Các thuốc chống đau thắt ngực là những thuốc giãn mạch được dùng để phòng cơn đau thắt ngực; thuật ngữ tiếng Pháp thuốc chống đau thắt ngực antiangineux, có nguồn gốc từ anti (chống) và angina (thắt hẹp); cơn đau thắt ngực là do thiếu lượng máu trong tim và biểu hiện bằng cơn co thắt, nỗi lo âu và các cơn đau dữ dội ở bên trái ngực, cơn đau có thể lan tới bên trái cổ hay tay trái, hay đến bụng.
Các thuốc này nhằm phòng ngừa hay giảm nhẹ cơn đau thắt ngực. Các dẫn chất nitơ theo đường dưới lưỡi là các thuốc được chọn lựa để chữa cơn cấp.
Tiếp theo đó, việc điều trị duy trì nhằm đề phòng các cơn phải dựa vào dùng các dẫn chất nitơ, các thuốc chẹn beta hay chẹn calci.
Các dẫn chất nitơ: chúng có tác dụng
Chủ yếu làm giãn hệ thống tĩnh mạch, do đó làm giảm dòng máu trở về theo tĩnh mạch và tiền gánh thất.
Bằng làm giãn các mạch vành
Làm giãn nhẹ hệ thống tiểu động mạch ngoại vi, sẽ dẫn đến giảm hậu gánh thất.
Những tính chất của các dẫn chất này cải thiện huyết động học và làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim.
Thuốc chẹn calci: Chúng làm giãn các động mạch vành và làm giản nhẹ hệ thống tiểu động mạch ngoại vi, dẫn đến giảm hậu gánh thất.
Chúng được chỉ định trong các điều kiện sau:
Không dung nạp các dẫn chất nitơ.
Người ta đã công nhận rằng cơn đau thắt ngực hậu quả của các cơn co thắt mạch vành có hay không có xơ vữa mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal) là một chỉ định riêng của các thuốc chẹn calci.
Nifetidin gây ra nhịp tim nhanh và làm nặng thêm hội chứng đau thắt ngực. Trong trường hợp này, người ta có thể chọn một thuốc chẹn calci khác hay phối hợp nifetidin với một thuốc chẹn beta.
Verapamil làm chậm thời gian dẫn truyền nhĩ – thất và theo nguyên tắc không được phối hợp với một thuốc chẹn beta; nếu cần thì phải phối hợp theo dõi rất cẩn thận đoạn P-R trên điện tâm đồ.
Nifetidin có ở dạng viên nang gelatin 10mg. Các nang này có thể nhai và dùng ngậm dưới lưỡi như là trinitrin trong điều trị và dự phòng ngắn hạn cơn đau thắt ngực. Các thuốc này cũng có thể hiệu quả trong điều trị cơn huyết áp cao: 10 mg ngậm dưới lưỡi, nhắc lại nếu cần thiết (tối đa 30 mg).
Nói chung, nên bắt đầu bằng kê đơn các dẫn chất nitơ do có lợi thế là rẻ tiền hơn so với các thuốc ức chế calci. Khi thất bại, người ta có thể thay các dẫn chất nitơ bằng các thuốc ức chế calci và thậm chí có thể phối hợp.
Thuốc chẹn beta (xem mục riêng về thuốc này): do cơ chế tác dụng khác, chúng có thể được phối hợp với các dẫn chất nitơ. Việc cho dùng thuốc này trong năm đầu sau nhồi máu cơ tim sẽ làm giảm tình trạng bệnh và giảm tỷ lệ tử vong.
Tác dụng chống đau thắt ngực thật ra là như nhau với mọi thuốc chẹn beta với điều kiện là phải hiệu chỉnh liều tuỳ từng chế phẩm.
Khi ngừng điều trị, phải giảm dần liều và khuyên giảm các hoạt động thể lực; thật vậy, việc ngừng điều trị đột ngột có thể gây ra các tai biến co mạch vành trầm trọng hay rung thất.
Sự phối hợp các chẹn beta và chẹn calci: chỉ có ích khi chức năng tâm thất bình thường; sự phối hợp này là chống chỉ định khi thiểu năng thất trái.
Các thuốc khác: amiodaron, dipyridamol, moisidomin, perhexillin. Một số thuốc này có độc tính đáng kể và nên tránh dùng phối hợp.
Nhiều thuốc khác có tác dụng trên động vật thí nghiệm, làm giãn mạch vành đã được đưa vào lâm sàng. Rất hay thấy là hiệu quả điều trị trong dự phòng hay điều trị các cơn co thắt ngực chưa xác minh trong các thử nghiệm lâm sàng có đôl chứng.
CÁC DẪN CHẤT NITƠ
Chỉ định
Điều trị cơn đau thắt ngực cấp: trong chỉ định này, người ta dùng một chế phẩm tác dụng rất nhanh, thời gian tác dụng ngắn hay trung bình.
Trinitrin ngậm dưới lưỡi: thuốc kinh điển dành cho cơn đau thắt ngực; tác dụng rất nhanh và ngắn. Một số chế phẩm bào chế trinitrin để bị hỏng sau 2 tháng mở bao bì; cho nên phải thường xuyên kiểm tra thời hạn sử dụng.
Trinitrin xịt định liều: tác dụng nhanh và ngắn; chế phẩm đắt tiền, dùng được trong 3 năm.
Isosorbit dinitrat ngậm dưổi lưỡi: tác dụng nhanh và tương đôi ngắn.
Dự phòng ngắn hạn cơn đau thắt ngực: dùng một chế phẩm có tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn hay trung bình, ví dụ như trinitrin ngậm dưới lưỡi hay thuốc xịt hoặc isosorbit dinitrat ngậm dưới lưỡi 1-2 phút trước mọi hoạt động hay sự việc có thể gây ra một cơn đau thắt ngực.
Dự phòng dài hạn cơn đau thắt ngực: thuốc đã được dùng có tác dụng với các thể không rõ ràng nhưng không có ý nghĩa ở người bệnh có vài cơn trong tuần, đáp ứng tốt với trinitrin ngậm dưới lưỡi.
Theo đường uống: kê đơn isosorbit dinitrat hay một trong các dạng giải phóng chậm hay tương tự. Cũng có các dạng trinitrin giải phóng chậm theo đường uống.
Bằng băng dính thuốc trinitrin tác dụng thấm qua da: dạng này đắt tiền nhúng có thể đáng quan tâm trong đề phòng các cơn đau thắt ngực ban đêm tuy nhiên gây quen thuốc nhanh.
Việc cho dùng các dẫn chất nitơ có tác dụng kéo dài không loại trừ việc dùng thêm và gián đoạn trinitrin ngậm dưới lưỡi khi cần thiết. Có vẻ như điều trị kéo dài không làm thay đổi sự tiến triển bệnh lý mạch vành.
Điều trị giai đoạn cấp bệnh nhồi máu cơ tim: dùng trinitrin hay isosorbit dinitrat theo đường tĩnh mạch chỉ ở trong bệnh viện, là chỉ định còn đang được tranh cãi.
Điều trị bổ trợ thiểu năng tim bị co thắt nặng bên trái (phù phổi cấp hay bán cấp), nhất là với nguồn gôc thiếu máu cục bộ, phối hợp với các digitalin và thuốc lợi tiểu. Trong chỉ định này, người ta dùng một chế phẩm có hàm lượng cao và tác dụng kéo dài; trong phù phổi cấp, người ta dùng chế phẩm có tác dụng rất nhanh, thời gian tác dụng ngắn hay trung bình.
Liều dùng hiệu quả của các dẫn chất nitơ rất thay đổi và phải hiệu chỉnh theo từng người. Với một số người bệnh, liều rất thấp đã gây ra những tác dụng không mong muốn quan trọng (ví dụ như nhức đầu) và ngưỡng điều trị không bao giờ đạt được.
Với trinitrin, tần suất các cơn thay đổi, người ta không thể định ra liều hàng ngày.
Với isosorbit dinitrat và các thuốc tương tự, liều thấp theo đường uống không có hiệu quả; phải cho liều vượt quá khả năng chuyển hoá của gan để đạt tác dụng điều trị. Liều có hiệu quả, chia ra 2-3 lần hàng ngày, không gây nhức đầu, phải tìm liều hiệu quả cho từng người bệnh.
Với các chế phẩm có tác dụng kéo dài, nhất là loại miếng dán da, nên để khoảng điều trị quãng 6 giờ mỗi ngày.
Giảm liều ở người có tuổi.
Thận trọng
Tránh dùng trong trường hợp nghẽn bệnh lý cơ tim.
Cho dùng cẩn thận khi có tiền sử bệnh mạch máu não, tiếng thổi tĩnh mạch cảnh, hẹp động mạch cảnh, nhịp tim chậm, điều trị lợi tiểu hay hạ huyết áp.
Với các dẫn chất nitơ tác dụng nhanh, khuyên giữ tư thế nằm hay ngồi, tránh đứng lên đột ngột.
Liều có hịêu quả đạt dần.
Cho ngậm dưới lưỡi có thể gây ra nhức đầu và hạ huyết áp, nhất là ở người có tuổi (nên giữ tư thế nằm hay ngồi).
Cho dùng cẩn thận khi mẫn cảm với các nitrit, nitrat, đau đầu, thiếu máu, tăng áp lực nội sọ, hạ huyết áp theo tư thế.
Ngừng thuốc đột ngột sau khi điều trị kéo dài với liều cao có thể gây ra các cơn đau thắt ngực (phải giảm liều dần).
Sử dụng kéo dài gầy quen thuốc và giảm tác dụng điều trị; để hạn chế hiện tượng này, người ta khuyên để giãn cách 14 giờ không có thuốc vào buổi tối.
Huyết áp hạ tiếp sau do các dẫn chất nitrat có thể làm cho người bệnh không lái được xe hay vận hành máy móc.
Chống chỉ định
Hạ huyết áp động mạch với nhức đầu hay gặp với các dạng tác dụng chậm có liều cao.
Nguy cơ hạ huyết áp theo tư thế, truy mạch, trạng thái choáng.
Ghi nhận mẫn cảm với các dẫn chất nitơ hữu cơ.
Mới bị chảy máu não hay chấn thương não; áp lực nội sọ cao.
Thiếu máu nặng.
Cường tuyến giáp.
Bệnh lý cơ tim giãn to (có thể nặng thêm cơn đau thắt ngực).
Khi có thai (tính vô hại chưa được xác định) và thỉu đi cho con bú.
Tác dụng phụ
Nhức đầu do nitrat không cải thiện sau vài ngày điều trị.
Dồn máu Ịên mặt, hồi hộp và thỉu đi, ngất (hạ huyết áp theo tư thể).
Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau dạ dày.
Phản ứng dị ứng da (hiếm thấy).
Xanh tím da: làm định lượng methemoglobin máu có thể bị tăng cao khi dùng liều cao kéo dài.
Quá liều: truỵ tim mạch do giãn mạch toàn thân; có thể gây ra methemoglobin máu, da xanh tím có thể được chữa bằng xanh methylen với liều 50 mg/kg theo đường uống hay 1-2 mg/kg theo đường tĩnh mạch.
Tương tác: với cồn, các thuốc hạ huyết áp, thuốc giãn mạch khác và các thuốc lợi tiểu (hạ huyết áp nặng); với các thuốc ức chế giao cảm (giảm tác dụng chống đau thắt ngực).
Hiện tượng quen thuốc nitrit: khi
ta đạt được một nồng độ cao liên tục trong huyết tương, hiệu quả của các nitrit giảm hay biến mất. Có lẽ là để tránh hiện tượng quen thuốc này, nồng độ trong huyết tương phải thấp vài giờ trong ngày. Như vậy, người ta khuyên không kê đơn isosorbit dinitrat (hay các chất tương tự) quá 3 lần mỗi ngày; không cho dùng một chế phẩm tác dụng chậm quá hai lần mỗi ngày; bỏ miếng dán dính thuốc buổi tối, nếu người bệnh không có các cơn về đêm (nếu chỉ có các cơn về đêm thì chỉ dán vào đêm); không tăng liều dùng nhưng cho dùng các thuốc chẹn beta và/hay các thuốc ức chế calci khi xuất hiện các cơn đau thắt không ổn định xuất hiện mọi lúc trong ngày; không được truyền trinitrin liên tục trong hơn 36 giờ.
CÁC BIỆT DƯỢC (dẫn chất nitrit).
Trinitrin (trinitroglycerin)
Cordipatch ® (Schwarz) [ băng dính].
Corditrine ® (Specia).
Diafusor ® (P.Fabre)[ băng dính].
Discotrine ® (3M Pharma)[ băng dính].
Lénitral ® (Besins- Iscovesco).
Lénitral percutané ® (Besins- Iscovesco).
Lénitral spray ® (Besins- Iscovesco).
Lénỉtral injectable ® (Besins- Iscovesco).
Natispray ® (Procter & Gamble).
Nitriderm-TTS ® (Geigy)[ băng dính].
Optizor ® (Inergie)[ băng dính].
Trinipatch ® (Synthelabo) [băng dính].
Trinitrin – tên thông dụng.
Điều trị một cơn đau thắt ngực: một viên đặt dưới lưỡi 0,15 hay 0,75 mg ngay đầu cơn: liều lượng phải hiệu chỉnh cho từng người và có thể lặp lại 2 lần trong 15 phút nếu cần thiết.
Dự phòng rất ngắn hạn các cơn đau thắt ngực: 0,15; 0,5; 0,75 mg ngậm dưới lưỡi trước khi gắng sức hay bị stress thần kinh; theo đường qua da bằng bôi một thuốc mỡ lên da, có thể hiệu quả để phòng các cơn ban đêm.
Trong kỳ cấp tính của nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp do bệnh tim, cơn đau thắt không ổn định hay đột ngột nghiêm trọng, người ta cho 20 – 50|ig/phút truyền tĩnh mạch liên tục trong bệnh viện.
Isosorbid dinitrat
Isosorbid dinitrat – tên thông dụng. Disorlon ® (Riom).
Isocard ® (Schwarz).
Langoran ® (Marion Merrell). Risordan ® (Specia).
Risordan injectable ® (Specia). Sorbitrate ® (Zeneca-Pharma).
Điều trị cơn đau thắt ngực: ngậm dưới lưỡi, ngay lúc đầu cơn, 5 đến 10mg, lặp lại nếu cần.
Dự phòng ngắn hạn các cơn đau thắt ngực: 2,5-10 mg ngậm dưới lưỡi (tác dụng nhanh) hay uống (tác dụng chậm) trước khi gắng sức hay khi bị strees.
Trong kỳ cấp của nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp do bệnh tim, cơn co thắt không ổn định hay đột ngột nghiêm trọng, cho dùng 5-15 mg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục trong bệnh viện.
Isosorbid mononitrat
Monicor LP ® (P.Fahre). Oxycardin ® (Schwarz).
Dự phòng ngắn hạn các cơn đau thắt ngực: 40-60 mg trong 24 giờ chia 3 lần hay dùng một lần theo dạng giải phóng chậm.
Pentaerithrityl tetranitrat
Nitrodex Chronules ® (Dexo).
Dự phòng ngắn hạn các cơn đau thắt ngực: 30-80 mg/ngày chia 2 lần sáng và tối.
THUỐC CHỐNG ĐAU THẮT NGỰC KHÁC
Molsidomin
Corvasal ® (Hoechts)[ molsidomin].
Corvasal tiêm tĩnh mạch ® (Hoechts) [linsidomin].
Corvasal tiêm mạch vành ® (Hoechts)[ linsidomin].
Tính chất: molsidomin và chất chuyển hoá của linsidomin có tác dụng, là các chất chống đau thắt ngực thuộc họ sydnonimin. Chúng có tác dụng tương tự như các dẫn chất nitơ và có một tác dụng chống tập kết tiểu cầu. Thời gian bán thải là 1-2 giờ (các chất chuyển hoá có T1/2 là 4-5 giờ).
Chỉ định
Dự phòng và điều trị các cơn đau thắt ngực do gắng sức.
Liều dùng
Cơn đau thắt ngực do gắng sức: liều khởi đầu 1-3 mg mỗi ngày, nếu cần thì tăng liều dần tới 6mg mỗi ngày trong 3 lần vào bữa ăn.
Đau thắt ngực nặng: 8 mg mỗi ngày và người ta tăng liều dần nếu cần tới liều có hiệu quả (tối đa 12-16 mg mỗi ngày chia 3-4 lần uống vào bữa ăn); không thích hợp cho điều trị cấp cứu các cơn đau thắt ngực.
Tránh dùng rượu trong khi điều trị.
Thận trọng
Giảm nửa liều ở người có tuổi, khi bị suy gan hay khi phối hợp với một thuốc giãn mạch khác (nguy cơ hạ huyết áp nặng).
Chống chỉ định
Đã bị mẫn cảm với molsidomin.
Suy tim cấp, hạ huyết áp động mạch (huyết áp tâm thu < 100 mmHg), trạng thái sốc.
Khi có thai (tác dụng gây ung thư trong một số nghiên cứu trên động vật) và cho con bú.
Tác dụng phụ
Nhức đầu.
Hạ huyết áp theo tư thế, truy mạch.
Rối loạn tiêu hoá, ngứa.
Nicorandil
Adancor ® (Merck-Clévenot). Ikorel ® (Bellon).
Tính chất: chống đau thắt ngực thuộc loại thuốc hoạt hoá các kênh calci.
Chỉ định: dự định trong điều trị dự phòng các cơn đau thăt ngực do gắng sức.
Liều dùng: 10-20 mg/ngày trong 2 lần.