mạch. Tác dụng tăng sức co bóp cơ tim (inotrope (+)) của norepinephrine đã được ứng dụng trong điều trị các trường hợp shock nặng. Cần lưu ý tác dụng gây tăng sức cản mạch máu của norepinephrine có thể sẽ làm mất tác dụng inotrope (+) của nó. Norepinephrine làm tăng huyết áp do tăng sức cản mạch máu hệ thống nhưng có thể không cải thiện hoặc thậm chí làm giảm cung lượng tim. Vì norepinephrine làm tăng nhu cầu O2 cơ tim cho nên có thể làm tăng thiếu máu cơ tim, đặc biệt do kích thích các thụ cảm thể ∝ ở mạch vành nên có thể gây ra co thắt mạch vành ở những bệnh nhân có bệnh thiếu máu cơ tim. Norepinephrine được sử dụng như 1 biện pháp cuối cùng trong cấp cứu nội khoa.

Chỉ định:

Thuốc được dùng trong điều trị tụt huyết áp nặng mà các amin giao cảm khác không còn hiệu lực. norepinephrine có tác dụng tốt hơn ở những trường hợp có sức cản ngoại vi thấp. Tụt huyết áp và sức cản ngoại biên thấp hiếm gặp trong nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) nhưng lại thường gặp trong shock nhiễm trùng và shock có cơ chế thần kinh. Việc sử dụng norepinephrine cần được xem như 1 biện pháp tạm thời. Bởi vì kết qủa điều trị phụ thuộc không chỉ đơn thuần là nâng được huyết áp mà còn đòi hỏi phải điều chỉnh các bất thường khác kèm theo trong trạng thái shock.

Liều lượng:

Norepinephrine bitartrate USP được đóng trong những ống 4ml; mỗi ml chứa 1mg norepinephrine nguyên chất và 2mg norepinephrine bitartrate. Cần trộn nó với 250ml dung dịch dextrose 5% hoặc muối đẳng trương để có được đậm độ 16µg/ml. Phải truyền norepinephrine qua 1 catheter tĩnh mạch trung tâm để giảm tối đa nguy cơ truyền ra ngoài tĩnh mạch (xem phần chú ý). Liều truyền ban đầu thường dùng là 0,5 – 1µg/phút. Sau đó chỉnh tốc độ truyền để đạt được tác dụng mong muốn đó là duy trì huyết áp vừa đủ (tiêu chuẩn hợp lý là huyết áp tâm thu ít nhất 90mmHg) với liều nhỏ nhất có thể được. Liều trung bình ở người lớn là 2- 12µg/phút. Những bệnh nhân shock nặng có thể cần liều lớn tới 30µg/phút. Norepinephrine phải được truyền qua bơm tiêm điện để đảm bảo tốc độ dòng chính xác. Việc sử dụng thuốc này phải được xem như một biện pháp tạm thời, cần giảm liều hoặc ngừng truyền càng sớm càng tốt và chuyển sang dùng một loại amin giao cảm khác, cần giảm liều norepinephrine từ từ để tránh tụt huyết áp đột ngột, nặng.

Chú ý:

Các biện pháp đo huyết áp ngoại biên trong shock thường là không chính xác do hiện tượng co các mạch máu ngoại vi, cho nên theo dõi liên tục huyết áp động mạch trực tiếp là cần thiết để xác định chính xác mức huyết áp động mạch của bệnh nhân. Nếu huyết áp đo trực tiếp và huyết áp đo gián tiếp bằng túi hơi là như nhau thì ngừng theo dõi huyết áp đo trực tiếp.

Khi không dùng phương pháp theo dõi huyết áp động mạch trực tiếp nữa thì cần theo dõi huyết áp cứ 5 phút 1 lần bằng túi hơi hoặc bằng doppler trong suốt quá trình điều chỉnh liều thuốc. ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc vận mạch norepinephrine cần được theo dõi các chỉ số huyết động để đánh giá những thay đổi của cung lượng tim, áp lực động mạch phổi bít và sức cản động mạch ngoại biên.

Norepinephrine làm tăng nhu cầu O2 cơ tim mà không kèm theo tăng bù trừ lưu lượng máu vành. Nó có thể có hại ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim hay là nhồi máu. norepinephrine có thể gây kích thích gây loạn nhịp đặc biệt ở những bệnh nhân có giảm thể tích máu lưu hành và những bệnh nhân có vùng cơ tim lành còn ít. Tụt huyết áp do giảm thể tích máu là chống chỉ định dùng norepinephrine, trừ khi nó là một phương pháp tạm thời để duy trì tưới máu vành và não cho tới khi việc bù dịch được thực hiện. Hiện tượng thoát mạch của norepinephrine có thể sẽ gây ra hoại tử tổ chức (do thiếu máu cục bộ) và hiện tượng “nổi da gà”. Nếu sự thoát mạch xuất hiện, tiêm phentolamin (5 – 10mg hoà với 10 – 15ml dung dịch muối đẳng trương) vào vùng đó để chống lại tác dụng co mạch của norepinephrine và giảm tối đa hiện tượng hoại tử.