1. Lựa chọn cách xử trí.
1.1. Thời điểm phẫu thuật.
Các phẫu thuật võng mạc dịch kính hiện có cho phép người phẫu thuật viên làm trong được môi trường bị đục, xác định và điều trị các bất thường ở võng mạc, lấy hết các dải xơ trong dịch kính ngăn được tăng sinh xơ tế bào xuất hiện phía sau. Chọn thời điểm phẫu thuật hiện vẫn là vấn đề còn tranh cãi. Can thiệp ngay, vào lúc xử trí tổn thương nguyên phát hay trong ba ngày đầu tiên có ưu điểm là trước khi quá trình xơ hoá và tạo màng trong dịch kính hình thành, cắt dịch kính muộn thường thực hiện 10-14 ngày sau chấn thương và sau phẫu thuật xử trí tổn thương nguyên phát có ưu điểm là ít gây xuất huyết dịch kính và dễ thực hiện do dịch kính phía sau tự tách ra. 10-14 ngày là khoảng thời gian được thông nhất chung, vì trong thời gian này nếu thấy không có khả năng điều trị thì vẫn đủ thời gian an toàn để bỏ nhãn cầu, tránh nhãn viên giao cảm xảy ra.
1.2. Xử trí các chấn thương không xuyên thủng, không gây vỡ nhãn cầu.
Các chấn thương đụng giập có thể gây xuất huyết dịch kính nặng. Với xuất huyết nặng, tiên lượng thường xấu. Nguồn gốc của xuất huyết có thể phản ánh khả năng xuất huyết các biến chứng sau đó: máu tiền phòng di chuyển ra sau có thể tự tiêu, nhưng xuất huyết có nguồn gốc từ một vết rách võng mạc lớn thì rất có thể dẫn đến bong võng mạc và những biến chứng khác. Môi trường bị đục làm khó xác định có tổn thương võng mạc nặng hay không. Các bệnh nhân này cần được khám và theo dõi chặt chẽ, làm siêu âm định kỳ để khẳng định võng mạc vẫn còn áp sát. cần cắt dịch kính khi có bong võng mạc xuất hiện. Nếu môi trường trong ra thì có thể tránh được phẫu thuật; nếu môi trường vẫn bị đục thì có thể cắt dịch kính và thường thực hiện 3-6 tháng sau đó, mặc dù có quan điểm nên can thiệp phẫu thuật sớm vì có nguy cơ bong võng mạc cao.
Bong võng mạc có thể gặp trong chấn thương đụng giập, thường do đứt chân võng mạc, các vết rách chu biên có co kéo hay các vết rách có vạt. Bong võng mạc cần được xử trí ngay, có thể cần cắt dịch kính trong những trường hợp đặc biệt như vết rách võng mạc khổng lồ, lỗ hoàng điểm hay đục môi trường.
1.3. Xử trí các chấn thương xuyên và vỡ nhãn cầu.
Các chấn thương xuyên bán phần sau đều cần phải cắt dịch kính. Thông thường xử trí vết thương bán phần trước và rách củng mạc được làm cấp cứu. Lúc xử trí thì đầu, mép vết thương cần được ráp kín cẩn thận. Tổ chức hắc mạc và võng mạc cần được đẩy trở lại và không được để kẹt ở mép vết thương.
Khi có chỉ định, cắt dịch kính được thực hiện ở thì muộn hơn, thường sau 10-14 ngày. Can thiệp sớm hơn nếu có dị vật nội nhãn, có viêm nội nhãn đi kèm chấn thương xuyên hay bong võng mạc cấp tính. Còn không thì theo dõi sau phẫu thuật lần đầu, đánh giá các biến chứng xảy ra đồng thời có thể cắt dịch kính sau 2 tuần lễ.
Những mắt bị chấn thương xuyên mà môi trường vẫn còn khá trong suốt, cần được theo dõi và có thể không cần phải phẫu thuật.
2. Các phương pháp phẫu thuật.
Mục tiêu của phẫu thuật ở những trường hợp bị chấn thương bán phần sau gồm có làm môi trường trong suốt, xử trí các vết rách võng mạc và bong võng mạc, phòng các biến chứng bằng cách lấy hết xơ trong dịch kính và màng dịch kính phía sau, độn củng mạc dự phòng. Phẫu thuật dịch kính thường được thực hiện qua ba đường: một đường để đưa dịch truyền dung dịch đẳng trương vào trong nội nhãn, một đường để đưa ánh sáng nội soi vào, và một đường để đưa đầu cắt dịch kính, panh hay kéo vào trong nội nhãn. Bước đầu là đưa đầu dịch truyền vào qua củng mạc, sau đó là cắt thể thủy tinh (nếu cần thiết), cắt dịch kính, bóc màng, trao đổi khí dịch, quang đông nội nhãn, độn củng mạc và bơm khí nội nhãn.
2.1. Chọn vị trí đặt đầu dịch truyền vào nội nhãn.
Dịch truyền nội nhãn có tác dụng duy trì thể tích nội nhãn trong khi phẫu thuật. Đầu kim truyền được khâu vào củng mạc ở góc phần tư thái dương-dưới.
Riêng đối với mắt bị chấn thương, cần lưu ý khi chọn vị trí đặt đầu kim truyền. Vị trí đặt kim phải ở vùng củng mạc còn nguyên vẹn, không nên đặt kim qua vùng củng mạc đã khâu vì kim truyền có thể gây ép lên dịch kính bị kẹt, gây rách võng mạc và tạo lực ép không cần thiết lên vết rách củng mạc đã khâu. Vì thế nên đặt đầu kim truyền hơi xuống dưới hay hơi lên trên hay có thể về phía mũi để tránh vào củng mạc bị chấn thương cũ. Cần chắc chắn rằng đầu kim truyền đã đi hết qua bề dày củng mạc vào trong buồng dịch kính. Nếu thây có bong hắc mạc rộng và cao, cần đặt đầu kim truyền vào phía đối diện với vị trí cũ để tránh truyền dịch vào khoang dưới võng mạc.
Hình 22.35. A- Trong môi trường đục, có thể lúc đầu không quan sát thấy đầu kim truyền dịch. Đặt đường dịch truyền phụ, hoặc qua vùng rìa (như trong hình vẽ) hoặc qua vùng pars plana, hướng đầu kim ra phía trước để có thể quan sát rõ. Lấy sạch tổ chức đục phía trước để có thể thấy rõ đầu kim truyền. B- Sau khi lấy sạch dịch kính đục phía trước và dịch kính chu biên phía trước, quan sát thấy đầu kim truyền trong khoang dịch kính.
Nếu mắt không có thể thủy tinh hay cần lấy thể thủy tinh thì đặt đầu kim truyền ở sau vùng rìa phẫu thuật 3,5 mm – 4 mm. Vì tổ chức nội nhãn đục, nên thường khó quan sát đầu kim truyền. Dùng loại đầu kim dài 4-6mm để chắc chắn rằng kim đã vào trong khoang dịch kính mặc dù kim loại đầu dài này dễ gây tổn thương thể thủy tinh, gây đục thể thủy tinh do phẫu thuật. Khi đã khâu cố định đầu kim truyền vào củng mạc, chưa nên mở dịch truyền vội, chờ lúc quan sát thấy đầu kim trong khoang dịch kính và không có tổ chức hắc mạc, võng mạc hay biểu mô pars plana, qua đó truyền dịch cho tới khi lấy sạch tổ chức dịch kính đục phủ trên đầu kim truyền chính. Sau khi đã quan sát rõ đầu kim truyền trong khoang dịch kính thì mới mở khoá cho dịch chảy vào.
2.2. cắt thể thủy tinh.
Các chấn thương bán phần sau nặng đòi hỏi phải lấy thể thủy tinh. Máu trong tiền phòng sẽ gây cản trở quan sát bán phần sau. cắt thể tinh là một trong những cách để có thể quan sát được bán phần sau. Để hoàn thiện phẫu thuật võng mạc, cần cắt thể thủy tinh để có thể đưa được dụng cụ phẫu thuật ra phía trước. Chấn thương đụng giập gây đứt dây chằng Zinn làm lệch thể thủy tinh, trong khi cắt dịch kính cần lấy thể thủy tinh.
Hình 22.36. Lấy thể thủy tinh qua vùng pars plana qua ba thì. Lần lượt lấy nhân trung tâm, chất nhân và bao thể thủy tinh. A- Đầu tiên đưa đầu siêu âm vào phân trung tâm của nhân. Dùng siêu âm phá nhân trung tâm và hút. Tạo nhiều rãnh qua nhân trung tâm, hút chất nhân cứng vừa được phá trong khi chất nhân mềm xung quanh toạ thành hàng rào bảo vệ. B- hút chất nhân mềm sau hút chất nhân cứng. Kéo chất nhân từ phía chu biên về phía trung tâm rồi mới hút, tránh hút khi bị mống mắt che lấp. Sau khi đã hút được nhiều chất nhân, ấn củng mạc vùng rìa để lấy sạch chất nhân còn khuất dưới mống mắt.
Thể thủy tinh đục được lấy qua vùng pars plana, coi như một phần của phẫu thuật cắt dịch kính. Các bệnh nhân bị chấn thương mắt thường trẻ nên thể thủy mềm rất dễ hút. Nếu bao bị rách, chất nhân thường trương phồng, ở người trẻ, có thể luôn dùng đầu cắt dịch kính để hút thể thủy tinh trương phồng. Sử dụng siêu âm phá nhân trước, để lại nhiều chất nhân làm đệm giữa đầu phá nhân và bao thể thủy tinh. Nếu vừa phá nhân vừa hút quá mức dễ tạo lỗ thủng ở bao sau làm chất nhân có thể rơi ra sau. Làm thủng bao trước khiến lực hút hướng về phía tiền phòng, gây xẹp tiền phòng. Sau khi lấy hết nhân trung tâm, hút sạch chất nhân. Dùng tăm biên ấn chu nhân nhãn cầu để có thể quan sát được phần chu biên thể thủy tinh và lấy hết chất nhân còn ở đó.
Hình 22.37. Có thể dùng đầu máy cắt dịch kính không thể mở được bao thể thuỷ tinh mà phải dùng lưỡi dao cắt dải xơ dịch kinh võng mạc để rạch. B- Khi đã mở được bao trước thì hút và lấy bao được dễ dàng hơn. C- Khi đã lấy hết bao thể thuỷ tinh gần sát bò đồng tử, cần nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương mống mắt. Đưa đầu máy cắt dịch kính lên vào giữa mặt sau mống mắt và phân bao chu biên còn sót, hướng lỗ cắt ra phía sau. Có thể lấy hết di tích bao mà không gây tổn hại mống mắt nằm sát cạnh.
Cắt dịch kính để lấy sạch di tích bao thể thủy tinh còn lại. Lúc đầu, hút bao thể thủy tinh có thể khó khăn. Có thể dùng lưỡi dao mở củng mạc để mở bao. Nếu không thể lấy bao một cách dễ dàng, đặt máy cắt dịch kính ở thức hút (aspiration mode), hút vào bao rồi cắt sau khi bao đã kẹt vào lỗ đầu máy cắt dịch kính (H.22.37). Quan trọng là hướng lỗ đầu máy cắt dịch kính ra xa mống mắt để tránh cắt nhầm vào mống mắt. Tránh gây tổn thương mống mắt vì dễ dẫn đến co đồng tử và phản ứng viêm sau mổ.
2.3. Cắt dịch kính.
Mục đích đầu tiên của cắt dịch kính là lấy hết tất cả các tổ chức đục trong đó. Đặt đầu cắt dịch kính ở dịch kính phía trước, sao cho lỗ hướng ra trước để có thể quan sát được tổ chức hút vào máy trước khi cắt và hút bỏ. Dịch kính đục có thể có màu đỏ, xanh lục nhạt. Máu cũ thường có màu đất bẩn. cần lấy bỏ dịch kính đục một cách cẩn thận, tránh cắt vào tổ chức võng mạc. Một sei lưu ý về kỹ thuật gồm có hướng lỗ đầu máy cắt dịch kính ra phía trước, luôn quan sát lỗ cắt, đặt đầu cắt nằm trước võng mạc và nằm sau vùng dịch kính đục, sử dụng lực hút nhẹ sau cho tổ chức được hút chậm vào lỗ cắt. Trong khi lấy bỏ dịch kính xuất huyết, có thể gặp túi máu cũ loãng. Nếu có những tổ chức đục tạo thành xoáy trong buồng dịch kính thì gây cản trở quan sát. Khi đó, đưa đầu máy cắt dịch kính ra dịch kính phía trước để có thể quan sát được đầu máy cắt và tiếp tục hút tới lúc môi trường trong trở lại. Nếu có chỗ chảy máu mới xuất hiện, chẳng hạn từ mống mắt, thể mi hay từ hắc võng mạc, cần nâng cao bình dịch truyền lên để cho áp lực nội nhãn cao có tầc dụng cầm máu. Sau khi máu đã cầm, hút sạch máu tươi vừa chảy ra khỏi buồng dịch kính. Nếu máu chảy vẫn tiếp tục, có thể dùng đầu điện đông lưỡng cực vào nội nhãn để điện động. Kỹ thuật này dễ thực hiện nếu máu chảy từ phía trước như từ mống mắt, nhưng khó thực hiện nếu máu chảy từ bán phần sau do máu chảy gây cản trở quan sát. Nếu nâng cao bình dịch truyền mà không cầm được máu thì nhanh chóng thực hiện trao đổi khí – dịch. Qua bóng khí vẫn có thể quan sát được các cấu trúc phía sau, điện động nội nhãn để cầm máu. Sau khi máu đã ngừng chảy, đưa dịch truyền trở lại và tiếp tục cắt dịch kính.
2.4. Dải dịch kính.
Dịch kính co kéo thường có dạng một dải dịch kính có màu trắng. Nếu dải dịch kính kẹt có thể quan sát được thì có thể dùng dụng cụ cắt dịch kính cắt dễ dàng. Nếu không can thiệp
để lâu, dải dịch kính này dày lên do nó tạo khung đỡ cho các tế bào tăng sinh, tăng tính đàn hồi gây đứt chân võng mạc và bong võng mạc. Nếu dải dịch kính tăng và đã lâu ngày thì rất khó cắt, nếu chỉ dùng đầu máy cắt dịch kính vì các dải này quá cứng để có thể hút được vào lỗ cắt nhỏ. Khi đó phải đưa kéo vào trong nội nhãn và cắt dải xơ . Có thể tiếp tục dùng đầu
máy cắt dịch kính hút đầu tự do của dải xơ và lấy bỏ một cách dễ dàng. (H.22.4-0)
Hình 22.40. Dải xơ bắc ngang qua dịch kính không thể hút và cắt được bằng đầu cắt dịch kính mà phải dùng kéo cắt nội nhãn. Sau đó mới dùng đầu máy cắt dịch kính lấy nốt.
2.5. Màng trước võng mạc.
Màng trước võng mạc có thể xuất hiện như một vùng võng mạc bị nhăn nhúm hay một phần của bệnh cảnh nặng hơn, đó là bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh. Nhăn nhúm võng mạc ở vùng hoàng điểm gây ảnh hưởng tới thị lực, cần bóc bỏ lớp màng. Dùng dụng ccụ bóc màng từ mép vào trung tâm. Sau khi đã tách mép màng, luồn dụng cụ bóc màng xuống bên dưới phần trung tâm của màng. Nhẹ nhàng nâng màng lên khỏi bề mặt võng mạc. Sau khi đã di chuyển được phần lớn lớp màng, có thể dùng panh nội nhãn gắp nó lên và nhẹ nhàng kéo nó song song với bề mặt võng mạc và bóc ra khỏi võng mạc. cần bóc lớp màng sao cho không gây rách võng mạc. Nếu ở một vùng nào đó màng quá dính vào võng mạc, dùng kéo căt màng, có thể đặt một phần nhỏ lớp màng còn dính vào võng mạc.
Vì màng dưới võng mạc cần nhiều thời gian để hình thành, nên nó không cần phải xử trí trong nhiều tuần lễ sau chấn thương. Sau một thời gian, bong võng mạc xuất hiện cùng với quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc, xơ hoá dưới võng mạc. Sau khi bóc sạch lóp màng trước võng mạc, làm trao đổi khí dịch và kiểm tra xem võng mạc có áp sát không. Chỉ khi võng mạc không áp sát thì mới cần lấy tổ chức xơ dưới võng mạc. Luồn kéo qua lỗ thủng võng mạc đã có từ trước qua lỗ rạch võng mạc mới tạo để cắt dải xơ dưới võng mạc. Dải xơ thường tự co lại và hết gây co kéo. Nếu cần thì luồn panh qua lỗ rạch võng mạc để gắp màng. Màng thường có nhiều chỗ dính vào võng mạc tại nhiều điểm ở xa lỗ rạch võng mạc. Sau khi đã lấy sạch màng dưới võng mạc, cần kiểm tra xem có lỗ rạch võng mạc nào mối tạo hay không.
2.6. Máu dưới võng mạc.
Xuất huyết dưới võng mạc nặng có thể xuất hiện sau chấn thương. Cần thận trọng với máu ở vùng hoàng điểm hay ngay dưới lỗ rạch võng mạc. Máu có thể độc với võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc, nếu cục máu quá lớn có thể gây giảm thị lực. Bên cạnh đó, mép rách võng mạc không thể liền tới hắc mạc bên dưới, nếu cục máu lớn gây cản trở hai tổ chức này áp sát với nhau. Để lấy máu, cần lấy sạch toàn bộ dịch kính bên trên cục máu đông. Đặt kim qua lỗ rách võng mạc vào bề mặt cục máu. Nêu lỗ rách võng mạc nằm cách xa chỗ đọng máu, dùng Ống silicon nhỏ luồn qua lỗ rách võng mạc, lách vào chỗ đọng máu. Nếu gần chỗ đọng máu không có lỗ rách võng mạc nào và dùng ống hút nhỏ không thể hút được cục máu, dùng điện đông nội nhãn để tạo đường rạch võng mạc ở vùng ít gây tổn hại và có thể dùng khí để ép võng mạc sau mổ. Hút lên bề mặt chỗ đọng máu. Nếu máu loãng hút rất dễ dàng. Nếu có máu cục thì hút vào cục máu, nâng nhẹ cục máu lên, lắc nhẹ để làm đứt các chỗ dính vào võng mạc hoặc chỗ dính cục máu vào biểu mô sắc tố võng mạc. Khi cục máu đã được giải phóng, di động, có thể chậm rải gỡ qua lỗ rạch võng mạc. Khi thấy khó làm, có thể that kim hút bằng panh gắp nội nhãn. Dùng đầu máy cắt dịch kính để lấy cục máu đông ra khỏi khoang dịch kính. Nhò cách này mà có thể lấy sạch các sản phẩm độc ra khỏi vùng tiếp xúc với biểu mô sắc tố và các tế bào cảm quang của võng mạc, cho phép dùng lade nội nhãn quang đông hay lạnh đông để ép lên mép vết rách võng mạc. Đôi khi phải gắp cục máu đông dưới hoàng điểm qua lỗ rạch võng mạc nằm ngoài cung mạch phía thái dưỡng và thực hiện kỹ thuật vừa mô tả. Lỗ rạch võng mạc được xử lý bằng quang đông lade sau khi đã làm phang võng mạc bằng trao đổi khí dịch.
Hình 22.41. Lấy cục máu đông dưới võng mạc. A- Cục máu đông nằm dưới võng mạc gây đội cao võng mạc vùng hoàng điểm, không có vết rách võng mạc lân cận. B- Tạo lỗ rạch võng mạc nằm ngoài cung mạch máu bằng điện động. C- Dùng kim hút máu, sau khi hút sạch máu loãng, hút vào cục máu đông và nhẹ nhàng gỡ nó ra khỏi chỗ dính vào võng mạc và biểu mô sắc tố. D- Sau khi cục máu đông được giải phóng ra khỏi võng mạc phía trên và biểu mô sắc tố võng mạc bên dưới, dùng panh nội nhãn gắp cục máu đông qua lô rạch võng mạc. E-Nếu cục máu đông quá lớn không thể thấy qua lỗ rạch củng mạc, đặt cục máu lên bề mặt võng mạc và dùng đầu cắt dịch kính để cắt. F- Trao đổi khí dịch để làm phẳng võng mạc. G- Khi võng mạc đã phẳng, khí liên tục bơm vào, quang đông bằng lade nội nhãn để hàn vết rách võng mạc.
2.7. Kẹt võng mạc.
Nếu một phần lớn võng mạc bị kẹt vào vết thương lúc xử trí vết thương ban đầu, co kéo võng mạc tạo đứt chân võng mạc, lỗ rách võng mạc và bong võng mạc có thể xảy ra. Kẹt võng mạc phía trước có thể xử trí bằng độn củng mạc đơn thuần. Kẹt củng mạc quá ra sau hay kẹt nhiều cần phải tạo đường rạch võng mạc (retinotomy) để giải phóng lực co kéo do kẹt võng mạc tạo ra. Điện đông nội nhãn quang vùng có kẹt võng mạc, lưu ý không gây tổn thương mạch máu, tránh xuất huyết. Dùng kéo nội nhãn để mở rộng đường rạch, giải phóng võng mạc khỏi lực kéo nó về phía vết thương cũ. Tổ chức võng mạc xu hướng tự trượt ra khỏi nơi co kéo. Trao đổi khí dịch, mép vết rách võng mạc, xác định bằng vết điện đông được quang đông bằng lade nội nhãn (H.22.42).
2.8. Bong võng mạc.
Sau khi đã lấy sạch dịch kính và bóc sạch màng trước võng mạc, cần áp võng mạc bị bong, tạo chỗ dính hắc võng mạc, độn bên trong và ấn độn bên ngoài. Thứ tự thực hiện các bước này tùy thuộc vào từng trường hợp. áp sát võng mạc vào biểu mô sắc tố thường đi kèm theo bước dẫn lưu dịch kính võng mạc. Có thể thực hiện dẫn lưu dưới võng mạc qua củng mạc hay khoang dịch kính. Dẫn lưu dịch qua đường củng mạc hay đường ngoài thường được thực hiện sau khi đã đặt độn củng mạc, nhưng trước khi thắt chỉ để cố định độn vào củng mạc. Điều này khó vì khó có thể biết được dịch có thể dẫn lưu ra ngoài hay không, nhất là khi lỗ chọc tháo dịch nằm quá ra phía sau hoặc nếu hắc mạc cương tụ gây bít tắc lỗ chọc tháo dịch. Dẫn lưu dịch qua đường trong hay qua đường dịch kính dễ thực hiện hơn, nhất là sau khi đã lấy sạch dịch kính. Có thể dẫn lưu qua lỗ rách võng mạc, nhất là khi lỗ rách nằm quá ra sau. Nếu lỗ rách nằm ở vùng võng mạc chu biên, có thể dùng ống silicon nhỏ luồn qua lỗ rách võng mạc vào khoang dưới võng mạc và hướng đầu ống ra sau vùng hậu cực. Có thể dẫn lưu dịch qua lỗ rạch võng mạc, thường được tạo ở vị trí phía mũi trên đĩa thị. sử dụng điện
đông nội nhãn áp lên đỉnh võng mạc gồ cao. Để công suất điện đông ở mức cao đặng có thể chọc thủng qua toàn bộ bề dày võng mạc và đồng thời tạo lỗ rạch có bờ màu trắng có thể quan sát được.
Hình 22.42. Kẹt võng mạc nằm quá ra sau không thể điều trị bằng độn củng mạc đơn thuần. Co kéo lên võng mạc phía trước và sau gây đứt chân võng mạc.B- Điện đông nội nhãn quanh nơi kẹt võng mạc, hình nhỏ mô tả dùng kéo để mở rộng lỗ rạch võng mạc. cẩn thận điện đông thật kỹ các mạch máu, tránh xuất huyết xảy ra. C- Sau khi rạch võng mạc, co kéo được giải phóng. D- Làm phăng võng mạc bằng trao đổi khí dịch, quang đông bằng lade nội nhãn để hàn vết rách võng mạc.
Khi luồn ống silicon nhỏ vào dưới võng mạc, cần chắc chắn rằng xung quanh đó không còn dịch kính sót lại. Dịch kính sót sẽ gây bít tắc lỗ kim hút. Để tránh không gây tổn thương hệ mạch hắc mạc bên dưới, dùng kim loại có lỗ ở phía trên, đầu bợc ống silicon nhỏ. Hút dịch dưới võng mạc, trong khi đó khí vẫn được bơm liên tục vào nhãn cầu bằng máy bơm khí. Với mắt không có thể thủy tinh thì dùng loại kính tiếp xúc bình thường trong phẫu thuật cắt dịch kính; với mắt vẫn còn thể thủy tinh nhân tạo thì cần dùng loại kính tiếp xúc dâu trừ công suất lớn như thấu kính Landers. Ớ mắt có đặt thể thủy tinh nhân tạo, bơm dịch nhầy vào tiền phòng có thể ngăn không cho khí thoát qua vị trí xung quanh thể thủy tinh nhân tạo nếu có rách bao sau hay có cắt mống mắt rộng. Khi trong tiền phòng gây cản trở quan sát. Sau khi làm trao đổi khí dịch, giác mạc mắt không có thể thủy tinh có nhiều nếp gấp màng Dercemet hay bị phù nề. Nếp gấp màng Descemet làm biến dạng hình đáy mắt. Lớp dịch nhày mỏng sau giác mạc có tác dụng bảo vệ nội mô, sau nhiều phút can thiệp phẫu thuật, giác mạc vẫn trong (H.22.42).
Khi võng mạc đã áp sát sau khi dẫn lưu qua đường trong và trao đổi khí dịch, dịch dưới võng mạc vấn tiếp tục rỉ qua lỗ rạch võng mạc, nên cần phải hút tiếp tục, làm đi làm lại kỹ thuật này nhiều lần. Khi võng mạc đã áp hoàn toàn, thực hiện phương pháp thích hợp để tạo dính hắc võng mạc. Nếu môi trường trong và không có lớp dịch kính đục ở chu biên, có thể chiếu lade nội nhãn vào những vùng võng mạc bất thường ở chu biên không quan sát rõ, dùng lạnh đông áp ở ngoài củng mạc . Nên áp lạnh ở những vùng võng mạc còn quan sát rõ trước, tính thời gian cần thiết đủ để gây phản ứng võng mạc có màu trắng. Sau đó mới áp lên vùng không quan sát rõ trong cùng thời gian đó. Chú ý ở mắt có bơm khí thời gian gây lạnh đông võng mạc ngắn hơn so với mắt có bơm dịch.
2.8. Độn củng mạc.
Độn củng mạc là ấn thành nhãn cầu xuống làm bớt chu vi phía trong của nhãn cầu, để cho vùng nền dịch kính, có tác dụng phòng và điều trị rách võng mạc do chấn thương, ơ những mắt dịch kính chu biên đục không giải quyết được hết, có thể có lỗ rách võng mạc hay đưt chân võng mạc lấp sau vùng dịch kính đục có thể gây bong võng mạc về sau. Ngay cả mắt có dịch kính chu biên còn trong, nền dịch kính có thể co kéo về sau tạo vết rách võng mạc và bong võng mạc. Độn củng mạc có tác dụng dự phòng nguy cơ bong võng mạc xuất hiện muộn ở những chấn thương bán phần sau nặng nề.
Nên đặt đai quanh nhãn cầu để đỡ cho nền dịch kính chu biên. Sử dụng đai silicon bản rộng hay xốp silicon. Trong độn củng mạc dự phòng, sử dụng độn có bản hẹp. Nếu có tổn thương võng mạc rộng như vết rách võng mạc khổng lồ, nên sử dụng độn củng mạc kích thước lớn. Vì vậy, kích thước của độn tuỳ thuộc tình huống lâm sàng. Cho dù vết thương đã nằm ngay trên độn củng mạc một cách lý tưởng thì cũng không quan trọng bằng việc giải quyết hết chỗ dính gây co kéo vào vết rách võng mạc, gây áp sát võng mạc bằng trao đổi khí dịch, đã quang động nội nhãn và đã ép độn võng mạc từ phía trong bằng khí nở. Nếu không thấy có rách võng mạc hay có bong võng mạc, bơm dịch vào nội nhãn. Tuy nhiên, với mắt đã cắt dịch kính mà có rách võng mạc thì ép độn võng mạc từ phía trong. Không khí thường tồn tại trong 4-7 ngày, khí sulfuahexafluorid (SF6) ở nồng độ không gây giãn nở tồn tại trong khoảng 2 tuần lễ, perfluoropropan (C3F8) tồn tại 6 tuần lễ. Thời gian tác dụng ép độn của không khí không đủ để hắc võng mạc liền sẹo, nhất là khi vết rách nằm ở phía dưới. SF6 rất có tác dụng khi trộn với không khí ở nồng độ 20% (trộn với 80% không khí vô khuẩn). Khí này dùng để độn khi mắt vẫn còn thể thủy tinh, có rách và bong võng mạc. Khí C3F8 có thể gây đục thể thủy tinh mặc dù thời gian tồn tại trong mắt lâu hơn. Khí này được dùng khi có bệnh dịch kính võng mạc tăng sinh sớm hay tiến triển, trộn khí C3F8 với 15% không khí có tác dụng điều trị tốt.
Hình 22.46. Đóng đai củng mạc 360° có tác dụng đỡ cho nền dịch kính. SWr dụng đai Silicon hay xốp Silicon đều có tác dụng như nhau.
Dầu silicon là một chất độn võng mạc trong suốt trong những trường hợp có bong võng mạc nặng. Khí độn thường hấp thụ hết một thời gian sau mổ, nên hết tác dụng ép độn võng mạc nhanh, dầu silicon tồn tại lâu hơn và đóng vai trò như một chất độn “vĩnh viễn”. Tuy nhiên, vì silicon độc nên cần phải lấy đi ba tháng sau khi bơm vào nội nhãn. Vì dầu silicon nổi trong nước, nên có tác dụng tốt với võng mạc phía trên, còn tác dụng độn với võng mạc phía dưới rất kém. Thường vẫn còn bong võng mạc ở bên dưới bóng silicon. Dầu silicon không thể làm phang võng mạc do co kéo, cho nên chỉ bơm dầu silicon sau khi đã chắc chắn bóc sạch hết màng và giải phóng hết co kéo. Độn bằng loại khí lâu tiêu cũng có thể có cùng tác dụng mà lại không cần phải lấy đi. Không nên dùng dầu silicon trước khi đã dùng khí lâu tiêu.
