1. ĐẠI CƯƠNG
- Ở một số vùng, người dân có thói quen sử dụng mật cá để chữa bệnh vì nghĩ rằng mật cá có tác dụng nâng cao sức khoẻ, chữa được một số bệnh mạn tính như hen phế quản, đau lưng, viêm đại tràng. Thực tế, các loại mật cá trắm, cá trôi đều có thể gây ngộ độc. Người ta thường nuốt sống cả túi mật hoặc pha với nước, rượu. Cá càng to thì khả năng gây ngộ độc càng nhiều. Cá trôi chỉ nặng 0,5 kg khi uống mật cá cũng gây suy thận cấp. Mật của cá trắm từ 3 kg trở lên chắc chắn gây ngộ độc và có thể gây tử vong nếu không điều trị kịp thời.
- Trên thực tế lâm sàng hay gặp ngộ độc mật cá trắm.
- Độc tố chính có trong mật cá là một alcol steroid có 27C gọi là 5α-cyprinol gây tổn thương chủ yếu là gan, thận.
2. NGUYÊN NHÂN
Bệnh nhân tự uống với mục đích chữa bệnh hoặc nghĩ là mật cá nâng cao sức khỏe.
3. CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
- Rối loạn tiêu hoá: là biểu hiện đầu tiên của nhiễm độc, hai đến ba giờ sau khi nuốt mật cá.
+ Bệnh nhân buồn nôn, nôn.
+ Đau bụng dữ dội.
+ Sau đó ỉa chảy, đôi khi có máu.
- Đồng thời có các dấu hiệu toàn thân: bệnh nhân rất mệt nằm liệt giường, đau khắp người, chóng mặt, toát mồ hôi. Mạch thường không nhanh, đôi khi hơi chậm 50–60l/phút. Huyết áp giai đoạn đầu có thể giảm do nôn và ỉa lỏng, giai đoạn vô niệu có thể gặp tăng huyết áp.
- Viêm ống thận cấp
Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay từ khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít, có khi vô niệu ngay (nước tiểu dưới 300ml trong 24 giờ đầu).
+ Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tư, lượng nước tiểu tăng dần. Suy thận cấp thể vô niệu đã chuyển thành thể suy thận cấp còn nước tiểu và bệnh nhân có thể khỏi được không cần các biện pháp xử trí đặc biệt.
+ Nếu ngộ độc nặng: các dấu hiệu của suy thận cấp ngày một nặng. Có thể có hội chứng gan thận: AST tăng, ALT tăng, ure, creatinin máu tăng, ure niệu, creatinin niệu giảm. Suy thận cấp thể hoại tử ống thận cấp tiến triển kinh điển qua 4 giai đoạn :
Giai đoạn khởi đầu: thường trong 24 – 48 giờ đầu, nước tiểu ít dần, bệnh nhân nặng xuất hiện STC nhanh hơn. Nếu được điều trị kịp thời và đúng có thể tránh tiến triển thành giai đoạn 2.
Giai đoạn thiểu niệu (vô niệu): từ 1- 2 tuần: thiểu niệu hoặc vô niệu, phù, nặng thì phù toàn thân, tràn dịch đa màng, phù não, phù phổi cấp, toan chuyển hóa, tăng huyết áp, tăng kali gây loạn nhịp và ngừng tim, hội chứng urê máu cao, thiếu máu.
Giai đoạn có lại nước tiểu: sau thời kỳ vô, thiểu niệu nước tiểu tăng nhanh trong một vài ngày có khi 3- 5 lít/24 giờ kéo dài 5 – 7 ngày. Urê, creatinin máu giảm dần, urê và creatinin niệu tăng dần. Suy thận chuyển sang giai đoạn hồi phục.
Giai đoạn hồi phục: urê, creatinin máu giảm về bình thường nhưng vẫn đái nhiều > 2 lít/ngày, sức khoẻ dần hồi phục, tùy theo nguyên nhân, trung bình khoảng 4 tuần.
– Viêm tế bào gan cấp: có thể kín đáo hoặc rõ, từ ngày thứ ba trở đi.
+ Da và củng mạc mắt vàng dần, gan to
+ AST, ALT tăng
+ Đa số các trường hợp tổn thương tế bào gan thường nhẹ, không gây tử vong. Nhưng nếu bệnh nhân có hội chứng gan thận là một yếu tố tiên lượng nặng hơn viêm ống thận cấp đơn thuần.
- Nguyên nhân tử vong: phù phổi cấp, phù não, tăng kali máu
Xét nghiệm
- Công thức máu
- Hóa sinh: ure, creatinin, đường, điện giải đồ, CK, CKMB, AST, ALT, GGT, phosphatase kiềm, bilirubin, bilan viêm gan virus nếu có tổn thương gan.
- Urê máu tăng dần.
- Creatinin máu tăng
- Urê niệu rất giảm: 3 – 5g/l, với lượng nước tiểu 24 giờ rất ít: 100 –200ml.
- Tỉ số Na/K niệu >1.
- Phân số đào thải Na (FENa): FENa= (UNa xPCr /PNa x UCr ) x 100 <(UNa: natri niệu, PCr: creatinin máu, PNa: natri máu, UCr : creatinin niệu)
- Rối loạn nước và điện giải, đặc biệt là: K máu giảm (lúc đầu khi nôn, ỉa chảy) sau đó tăng (suy thận), natri máu bình thường hay giảm (ứ nước trong và ngoài tế bào), pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm.
- Tổn thương vi thể:
+ Thận: Cầu thận tổn thương nhẹ, các mao mạch giãn rộng, chứa đầy nước không có hồng cầu. Màng đáy và vỏ Bowmann phù nề. Ống thận tổn thương nặng nề ở mức độ khác nhau, đặc biệt ở vùng ống lượn: liên bào ống thận mất riềm bàn chải, sưng đục, thoái hoá.
+ Gan: xung huyết các tĩnh mạch giữa múi, các xoang tĩnh mạch dãn rộng, đầy hồng cầu. Nguyên sinh chất tế bào gan sưng đục, hoặc thoái hoá, hạt có nhân đông. Khoảng cửa xung huyết không có phì đại, xơ hoá.
Chẩn đoán xác định
- Bệnh sử: hỏi bệnh phát hiện bệnh nhân có uống mật cá.
- Lâm sàng: có nôn, đau bụng, ỉa chảy, thiểu niệu, vô niệu.
- Xét nghiệm: urê, creatinin máu tăng.
Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc thức ăn
- Đau bụng ngoại khoa
- Các nguyên nhân khác gây suy thận, tổn thương Trên lâm sàng ít đặt ra vì bệnh sử và bệnh cảnh lâm sàng khá rõ.
4. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
- Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể
- Điều trị suy thận cấp
+ Điều chỉnh nước, điện giải, kiềm toan
+ Lợi tiểu
+ Lọc ngoài thận
Tại nơi xảy ra ngộ độc và y tế cơ sở
- Gây nôn nếu vừa uống mật cá trong vòng 30 phút, tỉnh hoàn toàn, lấy hết chất nôn ở trong miệng
- Than hoạt 20g nếu bệnh nhân tỉnh, tốt nhất là uống Antipois – BMai 1 týp
- Nếu có tụt huyết áp: truyền dung dịch natriclorua 0,9%. Bù nước và điện giải sớm do nôn và tiêu chảy có thể hạn chế suy thận.
- Đảm bảo: hô hấp, tuần hoàn, trước và trong khi chuyển bệnh nhân tới bệnh viện
Tại bệnh viện
- Nếu bệnh nhân đến sớm: gây nôn hoặc rửa dạ dày
- Điều trị suy thận cấp: Khi có suy thận cấp, thì việc xử trí giống như các trường hợp suy thận khác.
- Điều chỉnh nước, điện giải và kiềm
+ Điều trị càng sớm, càng khẩn trương càng tốt, tốt nhất là trong vài giờ đầu.
+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch natriclorua 0,9%, glucose 5%, ringer lactate để đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 5 – 10cmH2O, theo dõi nước tiểu theo giờ và cho lợi tiểu furosemide để duy trì nước tiểu 200ml/giờ.
- Furosemid ống 20mg tiêm tĩnh mạch: chỉ dùng khi đã bù đủ dịch, 20 – 40mg TMC, nếu không đạt thì tăng 80-200mg/lần. Liều tối đa 2000mg/24giờ. Tuy nhiên, furosemid thường chỉ có tác dụng trong vài giờ đầu sau vô niệu.
- Ngừng bài niệu tích cực nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm > 12cmH2O, không đáp ứng với test furosemid 200mg/lần tiêm tĩnh mạch.
- Nếu đã vô niệu: hạn chế nước vào cơ thể, dưới 300ml/ngày nếu không có thận nhân tạo.
- Tăng kali máu >6mEq/l dẫn đến loạn nhịp và ngừng tim gây tử
Xử trí tăng kali máu nặng trong khi chờ lọc máu ngoài thận: Calci gluconate 10%: 1ml/kg TMC trong 3-5 phút. Natribicarbonate: 1-2 mEq/kg truyền TM nhanh.
Insulin: 0,1 UI/kg pha với Glucose 50% (1ml/kg) truyền trong 1 giờ.
Nhựa trao đổi ion: Kayexalate 1g/kg uống hoặc thụt trực tràng, nhắc lại liều nếu cần sau 2 giờ.
- Toan chuyển hoá nặng: chỉ điều trị khi pH <7,15 và HCO3- < 8 mEq/l.
- Theo dõi chặt chẽ lượng nước vào, ra trong 24 giờ
- Các tổn thương gan thường nhẹ, có thể hồi phục tự nhiên, không cần biện pháp xử trí đặc biệt.
- Chỉ định thận nhân tạo:
+ Thừa dịch (bằng chứng phù phổi không đáp ứng với lợi tiểu hoặc tăng huyết áp, tăng cân, phù)
+ Tăng kali máu nặng.
+ Toan chuyển hóa không đáp ứng với điều trị thông thường.
+ Vô niệu, furosemide không kết quả, creatinin máu trên 500 mol/L.
+ Urê máu > 100-150mg/dl hoặc tốc độ urê máu tăng nhanh. Dấu hiệu của tăng urê máu cao: ngủ gà, co giật, rung giật cơ, tràn dịch màng tim …
+ Ngộ độc nặng (cá trắm trên 5kg) được đưa đến sớm, ngay trong ngày đầu.
- Điều trị hỗ trợ các triệu chứng khác của bệnh nhân: giảm tiết dịch vị, tổn thương gan (không dùng thuốc có hại cho gan, có thể dùng biphenyl –dimethyl-dicarbocilate)
5. TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG.
5.1. Tiên lượng
- Bệnh nhân được điều trị sớm, tích cực, hoặc uống mật cá nhỏ chức năng gan thận sẽ hồi phục, diễn biến thường tốt. Lượng nước tiểu tăng dần, phù giảm bớt, sút cân, huyết áp trở lại bình thường, vàng da cũng giảm dần. Tổn thương thận sẽ phục hồi nhưng chậm.
- Uống mật cá to, điều trị muộn, tiên luợng xấu vì tình trạng suy thận nặng, kéo dài, thường phải lọc máu nhiều lần, có thể tử
5.2. Biến chứng
- Suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp. Có thể tử vong do tình trạng toan máu và tăng kali máu
- Tổn thương gan
- Phù phổi cấp
- Phù não
6. PHÒNG TRÁNH
- Không uống mật của các loại cá
- Khi đã chót uống thì tới ngay bệnh viện để được điều trị tích cực và sớm.
