Nhiều loại thuốc được dùng trong nhãn khoa có tác động lên các điểm cảm thụ với acetylcholin của hệ thống thần kinh ngoại vi. Các điểm cảm thụ này được thấy ở:
- Bản vận động của các cơ ngoại nhãn và cơ nâng mi (chi phối bởi hệ thần kinh vận động bản thể)
- Các tế bào của hạch cổ trên (thuộc thần kinh giao cảm) và hạch thể mi, bướm khẩu cái (thuộc hệ phó giao cảm) chi phối bởi hệ thần kinh tự động trước hạch.
- Cơ quan phó giao cảm tại cơ vòng đồng tử và thể mi cũng như trong các tuyến lệ, tuyến lệ phụ và tuyến Meibomius (chi phối bởi dây phó giao cảm sau hạch)
Mặc dù các điểm cảm thụ giống cholin đều đáp ứng với acetylcholin nhưng chúng đáp ứng với các chất khác không giống nhau. Các chất khác rơi vào hai nhóm chính gồm:
- Các chất phụ thuộc nicotin: được sản xuất bởi các dây thần kinh vận động bản thể và các dây thần kinh tự động trước hạch đáp ứng với kích thích bởi nicotin
- Các chất phụ thuộc muscarin: được sản xuất bởi các thần kinh giao cảm sau hạch và đáp ứng với muscarin.
Các chất giống cholin còn được chia ra thành:
- Các chất cường cholin tác động trực tiếp: tác động lên điểm cảm thụ để gây ra hiệu ứng kích thích sau synap.
- Các chất cường cholin tác dụng gián tiếp: gây tác động bằng cách ức chế men cholinesterase của khe synap, làm giảm quá trình bất hoạt acetylcholin nội sinh.
- Các chất ức chế: ngăn chặn tác động của acetylcholin lên điểm cảm thụ.
Các thuốc phụ thuộc muscarin
Các chất cường cholin tác động trực tiếp:
Các chất này khi dùng tại chỗ sẽ có ba tác dụng. Thứ nhất chúng làm co cơ vòng đồng tử không những gây ra co đồng tử mà còn làm thay đổi tương quan giải phẫu giữa mống mắt với thể thủy tinh và góc tiền phòng. Thứ hai, chúng làm co các sợi cơ vòng của thể mi, làm chùng dây treo thể thủy tinh gây ra tăng điều tiết do thể thủy tinh trở thành hình cầu hơn. Thể thủy tinh cũng di chuyển ra trước. Thứ ba, chúng làm co các sợi dọc của cơ thể mi kéo lên cựa củng mạc và các sợi vùng bè làm lưu thông thủy dịch. Co cơ thể mi cũng gây tác động lên chu biên võng mạc, đôi khi có thể làm rách võng mạc hoặc bong võng mạc.
Acetylcholin không ngấm tốt qua biểu mô giác mạc và nhanh chóng bị phân huỷ bởi men cholinesterase nên không được dùng để làm thuốc tra mắt. Tuy nhiên acetylcholin 1% (Miochol) và carbachol 0,01% (Miostat) được dùng bơm trực tiếp vào tiền phòng trong phẫu thuật phần trước. Các đồng tử này gây co đồng tử nhanh và mạnh, tránh không bị kẹt thể thủy tinh nhân tạo vào đồng tử cũng như làm giảm kẹt mống mắt vào mép vết mô khi khâu.
Acetyl-beta-methylcholin còn gọi là methacholin (Mecholyl) 2,5% và pilocarpin 0,12% được sử dụng để chẩn đoán dấu hiệu Adie của đồng tử. Dấu hiệu này gặp khi các sợi thần kinh đến cơ vòng mống mắt và thể mi bị tổn hại. Các sợi cơ trơn phụ thuộc muscarin bị mất thần kinh sẽ đáp ứng với kích thích yếu của thuốc, trong khi đó các sợi cơ bình thường không có đáp ứng.
Pilocarpin 1-6% và carbachol 0,75-3% (tra ngày 4 lần) được sử dụng để điều trị glocom nguyên phát góc mở do chúng làm tăng thuận lưu thủy dịch. Pilocarpin 4% được chống chỉ định trong glôcôm cơn cấp góc đóng do nó làm chuyển dịch ra trước bình diện mống mắt thể thủy tinh có thể gây góc đóng hoàn toàn.
Các tác dụng phụ của thuốc phụ thuộc muscarin bao gồm co đồng tử, đục thể thủy tinh và cận thị. Tác dụng gây cận thị sẽ ảnh hưởng nhiều hơn đến thị giác của bệnh nhân khi chiếu sáng giảm. Các tác dụng khác bao gồm nang võng mạc và tăng nguy cơ bong võng mạc. Tác dụng phụ toàn thân hiếm gặp gồm tăng tiết nước bọt, ỉa chảy, nôn, co thắt phế quản và tăng tiết mồ hôi.
Các tác dụng phụ trên có thể giảm khi sử dụng các chế phẩm giải phóng thuốc chậm (Ocusert) hoặc thuốc dưới dạng gel (Pilopin HS gel).
Aceclidin là thuốc giống cholin tổng hợp có tác động trực tiếp lên các bản vận động phụ thuộc muscarin giống pilocarpin. Aceclidin 4% có tác dụng hạ nhãn áp trong glôcôm góc mở giống như tác dụng của pilocarpin 2%. Tuy nhiên aceclidin có tác dụng tăng điều tiết ít hơn nhiều so với pilocarpin nên được ưu tiên sử dụng cho những người trẻ.
Các thuốc cường cholin tác dụng gián tiếp:
Các thuốc ức chế cholinesterase có tác dụng giống thuốc cường cholin trực tiếp nhưng thường có tác dụng kéo dài và mạnh hơn nên thường chỉ cần tra 2 lần/ngày. Có hai loại ức chế cholinesterase:
- Các thuốc ức chế phục hồi như physostigmin (eserin)
- Các thuốc ức chế không phục hồi như echothiophat (phospholin iod) và diisopropil phosphorofluoridat (DEP).
Bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc trong nhóm này cần chú ý có thể bị nhiễm độc bởi các thuốc gây tê tại chỗ có nhóm ester như procain vì các thuốc tê nhóm này bình thường bị bất hoạt nhờ men cholinesterase.
Không nên phối hợp các thuốc ức chê men cholinesterase với các thuốc cường cholin tác dụng trực tiếp vì tác dụng phối hợp sẽ kém hơn so với sử dụng chỉ một loại thuốc.
Các thuốc ức chế
Thuốc ức chế nhóm muscarin tại chỗ như atropin sẽ phản ứng với các điểm cảm thụ với muscarin sau synap và chặn không cho acetylcholin gây tác động.
Hậu quả là gây liệt cơ vòng mống mắt và giãn đồng tử. Thuốc được sử dụng để thăm khám các phần sau của mắt và đê điều trị trong viêm mống mắt tránh dính mống mắt với thế thủy tinh.
Thuốc ức chế nhóm muscarin cũng gây ra liệt thể mi có tác dụng giảm đau trong viêm mống mắt hoặc được dùng đê đo khúc xạ cho trẻ em cũng như để điều trị glôcôm ác tính.
Tuỳ theo mục đích sử dụng mà chọn loại thuốc ức chế muscarin thích hợp. Trong viêm mống mắt thể mi cần dùng các thuốc mạnh như atropin hoặc scopolamin đê gây liệt điều tiết hoàn toàn, Trong trường hợp chỉ cần giãn đồng tử để khám phần sau của mắt, có thể dùng các thuốc có tác dụng ngắn hơn.
Hấp thu vào máu của các thuốc trong nhóm này có thể gây ra các tác dụng phụ như đỏ mặt, sốt, tăng nhịp tim, thậm chí mê sảng. Các trường hợp nhẹ chỉ cần ngừng thuốc, trong các trường hợp nặng có thể dùng physostigmin tiêm dưới da 0,25 mg một lần/15 phút cho đến khi triệu chứng giảm.
Các thuốc nhóm nicotin
- Các thuốc tăng cường nhóm nicotin tác dụng gián tiếp:
Thuốc duy nhất ức chế men cholinesterase với liều đủ để có tác dụng là edrophonium (Tensilon). Thuốc được sử dụng để chẩn đoán bệnh nhược cơ là một bệnh của thần kinh cơ. đặc trưng bởi yếu và chóng mệt mỏi các cơ xương. Đôi khi bệnh bắt đầu bằng sụp mi và song thị. Bệnh xảy ra do cơ chế tự miễn, trong đó kháng thể phá huỷ các điểm cảm thụ với acetylcholin tại các phức hợp thần kinh cơ. Thử nghiệm phát hiện được thực hiện bằng cách tiêm tĩnh mạch nhanh 2mg Tensilon, sau đó có thể tiêm thêm 8mg sau 1 phút nếu mũi tiêm thứ nhất không có tác dụng, thăm khám tình trạng vận động của cơ xem có cải thiện với thuốc không. Tác dụng phụ của thuốc giống với tác dụng phụ của nhóm cường muscarin như nôn, ỉa chảy, tăng nhịp tim… nên cần phòng ngừa tác dụng phụ bằng cách tiêm phối hợp tĩnh mạch atropin 04-0,6 mg.
- Các thuốc ức chế nhóm nicotin:
Các thuốc này được sử dụng để làm liệt cơ giúp đặt ống nội khí quản dễ dàng hơn khi gây mê toàn thân. Chúng bao gồm hai nhóm:
Các chất không khử cực bao gồm các chất dạng curare như gallamin và pancuronium, chúng tranh đua bám vào các điểm cảm thụ với nicotin của cơ vân nhưng không gây co cơ.
Các chất khử cực như succinylcholin và décaméthonium, chúng bám vào các điểm cảm thụ với nicotin, gây ra sự khử cực làm co cơ.
