Bệnh Chảy máu não

Phân loại chảy máu não:

Chảy máu não là một thể tai biến mạch máu não, chiếm tỷ lệ khoảng 25 – 30% tổng số bệnh nhân tai biến mạch máu não. Theo phân loại quốc tế lần thứ X (ICD- X) năm 1992, chảy máu não có mã số I61, trong đó được phân loại chi tiết như sau:

I61.0 – Chảy máu trong bán cầu đại não, dưới vỏ. I61.1 – Chảy máu trong bán cầu đại não, ở vỏ não. I61.2 – Chảy máu ở thân não.

I61.3 – Chảy máu ở tiểu não. I61.4 – Chảy máu ở tiểu não.

I61.5 – Chảy máu ở trong não thất. I61.6 – Chảy máu trong não nhiều ổ. I61.8 – Chảy máu ở trong não khác.

I61.9 – Chảy máu trong não không phân biệt rõ.

• Bệnh căn, bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ và đặc điểm dịch tễ của chảy máu não:

+ Các nguyên nhân gây chảy máu não (không kể nguyên nhân do chấn thương):

• Tăng huyết áp
• Vỡ túi phồng động mạch và túi phồng động mạch và túi phồng động mạch – tĩnh mạch.
• Các bệnh gây chảy máu não.
• Chảy máu não sau nhồi máu.
• Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch.
• Chảy máu não tiên phát (không rõ nguyên nhân gì). Còn có các nguyên nhân khác ít gặp hơn.

Trong các nguyên nhân trên tăng huyết áp là nguyên nhân chủ yếu gặp trong 50 – 60% số bệnh nhân chảy máu não.

Các yếu tố nguy cơ có thể khởi phát chảy máu não hoặc gặp nhiều ở bệnh nhân chảy máu não cũng nằm trong các yếu tố nguy cơ chung của tai biến mạch máu não như: nghiện rượu, thay đổi thời tiết, khí hậu, các stress, gắng sức quá mức, nghiện thuốc và bệnh nhiễm khuẩn. Nếu ở một bệnh nhân có càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xảy ra chảy máu não càng cao.

+ Đặc điểm dịch tễ của chảy máu não:

Theo nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học của chảy máu não đã công bố, chảy máu não chiếm tỷ lệ từ 25 – 30% số bệnh nhân tai biến mạch máu não. ở một số nước, nhờ việc điều trị và kiểm soát bệnh cao huyết áp tốt nên đã giảm được tỷ lệ chảy máu não. Tỷ lệ tử vong trong chảy máu não vào khoảng 60 – 70%.

Lứa tuổi bị chảy máu não nhiều nhất là từ 50 – 60 tuổi, tuy nhiên nếu là do vỡ các dị dạng mạch máu não thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn.

Chảy máu não gặp ở nam nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần.

Chảy máu não thường xảy ra vào ban ngày nhiều hơn ban đêm, vào mùa đông nhiều hơn các mùa khác và đặc biệt hay xảy ra vào các ngày thay đổi thời tiết, chuyển gió mùa đông bắc.

+ Cơ chế bệnh sinh chảy máu não:

Có hai thuyết chính về cơ chế bệnh sinh của chảy máu não:

• Thuyết vỡ túi phồng động mạch vi thể của Charcot và Bouchard: do tăng huyết áp kéo dài làm tổn thương các động mạch nhỏ (đường kính < 250µm), tại các động mạch này có sự thoái biến HyalinFibrin làm thành mạch bị tổn thương, có nơi tạo ra các phình mạch nhỏ, có kích thước 0,5 – 2mm, gọi là các vi phình mạch Charcot và Bouchard, những túi phồng này có thể to dần lên và khi áp lực dòng máu tăng đột ngột làm nó vỡ ra gây chảy máu não. Cơ chế này hay xảy ra ở các động mạch trung tâm, tưới máu cho các vùng sâu của não.

Trong những trường hợp có túi phồng động mạch bẩm sinh, có thể không có triệu chứng gì, đến khi thành của túi phồng suy yếu, đột ngột nó bị vỡ, đặc biệt là ở đáy của túi phồng, gây chảy máu não. Những trường hợp này hay gây chảy máu não kèm theo chảy máu dưới màng nhện.

• Thuyết xuyên mạch của Rouchoux:

Do thành mạch bị suy yếu dần dẫn đến xuất huyết theo kiểu xuyên mạch, đặc biệt là trước đó nếu bệnh nhân đã bị nhồi máu não, ở đó thành động mạch bị tổn thương và mất tính tự điều hoà của thành mạch, khi được tưới máu trở lại sẽ dẫn đến xuất huyết xuyên mạch.

Trong những trường hợp chảy máu não không do cao huyết áp hay vỡ phình mạch – chảy máu não tiên phát, người ta đã tìm thấy ở những bệnh nhân này có thoái hoá động mạch não dạng tinh bột, dẫn đến vỡ các mạch máu, xuyên mạch, gặp nhiều trong chảy máu thuỳ, đặc biệt ở thuỳ đảo và gặp cả ở người trẻ tuổi.

Chảy máu não hầu hết sẽ tạo thành ổ máu tụ trong não và máu sẽ tự cầm trong ít phút, một số ít có thể kéo dài 30 – 60 phút (trường hợp này sẽ rất nặng). ở bệnh nhân chảy máu não có thể kèm theo xuất huyết đường tiêu hoá, khi đó bệnh tiến triển càng nặng.

Lâm sàng chảy máu não.

Đặc điểm lâm sàng điển hình của chảy máu não ở mọi khu vực là:

Khởi phát rất đột ngột, dữ dội bằng hôn mê hoặc lú lẫn, u ám rồi đi vào hôn mê, vì vậy người ta gọi là đột quỵ não (ictuscerebralis). Tuy nhiên, có trường hợp có những tiền triệu như đau đầu, choáng váng, chóng mặt, buồn nôn… Khám bệnh nhân hôn mê thấy: mặt đỏ, mạch căng, huyết áp cao, thở sâu có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne Stokes, tăng tiết đờm rãi, tiểu tiện không tự chủ. Thường thấy quay đầu và hai mắt nhìn về một phía (bên bán cầu não bị tổn thương), giảm hoặc mất phản xạ gân xương, có phản xạ Babinski ở một bên hoặc cả hai bên, cứng gáy, lúc này khó phát hiện triệu chứng liệt khu trú nhưng nếu khám xét kỹ ta có thể thấy biểu hiện như: ở bên nửa người bị liệt bàn chân của bệnh nhân nằm sát xuống mặt giường, má ở bên có liệt mặt phập phồng theo nhịp thở mạnh hơn, hoặc ở bên đó nước rãi nhiều hơn, đồng tử ở bên chảy máu não giãn to hơn, phản xạ bệnh lý bó tháp chỉ có ở một bên, các phản xạ gân xương ở bên liệt giảm nhiều hơn ở bên kia.

Nếu chảy máu não thất (lụt não thất), bệnh nhân hôn mê sâu ngay, nôn, co giật hoặc duỗi cứng mất não, rối loạn nhịp thở nặng nề, huyết áp tăng vọt lên rồi tụt dần xuống, hầu hết bệnh nhân tử vong sớm trong 24 giờ đầu.

Nếu chảy máu não từ từ hơn, ở sâu trong tổ chức não có thể được khu trú lại thành ổ máu tụ trong não. Trong trường hợp này ý thức của bệnh nhân có thể lú lẫn, u ám kéo dài. Kèm theo bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực trong sọ, các triệu chứng thần kinh khu trú tăng dần lên.

Cũng có những trường hợp chảy máu não mức độ nhẹ, bệnh nhân không có rối loạn ý thức hoặc chỉ có rối loạn ý thức nhẹ.

Lưu ý có trường hợp chảy máu não kèm xuất huyết đường tiêu hoá và xuất huyết ở các cơ quan khác.

+ Giai đoạn hôn mê trong chảy máu não diễn biến tuỳ từng trường hợp, trường hợp nặng hôn mê sâu dẫn đến tử vong. Những trường hợp nhẹ, mức độ hôn mê giảm dần và bệnh nhân thoát hôn mê, ý thức phục hồi trở lại. Còn có những trường hợp ý thức bệnh nhân lú lẫn, u ám kéo dài sau đó bệnh nhân chết do bội nhiễm và các biến chứng khác.

Khi bệnh nhân thoát hôn mê, các triệu chứng thần kinh biểu hiện rõ ràng và đầy đủ. Có những triệu chứng ở vùng não bị tổn thương và những triệu chứng của tổ chức xung quanh não bị tổn thương, do bị phù nề, chèn ép, bị “cướp máu”… Các triệu chứng này sẽ phục hồi tốt hơn, nếu được điều trị sớm và thích hợp.

Các triệu chứng thần kinh khu trú tuỳ thuộc và khu vực chảy máu não.

• Chảy máu não ở khu vực bao trong và các nhân xám trung ương:

Chảy máu ở đây hay gặp nhất (50 – 60% số bệnh nhân chảy máu não), đặc biệt là do chảy máu từ động mạch thể vân ngoài (động mạch ưa chảy máu Charcot). Lâm sàng có các triệu chứng điển hình như đã nêu ở trên. Chú ý những đặc điểm lâm sàng sau: liệt nửa người bên đối diện đồng đều, liệt nặng, kèm theo liệt mặt và liệt dây XII kiểu trung ương rõ, thường có biểu hiện quay đầu và mắt về phía bán cầu đại não bị tổn thương. Nếu ổ máu tụ lớn xuất hiện triệu chứng duỗi cứng mất não, máu có thể chảy cả vào não thất bên hoặc toàn bộ các não thất.

Nếu ổ máu tụ nhỏ các triệu chứng thần kinh khu trú giới hạn ở chỗ tổn thương rõ hơn, đồng thời có các triệu chứng bệnh lý của vùng lân cận.

Chảy máu ở đồi thị, nếu điển hình sẽ có hội chứng đồi thị: bán manh, mất cảm giác nửa người và mất điều chỉnh do căn nguyên cảm giác. Thường kèm theo bại nửa người bên đối diện, hai nhãn cầu hội tụ vào trong và xuống dưới.

Chảy máu ở nhân đuôi hoặc thể vân, ít gặp chảy máu ở nhân đuôi đơn thuần, thường ổ máu tụ lan vào bao trong, khi đó bệnh nhân có hội chứng ngoại tháp kiểu múa vờn hoặc hội chứng Parkinson.

• Chảy máu ở thuỳ não:

Chảy máu thuỳ não chiếm khoảng 35 – 35% số bệnh nhân chảy máu não, trong đó chảy máu thuỳ thái dương chiếm nhiều nhất. Tuỳ từng vị trí thuỳ não về lâm sàng c ó các triệu chứng thần kinh tương ứng.

+ Hội chứng thuỳ trán: có liệt nửa người bên đối diện không đồng đều tay và chân, rối loạn ngôn ngữ vận động, mất viết, lệch mắt và quay đầu về bên tổn thương, rối loạn tâm thần (về cảm xúc và trí nhớ), rối loạn phối hợp vận động kiểu thuỳ trán với biểu hiện mất đứng, mất đi.

+ Hội chứng thuỳ thái dương: mất ngôn ngữ giác quan, quên tên gọi, bán manh, chảy máu ở đây dễ gây tụt kẹt thân não.

+ Hội chứng thùy đỉnh: mất nhận thức cảm giác nửa người bên đối diện, hội chứng Gerstmann biểu hiện mất cảm giác nửa người, mất phân biệt bên phải và bên trái, mất viết số và tính toán.

+ Tổn thương ở bán cầu ưu năng có thể có triệu chứng mất sử dụng động tác (apraxia).

+ Hội chứng tổn thương thuỳ chẩm: bán manh cùng tên ở nửa thị trường bên đối diện, ở cả hai mắt, mất đọc (nếu tổn thương ở bán cầu ưu năng).

Trong thực tế các triệu chứng định khu có thể bị che lấp bởi hội chứng não chung do phù nề và có thể kết hợp triệu chứng của các thùy não liền nhau.

• Chảy máu ở não thất:

Có thể chảy máu vào não thất đơn thuần, trong trường hợp này bệnh nhân chỉ có hội chứng màng não và có thể có hội chứng tăng áp lực trong sọ, không có triệu chứng thần kinh khu trú. Nếu máu chỉ có ở não thất bên, tiên lượng bệnh nhân không nặng, nếu máu có ở cả não thất III và não thất IV, tiên lượng rất nặng. Bệnh nhân có những cơn duỗi cứng mất não, rối loạn nhịp thở dẫn đến suy thở. Nếu tổn thương nặng nề sẽ mất các phản xạ thân não, bệnh nhân ngừng thở dẫn đến chết não, nếu bệnh nhân được hô hấp hỗ trợ thì tim có thể đập nhưng sau một thời gian ngắn bệnh nhân sẽ chết.

• Chảy máu ở thân não:

Chảy máu ở thân não gặp ít hơn ở những nơi khác (4 – 5% số bệnh nhân chảy máu não) nhưng tiên lượng rất nặng, đặc biệt là chảy máu ở hành não. Đặc điểm nổi bật ở đây là có các hội chứng giao bên (khi ổ xuất huyết khu trú ở một bên), với biểu hiện tổn thương dây thần kinh sọ não ở bên xuất huyết. Liệt hoặc mất cảm giác ở nửa người bên đối diện (các hội chứng cụ thể ở từng khu vực đã viết ở bài tai biến mạch máu não). Nếu ổ máu tụ lớn bệnh nhân sẽ liệt tứ chi, hôn mê sâu, có những cơn duỗi cứng mất não, mất các phản xạ thân não, dẫn đến chết não và tử vong.

• Chảy máu ở tiểu não:

Chảy máu ở tiểu não gặp khoảng 5 – 6% số bệnh nhân chảy máu não, triệu chứng nổi bật là hội chứng tăng áp lực trong sọ, hội chứng tiểu não. Nếu ổ máu tụ lớn dễ gây ra kẹt hành não dẫn đến tử vong, nếu ổ máu tụ nhỏ không có hội chứng tăng áp lực trong sọ thì tiên lượng bệnh nhân có thể phục hồi tốt hơn.

Các khám xét cận lâm sàng.

• Chụp cắt lớp vi tính não (computed tomography scanner):

Trên phim chụp cắt lớp vi tính não ổ máu tụ có hình ảnh tăng tỷ trọng (khoảng 60 – 90 đơn vị Hounsfield), có thể nói đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu não (không kể chẩn đoán cuối cùng bằng giải phẫu bệnh lý). Khi chụp cắt lớp vi tính não trong tuần đầu có thể phát hiện tốt các ổ máu tụ có đường kính từ 1cm trở lên. Nếu theo dõi theo thời gian ta thấy trong ngày đầu ổ máu tụ có tỷ trọng cao rõ, trong tuần đầu vẫn thấy ổ máu tụ rõ, kèm theo phù nề xung quanh và chèn đẩy não thất và đường giữa. Từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 ổ máu tụ bắt đầu tiêu dần từ xung quanh vào trọng tâm, tỷ trọng ổ máu tụ giảm dần và phù não cũng giảm dần. Từ ngày thứ 15 đến ngày 22 có thể thấy ổ máu tụ trở thành đồng tỷ trọng với tổ chức não. Sau 3 – 4 tuần ổ máu tụ tiêu đi, dịch hoá, trên phim chụp cắt lớp vi tính não thấy ổ giảm tỷ trọng nhỏ hơn ổ máu tụ cũ, có khi có hình liềm, hình dấu phẩy. Hình ảnh cắt lớp vi tính não có thể xác định được những trường hợp chảy máu não trong ổ nhồi máu não có trước.

• Chụp cộng hưởng từ não (magnetic resonnance imaging):

Chụp cộng hưởng từ não cho ta hình ảnh bệnh lý não rõ hơn, đặc biệt là hình ảnh cắt dọc não theo các hướng khác nhau. Đặc biệt chụp mạch cộng hưởng từ cho ta phát hiện các dị dạng mạch và hẹp tắc động mạch não. Điểm chú ý ảnh T1 ổ máu tụ bằng tín hiệu giống phim chụp cắt lớp vi tính não, còn ảnh T2 ổ máu tụ lại có hình ảnh tín hiệu thấp, phù não xung quanh, có hình ảnh tăng tín hiệu.

• Xét nghiệm dịch não tuỷ:

75% đến 80% số bệnh nhân chảy máu não có máu trong dịch não tuỷ, số còn lại dịch não tuỷ không có hồng cầu nhưng cũng không loại trừ được chảy máu não nhỏ, ở sâu, máu không chảy vào não thất và khoang dưới nhện.

• Chụp mạch máu não:

Trong những trường hợp nghi ngờ chảy máu não do vỡ các dị dạng mạch máu não có chỉ định chụp mạch máu não (sau giai đoạn cấp cứu nặng) để xác định chẩn đoán và nếu có dị dạng mạch máu não cần chỉ định điều trị phẫu thuật.

Chẩn đoán chảy máu não

Chẩn đoán chảy máu não trước hết căn cứ vào lâm sàng, bước hai để chẩn đoán xác định chụp cắt lớp vi tính não, nếu không có điều kiện thì chọc ống sống thắt lưng xét nghiệm dịch não tuỷ, bước tiếp theo khi nghi ngờ có dị dạng mạch máu não thì chụp mạch máu não. Trường hợp còn chưa xác định được chẩn đoán thì chụp cộng hưởng từ.

* Chẩn đoán phân biệt:

+ Chẩn đoán phân biệt với nhồi máu não: có thể dựa vào những đặc điểm lâm sàng chính sau để chẩn đoán phân biệt giữa chảy máu não với nhồi máu não:

• Khởi phát bệnh rất đột ngột, dữ dội.
• Hôn mê hoặc rối loạn ý thức ngay từ đầu.
• Có đau đầu, nôn.
• Có kèm theo hội chứng màng não với liệt nửa người.
• Có cơn duỗi cứng mất não hoặc có cơn co giật.
• Có tăng huyết áp.

+ Chẩn đoán phân biệt với u não:

Về lâm sàng u não khởi phát bệnh từ từ, tiến triển nặng dần lên, kèm theo hội chứng tăng áp lực trong sọ. Tuy nhiên có trường hợp tiềm tàng, triệu chứng không rõ ràng, nhưng khi có chảy máu não trong u bệnh nặng lên đột ngột như chảy máu não không có u. Có trường hợp u não phát triển từ từ không rõ triệu chứng thần kinh khu trú, đến khi bị kẹt não bệnh nhân đột ngột hôn mê, co giật, duỗi cứng và có thể tử vong nhanh chóng.

+ Chẩn đoán phân biệt với viêm não về lâm sàng có thể nhầm lẫn khi bệnh nhân viêm não khởi phát đột ngột và không có sốt rõ, nhất là viêm não người lớn, nhưng nếu khám xét kỹ về lâm sàng thường thấy trong viêm não triệu chứng thần kinh lan toả, có những triệu chứng tổn thương vỏ não, dưới vỏ, cả hai bên bán cầu đại não, hay gặp bệnh nhân ở trạng thái đời sống thực vật: hai mắt mở tự nhiên nhưng không có nhận thức gì, chân tay duỗi cứng, đại tiểu tiện không tự chủ và phải nuôi dưỡng qua sonde.

+ Nhiều khi phải chẩn đoán phân biệt với chảy máu não do chấn thương, trong trường hợp bệnh nhân ngã đập đầu xuống nền nhà hoặc vào tường rồi hôn mê, liệt nửa người cần khám kỹ để xác định xem bệnh nhân bị chảy máu não rồi ngã hay là vấp ngã, bị chấn thương sọ não và chảy máu não.

Điều trị

Chảy máu não cần được điều trị cấp cứu kịp thời, các nguyên tắc chính trong xử trí cấp cứu và điều trị chảy máu não như sau:

• Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn:

Hút đờm rãi cho thông đường thở, nếu suy thở cần tiến hành hô hấp hỗ trợ (bóp bóng hoặc thở máy) và thở oxy duy trì PCO2 từ 25 – 30mmHg. Nếu huyết áp tụt cần nâng huyết áp bằng adrenalin, dopamin, dobutrex (dobutamine). Nếu huyết áp tăng từ 180/100mmHg trở lên mới dùng thuốc hạ huyết áp, hạ huyết áp xuống từ từ, nếu bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp thì chỉ hạ huyết áp tối đa xuống 160 – 170mmHg, nếu bệnh nhân không có tiền sử cao huyết áp hạ áp xuống 140 – 150mmHg, không nên hạ huyết áp xuống thấp hơn vì có thể gây thiếu máu não.

Các thuốc hạ huyết áp có thể dùng là các thuốc thuộc nhóm chẹn canxi như nifedipine, nimodipin và các thuốc chẹn beta như nitropruside, labetalol. Không dùng thuốc ngậm dưới lưỡi vì có thể gây hạ huyết áp quá nhanh.

• Chống phù não:

+ Truyền các dung dịch ưu trương như manitol, glycerol cần lưu ý dùng liều lượng hợp lý, đảm bảo áp lực thẩm thấu huyết thanh trong khoảng 300 – 320mOsm/lít, nếu bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt thì không cần truyền.

• Manitol 20% truyền tĩnh mạch liều 1g/kg trong 30 phút, sau đó tuỳ tình trạng phù nề não của bệnh nhân và áp lực thẩm thấu của huyết thanh có thể mỗi 6 giờ truyền thêm liều lượng 0,25 – 0,5g/kg.
• Glycerol 10% dung dịch liều 0,25 – 1g/kg mỗi 4 – 6 giờ.

+ Dùng lợi tiểu kết hợp: furosemid (20 – 80mg mỗi 4 – 6 giờ). Không truyền glucose.

Dùng dexamethasone ít tác dụng.

• Dùng các thuốc cầm máu:

Hầu hết các ổ máu tụ hình thành và tự cầm máu trong ít phút, trường hợp rất nặng có thể kéo dài 30 – 60 phút, nếu kéo dài hơn thì chắc chắn bệnh nhân sẽ tử vong. Tuy vậy vẫn nên dùng thuốc cầm máu trong những ngày đầu bệnh, khoảng từ 3 – 4 ngày để ngăn chặn việc chảy máu tiếp tục và chảy máu tái phát. Cần dùng loại thuốc chống tiêu sợi tơ huyết như transamin, hemocaprol tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống mỗi 4 – 6 giờ. Sau một tuần bị bệnh không nên dùng nữa, thời gian này ổ máu tụ sẽ tiêu dần đi.

• Dùng các thuốc tăng cường dinh dưỡng não, bảo vệ tế bào thần kinh và tăng cường tuần hoàn não:

Trong thời kỳ cấp tính có thể dùng cerebrolysine pha với huyết thanh mặn đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm ngày 30ml trong 20 ngày. Còn các thuốc như cavinton, nootropil, lucidril, cebrex… chỉ dùng sau giai đoạn cấp.

• Có cơn co giật, duỗi cứng mất não.
• Tuổi càng cao tiên lượng bệnh càng nặng.
• Chảy máu não tái phát.
• ổ máu tụ lớn, ở sâu (thể tích từ 60cm3trở lên ở bán cầu đại não, từ 20cm3 trở lên ở tiểu não và từ 5 – 10cm3 ở thân não).
• Chảy máu não kèm theo chảy máu vào não thất.

Đa số bệnh nhân chảy máu não sống sót phải chịu di chứng ở mức độ nặng và vừa. Có những trường hợp ở trạng thái đời sống thực vật dai dẳng và cuối cùng chết do bội nhiễm và suy kiệt.