ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm
Lao màng bụng là tình trạng tổn thương viêm đặc hiệu của màng bụng do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis, thường là thứ phát sau các tổn thương lao khác. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, nhưng thường gặp nhiều ở tuổi thanh niên. Tuổi trung bình của bệnh nhân ở Ấn Độ là 26 tuổi, trong khi người châu Âu da trắng là 45 tuổi. Bệnh ở nữ giới gặp nhiều hơn ở nam. Cho đến nay lao màng bụng vẫn còn là bệnh phổ biến, ở Mỹ thông báo tỷ lệ lao màng bụng ở người nhập cư từ châu Á đến là 16 đến 36/100.000 dân. Lao màng bụng là bệnh phụ phổ biến của bệnh lao phổi. Cho đến nay Việt Nam chưa có thống kê tỷ lệ lao màng bụng trong nhân dân.
Giải phẫu bệnh
Thể cổ chướng
Màng bụng viêm đỏ, phù nề, tăng tưới máu, viêm quanh gan, xuất tiết nhanh, lượng dịch trong ổ bụng tăng dần và nhiều, sau đó dịch màng bụng giảm dần, fibrin lắng đọng trên bề mặt màng bụng. Quan sát thấy trên bề mặt màng bụng có các hạt lao bằng đầu đinh ghim màu xám hoặc trắng trên nền màng bụng viêm đỏ.
Thể loét bã đậu
Các củ lao dính với nhau thành đám bã đậu hoá, rồi nhuyễn hoá tạo nên những ổ áp-xe lạnh, từ đây có thể loét rò ra ngoài da hoặc vào ruột.
Thể xơ dính
Tổ chức xơ và dính phát triển ở màng bụng gây nên co kéo và dính các tạng thành từng đám gồm các mạch máu, ruột, mạc treo…
Các tổn thương của lao màng bụng nêu ở trên thường kết hợp với nhau.
Đường gây bệnh của vi khuẩn lao đến màng bụng
Từ hạch mạc treo ruột bị lao vi khuẩn lao theo đường bạch huyết tới màng bụng.
Đường máu: do lao tản mạn từ đường máu, trong giai đoạn lan toả nhiều thanh mạc có thể nhiễm lao. Thường lao phế mạc trước rồi đến lao màng bụng, màng tim (cũng có khi lao màng bụng trước).
Đường tiếp cận: từ một ổ lao kín đáo ở ruột (thành ruột nhiễm lao), ở ống vòi trứng, vòi Fallope, buồng trứng… vi khuẩn lao tới màng bụng.
TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng lâm sàng
Trên lâm sàng thường gặp 3 hình thái bệnh tương ứng với GPB: thể cổ chướng, thể bã đậu hoá và thể xơ dính.
Thể cổ chướng
Sốt: thường sốt về chiều, có thể sốt cao 39-40°C hoặc sốt nhẹ từ 37,5 – 38°c, thậm chí có bệnh nhân không nhận ra là có sốt.
Ăn uống kém, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu.
Mệt mỏi, gầy sút.
Đau bụng âm ỉ, vị trí đau không rõ ràng.
Ra mồ hôi trộm.
Đi ngoài có khi phân lỏng, có khi phân táo.
Có thể có hạch mềm, di động, không đau ở dọc cơ ức đòn chũm (nếu có hạch thì cần phải kiểm tra xem có lao hạch phối hợp không).
Khám bụng phát hiện có cổ chướng. Thường cổ chướng mức độ vừa, không có tuần hoàn bàng hệ; sờ nắn không thấy gan to, lách to, nhưng có thể thấy những mảng chắc rải rác khắp bụng.
Khám các bộ phận khác để tìm tổn thương lao phối hợp:
+ Khám màng phổi (MP): có thể có tràn dịch MP (dịch tràn MP hoàn toàn giống dịch ờ ổ bụng).
+ Thăm khám màng tim có thể có tràn dịch màng tim (dịch tràn ở màng tim cũng giống như dịch ở 0 bụng), có trường hợp bị dày màng ngoài tim (sau hết dịch).
Thể bã đậu hoá
- Có các triệu chứng tương tự như thể cổ chướng nhung:
+ Bệnh nhân thường sốt nhẹ về chiều hoặc không sốt.
+ Triệu chứng rối loạn tiêu hoá rầm rộ horn: thường đau bụng, chướng hơi, sôi bụng, đi ngoài phân lỏng, màu vàng.
- Thăm khám bụng:
+ Sờ: thấy có vùng cứng xen kẽ vùng mềm, ấn tay vào vùng cứng có thể nghe thấy tiếng lọc sọc của hơi di động trong ruột.
+ Gõ có vùng đục xen lẫn với vùng trong tuỳ theo vị trí dính của phúc mạc vào các tạng trong ổ bụng.
Ở thể này, đôi khi có vùng dính cứng lớn ở các vị ưí đặc biệt như hạ sườn phải, vùng hạ vị… thì dễ nhầm với gan to hoặc khối u trong ổ bụng.
Thể xơ dính
Hiếm gặp thể xơ dính, thường xơ dính toàn bộ phúc mạc với các tạng trong ổ bụng. Thể này thường diễn biến nặng, dễ dẫn đến tử vong.
Trên lâm sàng có những biểu hiện:
- Cơ năng:
+ Triệu chứng bán tắc ruột: bụng chướng đau, trung tiện được thì đỡ đau.
+ Triệu chứng tắc ruột: đau bụng, chướng hơi, bí trung đại tiện.
- Thực thể: thăm khám bụng thấy bụng cứng, lõm lòng thuyền, khi sờ khó xác định được các tạng trong ổ bụng; chỉ thấy các khối cứng, dài, nằm ngang như những sợi thừng (do mạc nối lớn xơ cứng lại).
Triệu chứng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
Xét nghiệm máu
+ Hồng cầu giảm.
+ Bạch cầu tăng với tỷ lệ lymphocyt tăng cao.
+ Tốc độ máu lắng tăng nhiều.
Xét nghiệm về lao
Phản ứng Mantoux: Mantoux (+), đôi khi (-). Phản ứng này ít giá trị chẩn đoán lao ở người lớn.
Phản ứng miễn dịch lao Hexagone (+).
X quang
Chiếu, chụp phổi có thể thấy hình ảnh tổn thương lao.
- Chụp CT, MRI: thấy tổn thương lao trong ổ bụng, các tổn thương kết hợp hoặc chẩn đoán phân biệt các bệnh lý ổ bụng.
Soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật nội soi
Có chỉ định với thể cổ chướng. Đối với thể bã đậu hoá cần thận trọng khi soi, tránh chọc vào các vùng dính, vì dễ chọc vào các tạng trong ổ bụng.
Khi soi ổ bụng có thể thấy: các hạt lao (như những hạt kê) ở phúc mạc, ở thanh mạc của ruột, ở mạc nối; các hạt này
màu trắng đục hoặc bóng, rải rác hoặc tụ lại thành đám trên nền phúc mạc sung huyết. Ngoài ra thấy các sợi viêm dính như tơ nhện, dính các quai ruột hay mạc nối với phúc mạc thành bụng.
Sinh thiết màng bụng
- Sinh thiết màng bụng, mạc nối qua soi ổ bụng có thể tìm thấy các nang lao, hạch lao… Sinh thiết màng bụng dưới hướng dẫn của siêu âm, cho độ nhậy 91,67% và độ đặc hiệu là 100%.
Lấy dịch cổ chướng làm xét nghiệm
Làm phản ứng Rivalta (+).
Định lượng albumin trong dịch cổ chướng: > 30g/l.
Tỷ lệ glucose trong dịch cổ chướng/glucose máu: < 0,9.
Tế bào lymphocyt > 50%.
Có thể tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch cổ chướng: bằng soi trực tiếp, nuôi cấy ở môi trường Loevinstein, tiêm truyền chuột lang. Phản ứng PCR dịch màng bụng có độ nhậy 80,3%, độ đặc hiệu có thể 100%.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán xác định lao màng bụng cần phải dựa vào:
- Lâm sàng: có hội chứng nhiễm độc lao như sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm, gầy sút cân, mệt mỏi, đau bụng âm ỉ. Khám bụng có cổ chướng, có mảng chắc…
- Xét nghiệm và thăm dò: XN máu có bạch cầu tăng (nhất là Iymphocyt tăng cao), máu lắng tăng cao; xét nghiệm dịch cổ chướng: Rivalta (+), albumin > 30g/l, lymphocyt > 50%, phản ứng Mantoux (+); soi ổ bụng và sinh thiết thấy tổn thương lao, soi ổ bụng và sinh thiết có tính chất quyết định chẩn đoán lao màng bụng.
Chẩn đoán phân biệt
Thể cổ chướng của lao màng bụng Cần phân biệt với:
-
- Xơ gan cổ chướng: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to.
- U nang buồng trứng.
Thể bã đậu hoả của lao phúc mạc Cần phân biệt với:
-
- Khối dính của hạch trong ổ bụng: lymphosarcom (nhờ soi ổ bụng và sinh thiết).
- Khối u trong ổ bụng (nhờ soi ổ bụng).
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Thể cổ trướng
Là thể nhẹ nhất, nếu được điều trị sớm và đúng phác đồ thì đa số khỏi; nếu không được điều trị tốt thì sẽ chuyển nhanh sang thể bã đậu hoá hoặc xơ dính hoá.
Thể bã đậu hoá
Thế bã đậu hoá có thể gây ra những ổ áp-xe địa phương; có thể vỡ gây rò mủ ra thành bụng hoặc rò vào đại tràng, chất bã đậu theo phân ra ngoài.
Thể xơ dính
Vì xơ dính với các đoạn ruột nên có thể làm dính thắt ruột, gây hội chứng bán tắc hoặc tắc ruột phải can thiệp bằng ngoại khoa.
Ngoài ra thể xơ dính còn có thể gây viêm dính quanh gan mật, viêm tắc vòi trứng.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung
Diệt vi khuẩn lao bằng kháng sinh đặc hiệu, kết hợp corticoid liệu pháp.
Nâng đỡ cơ thể bằng chế độ ăn uống giàu đạm và sinh tố.
Điều trị nội khoa
Thuốc diệt vi khuẩn lao
- Phác đồ điều trị cổ điển phối hợp 2-3 kháng sinh chống lao (liều/ngày/người lớn): liều cụ thể theo cân nặng bệnh nhân có thể
+ Streptomycin: 0,75-lg + Rimifon (INH): 300mg + Pyrazinamid: l,5-2g
+ Rifampycin: 600mg
+ Ethambutol: 15mg/kg
+ Ethionamid: 1g
+ Cycloserin: 1g
+ Kanamycin: 1g
+ Thioacetazon: 150mg
- Có thể áp dụng một trong các phác đồ sau:
+ INH (300mg) + rifampycin (600mg) trong 9- 2 tháng.
+ INH (300mg) + ethambutol (25mg/kg) trong 12-18 tháng.
+ INH (300mg) + thioacetazon (150mg) trong 12-18 tháng.
+ INH (300mg) + rifampyxin (600mg) + streptomycin (1g) tiêm mỗi tuần 2 lần, trong 6 tháng.
- Theo Bệnh viện Phổi Trung ương: nên điều trị kết hợp 3 thuốc chống lao như INH + streptomycin + pyrazinamid hoặc INH + streptomycin + rifampycin.
Phối hợp thuốc chống viêm
Corticoid (viên 5mg): lúc đầu dùng 30-40mg/24h, sau giảm dần và duy trì ờ liều 20mg/24h trong 3 tháng (cần kiểm tra xem bệnh nhân có tiền sử bệnh dạ dày-tá tràng không. Có thể kết hợp với một thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày trong khi dùng corticoid).
Dùng thuốc nhóm corticoid có tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ sốt, làm cổ chướng mất nhanh, dự phòng dính, xơ màng bụng.
Nâng đỡ cơ thể
Cần truyền đạm và cho dùng các loại vitamin như B6,
B1, C…
Điều trị bằng ngoại khoa
Phẫu thuật cần thiết trong lao màng bụng vì 2 lý do là chẩn đoán và điều trị. Chẩn đoán qua phẫu thuật nội soi khi cần chẩn đoán phân biệt hoặc xử lý các biến chứng như tắc nghẽn đường ruột, thủng và viêm phúc mạc. Thủ thuật ngoại khoa tùy tình huống như mở dẫn lưu, lấy hạch sinh thiết, cắt xơ dính, xử lý biến chứng thủng tắc ruột…
DỰ PHÒNG
Phòng chống lây nhiễm lao từ bệnh nhân bằng vệ sinh, cải thiện điều kiện sống, điều trị triệt để các tổn thương lao tích cực ngay từ đầu tránh lan đến màng bụng và các cơ quan khác.
