Sốc mất máu do chấn thương

Sốc mất máu do chấn thương là cấp cứu nội – ngoại khoa khẩn cấp do giảm lưu lượng máu lưu thông. Bình thường máu lưu thông ở trẻ em khoảng 80 ml/kg cân nặng. Sốc xảy ra khi lượng máu mất trên 25%.

Mục lục

Nguyên nhân:

Vỡ tạng đặc (gan, lách, thận…) trong chấn thương bụng kín.
Gãy xương lớn (xương đùi, xương chậu).
Đứt các mạch máu lớn.

Phân độ mất máu:

Độ I: mất < 15% thể tích máu: dấu hiệu sinh tồn ít thay đổi, tim nhanh, huyết áp bình thường.
Độ II: mất 15 – 25% thể tích máu: tim nhanh, huyết áp kẹp, kích thích.
Độ III: mất 26 – 40% thể tích máu: huyết áp tụt, mạch nhẹ, lơ mơ.
Độ IV: mất trên 40% thể tích máu: sốc nặng, mạch không bắt được, huyết áp không đo được, hôn mê, da lạnh.

Trẻ em có thể không có tụt huyết áp như người lớn dù mất một lượng máu đáng kể. Vì cung lượng tim và huyết áp động mạch được duy trì bằng nhịp tim tăng và co mạch nên tụt huyết áp thường có ở giai đoạn trễ, sốc nặng.

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh

Cách sơ cứu cầm máu.
Xuất huyết: vị trí, lượng máu mất.
Chấn thương: cơ chế chấn thương.

Khám lâm sàng

Dấu hiệu sinh tồn, thời gian phục hồi màu da.
Dấu hiệu thiếu máu, nơi chảy máu.
Mức độ tri giác.
Khám tim, phổi, bụng, đầu, chi.

Cận lâm sàng

Tìm nguyên nhân: X-quang bụng không sửa soạn, X-quang xương nếu có dấu hiệu nghi gãy xương, siêu âm bụng.
Đông máu toàn bộ.
CTM, tiểu cầu đếm, Hct, nhóm máu.

Chẩn đoán xác định

Dấu hiệu sốc.
Đang chảy máu hoặc dấu hiệu thiếu máu hoặc Hct < 30%.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị
- Sơ cứu cầm máu.
- Bù lượng máu mất.
- Điều trị nguyên nhân: phẫu thuật cầm máu.

Điều trị ban đầu
- Nếu thấy máu đang chảy: nhanh chóng cầm máu bằng cách: dùng gạc và ấn ngón tay vào nơi máu đang chảy, nâng cao chỗ bị thương đang chảy máu, không cột garrot ngoại trừ trường hợp đứt lìa chi và không kiểm soát được chảy máu ở các mạch máu lớn. Sau đó mời khám ngoại khoa ngay lập tức.
- Thở oxy
- Nằm đầu phẳng, chân cao
- Lập 2 đường truyền tĩnh mạch lớn ở chi (thường chi trên) với kim luồn
  - Lấy máu xét nghiệm: Hct, nhóm máu, đăng ký máu.
  - Truyền dịch trong khi chờ máu (đường truyền 1).

Lactate Ringer hay Normal saline để tăng thể tích tuần hoàn và bù lượng dịch thiếu hụt. Ban đầu truyền 20 ml/kg chảy nhanh, sau đó tùy theo đáp ứng của bệnh nhân mà điều chỉnh tốc độ. Ở trẻ dưới 6 tuổi mà không chích tĩnh mạch được thì có thể truyền tạm thời qua đường tủy xương trong thời gian chích hoặc bộc lộ tĩnh mạch.

Truyền máu toàn phần (đường truyền 2)
- Truyền máu toàn phần cùng nhóm 20 ml/kg. Nếu không có máu cùng nhóm, truyền máu nhóm Tốc độ tùy theo tình trạng huyết động. Nếu đang sốc nặng với mạch=0, huyết áp = 0 thì bơm trực tiếp. Chỉ định truyền máu: Hct thấp < 30% hoặc sau khi đã truyền nhanh 40 ml/kg dung dịch điện giải vẫn không nâng được huyết áp.
- Tiếp tục truyền dung dịch điện giải qua đường truyền 1.
- Nếu cần truyền máu tốc độ nhanh, lượng nhiều thì máu cần được làm ấm để tránh rối loạn nhịp tim.

Nếu chưa có máu sau khi truyền dung dịch điện giải 40 ml/kg mà bệnh nhân còn sốc: truyền cao phân tử (Gelatine) 20 ml/kg, tốc độ tùy theo tình trạng sốc.

Điều trị tiếp theo

Sau khi truyền máu toàn phần 20 ml/kg:

Cải thiện tốt: bệnh nhân ra sốc và Hct bình thường: tiếp tục duy trì dịch điện giải, tuy nhiên tránh truyền quá nhanh có thể gây quá tải. Nếu nguyên nhân sốc do vỡ tạng đặc thì mời ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
Đáp ứng nhưng huyết áp tụt khi giảm tốc độ truyền dịch: tiếp tục bù dịch và máu. Nếu có chỉ định phẫu thuật thì sẽ hồi sức song song với phẫu thuật.
Không đáp ứng:

Nếu còn sốc và Hct thấp < 30% thì cần truyền máu tiếp tục. Số lượng tiếp theo tùy tình trạng huyết động của bệnh nhân lúc đó. Khi truyền máu khối lượng lớn > 50 ml/kg, cần xét nghiệm chức năng đông máu và tiểu cầu. Nếu rối loạn đông máu thì truyền hồng cầu lắng và huyết tương tươi đông lạnh 10 ml/kg. Nếu giảm tiểu cầu (< 50.000/mm3) truyền tiểu cầu đậm đặc 1 đơn vị/5 kg. Đo CVP để hướng dẫn bù dịch và máu. Mời bác sĩ ngoại khoa xem xét chỉ định phẫu thuật cầm máu.
Calcium: khi truyền quá 40 ml/kg máu toàn phần cần chú ý cho calci gluconate 10% 1 – 2 mL

Chỉ định ngoại khoa
- Đứt mạch máu: can thiệp ngoại khoa ngay trong lúc hồi sức sốc.
- Vỡ tạng đặc:
  - Khi tình trạng bệnh nhân tạm ổn định huyết động học.
  - Khi truyền máu trên 50 ml/kg mà bệnh nhân còn sốc hay Hct dưới 30% chứng tỏ bệnh nhân đang chảy máu nặng cần phẫu thuật cầm máu.

THEO DÕI

Mạch, huyết áp, tưới máu da mỗi 15 phút cho đến khi ra sốc và sau đó mỗi giờ.
Hct sau truyền máu và mỗi giờ cho đến khi ổn định
Nước tiểu mỗi 4 – 6 giờ.
Vòng bụng ở bệnh nhân chấn thương bụng kín, tình trạng chảy máu tại vết thương.