Bệnh xơ gan (Cirrhosis)

I.   Đại cương.

1. Khái niệm.

Xơ gan là bệnh mạn tính gây thương tổn nặng lan toả ở các thuỳ gan. Đặc điểm thương tổn là mô xơ phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc các tiểu thuỳ và mạch máu của gan bị đảo lộn một cách không hồi phục được (irreversible).

Hình thái học của xơ gan là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nối tiếp:

• Tổn thương hoại tử của các tế bào nhu mô
• Sự tăng sinh của mô xơ.
• Sự tạo thành những hòn, cục tái tạo và những tiểu thuỳ giả (pseudo lobule).

2.   Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

a.   Nguyên nhân:

• Viêm gan do virut: virut B, virut B bội nhiễm virut D (Delta), virut C (không A, không B).

• Nghiện rượu: uống nhiều và kéo dài nhiều năm.
• Xơ gan mật thứ phát do tắc mật không hoàn toàn kéo dài, thường kèm theo viêm nhiễm khuẩn đường mật như: trong sỏi mật, dính hẹp ở ống gan, ống mật chủ, viêm đường mật tái phát.

• Thuốc và hoá chất:

+  Thuốc  chữa  bệnh  gây  tổn thương  gan:  oxyphenisatin  (chữa  táo  bón) clopromazin (chữa bệnh tâm thần), INH, Rifampycin (chữa lao).

+ Hoá chất độc hại gan: aflatoxin, dioxin… chất độc thảo mộc độc hại cho gan, cây có hạt thuộc họ Senecio và các alcaloit của nó, một số thuốc bằng lá cây dùng ở các nước Nam Phi. Ai Cập đã tạo ra bệnh tắc tĩnh mạch gan, dẫn đến xơ gan.

• Sự thiếu dinh dưỡng: ăn quá thiếu chất đạm, thiếu Vitamin, thiếu các chất hướng mỡ (lipotrope) như cholin, lexithin, methionin gây tình trạng gan nhiễm mỡ, sau đó dẫn đến xơ gan.

• Ký sinh trùng: sán máng (schistosomia mansoni) sán lá nhỏ (clonorchis sinensis).
• Xơ gan do mạch máu hoặc xơ gan gây xung huyết: xơ gan tim (rất hiếm). Xơ gan hậu quả của những hội chứng viêm tắc tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới (hội chứng Budd Chiari), bệnh tắc tĩnh mạch
• Xơ gan mật nguyên phát (cirrhose biliaire primitve): là một bệnh hiếm, hay xảy ra ở phụ nữ (90% số trường hợp) từ 35 – 55 tuổi. Bệnh này còn có tên “viêm đường mật mạn tính phá huỷ không mưng mủ” (Cholangite chronique destructive non supurative). Tên cũ nay không dùng nữa là xơ gan Có lẽ là bệnh tự miễn tấn công vào các tiểu quản mật gan.
• Xơ gan lách to kiểu Banti: là bệnh do Banti mô tả năm 1894, xơ gan bắt nguồn từ lách to không rõ nguyên nhân và nếu cắt lách khi gan chưa xơ hoặc xơ nhẹ, sẽ cắt đứt được sự tiến triển đến xơ gan.

• Xơ gan do những rối loạn chuyển hoá di truyền: bệnh nhiễm sắc tố sắt, bệnh Willson (rối loạn chuyển hoá đồng). Bệnh galactoza huyết bẩm sinh (do không chuyển được galactoza trong sữa thành glucoza). Bệnh tính Bệnh đặc ứng di truyền với fructoza (không chịu được đường fructoza và saccaroza). Chứng thiếu hụt an pha-1-antitrypsin. Bệnh nhầy nhớt. Bệnh rối loạn chuyển hoá pocphyrin.
• Xơ gan sacoit: gặp trong bệnh sarcoidosis.

• Xơ gan căn nguyên ẩn: có một tỷ lệ không ít, xơ gan không biết nguyên nhân.

b.   Cơ chế bệnh sinh:

Các yếu tố gây hại tác động lâu dài đối với gan dẫn tới nhu mô gan bị hoại tử, gan phản ứng lại bằng tăng cường tái sinh tế bào và tăng sinh các sợi xơ. Tổ chức xơ tạo ra những vách xơ nối khoảng cửa với các vùng trung tâm của tiểu thuỳ gan, chia cắt các tiểu thuỳ. Các cục, hòn tân tạo do các tế bào gan tái sinh gây ra sự chèn ép, ngân cản làm rối loạn sự lưu thông của tĩnh mạch cửa và gan, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các xoang (sinusoid) tồn tại ở chu vi các cục tái tạo trở thành những mao quản, dẫn tắt tĩnh mạch vào thẳng tĩnh mạch gan, tạo ra những đường rò (fistule d’Eck) bên trong, làm cho tế bào gan còn hoạt động bị thiếu máu tĩnh mạch cửa. Khi cấu trúc của hệ thống mạch máu ở gan bị đảo lộn như vậy thì chức năng và nuôi dưỡng tế bào gan ngày càng giảm, tình trạng hoại tử và xơ hoá ngày càng tăng. Quá trình này cứ tiếp diễn cho đến khi bệnh nhân tử vong vì các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan.

3.   Phân loại:

a. Theo hình thái học: có 3 loại xơ gan:

• Xơ gan cục tái tạo nhỏ (micro-nodular), còn có tên là xơ gan cửa (portal cirrhosis), tên cũ là xơ gan Laennec: các hòn cục tái tạo lại kích thước đều đặn, nhỏ, đường kính bé hơn 5mm.
• Xơ gan cục tái tạo to (macro-nodular) còn gọi là xơ gan sau hoại tử (postnecrotic). Các cục tái tạo to, nhỏ không đều, nhiều hòn cục to xen kẽ với những vùng xẹp.

– Xơ gan mật (biliary): gan thường màu xanh do ứ mật, có nhiều đám mật ứ trong tiểu quản mật và xoang (sinusoid). Các cục tái tạo và mô xơ không rõ như 2 loại xơ gan trên, các cục tái tạo nhỏ và đều.

Về hình thái người ta còn phân chia thành các loại: xơ gan phì đại, xơ gan teo, xơ gan có lách to.

b. Phân loại theo nguyên nhân:

• Xơ gan sau viêm gan virut B hoặc C
• Xơ gan do rượu.
• Xơ gan mật: tiên phát – thứ phát.

– Xơ gan do hoá chất và thuốc.

• Xơ gan do thiểu dưỡng.
• Xơ gan do bệnh tim mạch (cirrhoses vasculaires):

+ Xơ gan thực sự do tim (rất hiếm).

+ Nghẽn các tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd Chiari, bệnh tắc tĩnh mạch – VOD: Veino Occlusive Disease).

+ Xơ gan do ký sinh trùng (sán máng, sán lá gan).

+ Xơ gan do những rối loạn di truyền (chứng nhiễm sắc tố sắt, bệnh Wilson, các bệnh chuyển hoá ở trẻ sơ sinh…).

• Xơ gan sacoit (u hạt).
• Xơ gan lách to kiểu
• Xơ gan do tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn (hypertension poltale essentielle).
• Xơ gan căn nguyên ẩn (cryptogenetic).

II.   Các biểu hiện lâm sàng

Về mặt lâm sàng có thể phân biệt 3 thể:

• Xơ gan tiềm tàng.
• Xơ gan còn bù tốt.
• Xơ gan tiến triển và mất bù.

1.   Thể xơ gan tiềm tàng

Có xơ gan nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Phát hiện này chỉ là sự tình cờ phẫu thuật bụng vì một nguyên nhân khác, quan sát gan thấy có hình ảnh xơ.

2.   Thể xơ gan còn bù tốt:

2.1.   Lâm sàng:

– Cơ năng:

+ Rối loạn tiêu hoá: ăn không tiêu, đầy bụng, chướng hơi.

+ Tức nhẹ vùng hạ sườn phải.

+ Chảy máu cam không rõ nguyên nhân.

+ Nước tiểu thường vàng xẫm.

+ Suy giảm tình dục.

Nam giới: liệt dương, nữ giới vô kinh, vô sinh.

• Thực thể:

+ Có thể gan hơi to và chắc, lách to quá bờ sườn.

+ Có mao mạch ở lưng và ngực, mẩn đỏ ở lòng bàn tay.

+ Lông ở nách, ở bộ phận sinh dục thưa thớt.

+ Móng tay khô trắng.

+ ở nam giới: tinh hoàn teo nhẽo, vú to.

2.2.   Xét nghiệm:

• Xét nghiệm hoá sinh về gan có một số rối loạn:

+ Điện di protein: albumin giảm, gama globulin tăng. (A/G < 1)

+ Maclagan tăng trên 10 đơn vị.

+ Nghiệm pháp BSP (+).

• Siêu âm: có sự thay đổi kích thước gan và vang âm của nhu mô gan thô, không thuần nhất.
• Soi ổ bụng và sinh thiết: cho thấy hình ảnh gan xơ.

2.3.   Tiến triển

Thể xơ này có thể ổn định lâu dài trong nhiều năm, nhưng thường tiến triển nặng dần từng đợt, nhất là khi tác nhân gây hại bội nhiễm thêm làm cho bệnh xơ gan trở thành mất bù hoặc biến chứng.

3.   Thể xơ gan mất bù:

3.1.   Lâm sàng:

• Toàn thân: gầy sút nhiều, chân tay khẳng khiu, huyết áp thấp.

– Cơ năng:

+ Rối loạn tiêu hoá thường xuyên, chán ăn, ăn không tiêu, ỉa phân lỏng, sống phân.

+ Mệt mỏi thường xuyên, ít ngủ, giảm trí nhớ.

+ Chảy máu cam, chảy máu chân răng.

• Thực thể:

+ Da mặt xạm (do sắc tố melanin lắng đọng).

+ Nhiều đám xuất huyết ở da bàn chân, bàn tay, vai và ngực.

+ Phù hai chân.

+ Gan teo (hoặc to), mật độ chắc, bờ sắc trên mặt có u cục.

+ Có cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ bụng.

+ Lách thường to hơn bình thường, chắc.

3.2 Xét nghiệm:

– Các xét nghiệm hoá sinh về gan:

+ Điện di protein: albumin giảm, gamma globulin tăng cao.

+ Tỷ lệ prothrombin giảm với test kohler âm tính.

+ Nghiệm pháp BSP (+) rõ rệt.

+ Bilirubin máu, men transaminaza tăng trong các đợt tiến triến.

• Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu. tiểu cầu thường giảm. Chụp và soi thực quản: có thể thấy giãn tĩnh mạch thực quản.
• Siêu âm: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, có hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch lách.
• Soi ổ bụng: khối lượng gan có thể to, có thể nhạt màu. trên mặt gan có những hòn nhỏ đều, hoặc hòn to nhỏ không đều, dây chằng tròn xung huyết, lách to, có dịch ổ bụng.

III. Tiến triển, biến chứng và tiên lượng chung của xơ gan

• Xơ gan khi đã đến thời kỳ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đã có biểu hiện mất bù, thường có tiên lượng dè dặt. Thời gian sống thêm thường khoảng 4 năm đối với xơ gan do rượu và do viêm gan virut, đối với xơ gan mật thứ phát: khoảng 6 năm và tiên phát khoảng 7 năm.
• Nếu chẩn đoán được sớm và tìm ra được nguyên nhân để loại bỏ hoặc điều trị thì khả năng làm cho xơ gan trở lại thời kỳ ổn định hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh.
• Bản tiêu chuẩn của Child hay được sử dụng trong đánh giá tiên lượng của xơ gan: Cho điểm 1, 2, 3 theo mức độ cửa bilirubin, albumin huyết thanh, cổ trướng, rối loạn tâm thần kinh và sức khoẻ toàn thân.

Child – Pugh (1982)

+ Đánh giá giai đoạn:

Child A: 5 – 7 điểm, tiên lượng tốt. Child B: 8 -12 điểm, tiên lượng dè dặt. Child C: 13 – 15 điểm, tiên lượng xấu.

Các biến chứng của xơ gan:

+ Chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, là một biến chứng hay gặp, rất nguy hiểm, đe doạ tính mạng bệnh nhân. Do chảy máu nặng thiếu máu cấp tính gây sốc thiếu máu càng làm suy gan nặng hơn dẫn đến hôn mê gan.

+ Cổ trướng: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan làm cho các đợt viêm càng nặng và khó chữa.

+ Rối loạn não – gan dẫn đến hôn mê gan.

+ Hội chứng gan – thận (Hepato-renal syndrome): do trong xơ gan sự tuần hoàn nuôi dưỡng thận giảm sút, dẫn đến suy thận cùng với suy gan.

+ Các nguy cơ nhiễm khuẩn: viêm phúc mạc tự phát do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, lao phổi.

+ Lách to và cường tính lách dẫn đến hạ bạch cầu, tiểu cầu, HC

+ Rối loạn về đông máu do giảm sản xuất fibringen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II) và các yếu tố V, VII,

+ Những bệnh hay đi cùng với xơ gan: loét dạ dày- hành tá tràng, thoát vị thành bụng (ở bệnh nhân bị cổ trướng to), sỏi mật.

+ Ung thư gan trên nền xơ (coi xơ gan là một trạng thái tiền ung thư).

IV. Điều trị và dự phòng

1. Điều trị

a.   Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi

• Trong đợt tiến triển, cổ trướng xuất hiện: bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tuyệt đối, nhất là nằm viện.

• Chế độ ăn: đủ chất, hợp khẩu vị bệnh nhân, đủ calo (2500 – 3000 calo trong ngày), nhiều đạm (100g/ngày), nhiều sinh tố, hạn chế mỡ, chỉ ăn nhạt khi có phù nề. Khi có dấu hiệu tiền hôn mê gan phải hạn chế lượng đạm trong khẩu phần thức ăn.

b.   Chế độ thuốc men:

+ Thuốc làm cải thiện chuyển hoá tế bào gan và các hocmon glucococticoit:

– Thuốc làm cải thiện chuyển hoá tế bào gan:

. Vitamin C: 0,50 x 2 ống tiêm tĩnh mạch, 1 đợt 7 – 10 ngày.

. Vitamin B12:   200microgam/ngày, một đợt 10 ngày tiêm bắp thịt hoặc Lipochol: ngày uống 1 – 2 lần, mỗi lần 2 viên.

. Cyanidanol: viên 500 mg, ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên.

– Thuốc Glucocorticoid (chỉ dùng trong đợt tiến triển của xơ gan do viêm gan virut, xơ gan ứ mật):

.  Prednizolon  20-25mg/ngày  trong  1-2  tuần  sau  đó  dùng  liều  duy  trì  5- 10mg/ngày, kéo dài hàng tháng.

• Testosteron (tăng cường chuyển hoá đạm, khi dùng phải theo dõi kiểm tra): tiêm bắp 100mg Propionat Testosteron, cho cách nhật trong vòng 4 tuần đầu, sau đó cứ 14 ngày cho 300mg kéo dài hàng năm.
• Flavonoit Sylimarin (biệt dược Carcyl, Legalon):

. Legalon: viên 70mg, ngày uống 2 – 3 lần.

• Y học dân tộc: theo kinh nghiệm của dân gian có các bài thuốc: nhân trần, Actiso, tam thất, mật gấu… có tác dụng điều trị tốt đối với bệnh gan, cần được nghiên cứu, đánh giá đầy đủ hơn. .

+ Tiêm truyền dịch:

• Đối với bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin giảm, lâm sàng có chảy máu dưới da, niêm mạc, xuất huyết tiêu hoá… có thể truyền máu tươi cùng nhóm tuỳ theo mức độ mất máu.
• Đối với bệnh nhân xơ gan bị giảm nhiều protein máu, đặc biệt albumin thì nên dùng plasma đậm đặc và dung dịch albumin 20% hoặc truyền các loại đạm tổng hợp: alvezin, moriamin tuần hoặc hai tuần 1 lần.

+ Điều trị cổ trướng:

• Dùng thuốc lợi tiểu chống thải kali:

Aldacton: viên 25mg cho 150 – 200mg/24 giờ trong 1 tuần. Sau hạ xuống 100 – 150 mg/24 giờ. Nếu dùng nhóm thuốc này cổ trướng giảm ít thì có thể chuyển sang dùng nhóm thuốc lợi tiểu mạnh hơn nhưng mất kali như: Furocemid (Lasix): 20 – 40mg/24 giờ, cho một đợt 10 -14 ngày, khi cần cho thêm Kali 2 – 6g/ngày.

• Đối với trường hợp cổ trướng dai dẳng với thuốc như trên không có kết quả thì phải chọc hút nước cổ trướng nhiều lần (thậm chí rút hết nước cổ trướng), kết hợp truyền Albumin, Dextran tĩnh mạch.

+ Điều trị xơ gan khi có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hoá:

• Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Glanduitrin 20 – 40 đơn vị hoà trong Glucoza 50%
• Nội soi cầm máu bằng cách tiêm thuốc gây xơ hoá ở chỗ chảy máu (polidocanol).

2.   Dự Phòng:

Xơ gan là – giai đoạn cuối của nhiều bệnh viêm và thoái hoá gan, thương tổn không hồi phục được, do đó dự phòng bệnh xơ gan là vấn đề quan trọng. Những biện pháp ngăn chặn, loại trừ các nguyên nhân xơ gan như:

Phòng viêm gan virut B và C bằng các biện pháp vệ sinh, tiêm phòng virut B cho trẻ em và những người lớn chưa bị bệnh, vô trùng và khử khuẩn thật tốt trong tiêm chọc, châm cứu, loại bỏ nguồn máu có virut..

Chống thói quen nghiện rượn.

Chế độ ăn uống đủ chất.

Phòng nhiễm sán lá gan nhỏ: không ăn cá sống.

Điều trị tốt các bệnh đường mật.

Thận trọng khi dùng các thuốc có thể gây hại cho

Dự phòng phòng điều trị tốt các bệnh viêm gan cấp, mạn tính.