Sức khỏe gia đình

Bệnh Đau mắt đỏ – Triệu chứng, nguyên nhân và điều trị

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

Một trong những bệnh lý về mắt thường gặp nhất ở các cơ sở chăm sóc sức khoẻ đó là bệnh đau mắt đỏ. Hầu hết các nguyên nhân thường không gây nguy hiểm đối với thị lực, nhưng điều quan trọng là vấn đề có nhận ra được tình trạng bệnh lý nặng đe doạ đến thị lực hay không. Thông thường nguyên nhân có thể xác định được thông qua hỏi bệnh và khám tại chỗ được tiến hành ở phòng khám với một số ít dụng cụ (bảng 69.1).

Cho đến nay nguyên nhân thường gặp nhất của đau mắt đỏ trong khi thực hành đó là viêm màng tiếp hợp. Viêm màng tiếp hợp có thể là có căn nguyên nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, chlamydia) hoặc nguyên nhân không do nhiễm trùng (dị ứng, do một số chất kích thích). Ngoài ra, các nguyên nhân khác ít gặp hơn của đau mắt đỏ bao gồm viêm giác mạc, viêm thượng củng mạc, viêm màng mạch nho trước, và glôcôm góc đóng cấp.

VIÊM KẾT MẠC

Viêm kết mạc nhiễm khuẩn

Viêm kết mạc nhiễm khuẩn – là một nhiễm trùng giới hạn tới kết mạc – thường tự khỏi. Ở trẻ nhỏ, căn nguyên do vi khuẩn chiếm khoảng 65% các trường hợp và thường liên quan đến viêm tai giữa. Trong giai đoạn sơ sinh, tụ cầu vàng, Haemophilus spp., Streptococcus pneumoniae, enterococcus, Pseudomonas aeruginosa và lậu cầu là những tác nhân gây bệnh quan trọng. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, H.influenza là hay gặp nhất, sau đó là s. pneumoniae và Moraxella catarrhalis. Các căn nguyên thường gặp nhất phân lập được ở người lớn gồm tụ cầu vàng; Staphylococcus epidermidis; liên cầu, Haemophilus, Acinobacter và các chủng Corynebacterium; s. pneumoniae; lậu cầu và Proteus hoặc Morganella morganii. Các vi khuẩn Gram (-) như là Proteus, Klebsiella, p. aeruginosa, Moraxella và các loại khác thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, trẻ sơ sinh và người già.

Hỏi bệnh sử

Các biểu hiện đặc trưng hay gặp là đỏ mắt, ngứa và có dử, triệu chứng thường âm ỉ và bắt đầu từ một bên nhưng sẽ bị cả hai bên trong vòng 2 ngày. Nếu khởi phát đột ngột dữ dội với viêm nặng, xuất tiết nhiều sẽ cảnh báo cho các bác sĩ là có khả năng nhiễm lậu cầu. Cảm giác nóng rát, như kim châm, hoặc như có dị vật ở bề mặt của mắt cần phân biệt với đau mắt ở sâu. Thông thường bệnh nhân hay phàn nàn rằng mi mắt bị dính chặt lại do dử mắt khô lại sau một đêm ngủ. Cũng có thể có biểu hiện mờ mắt như là có một lớp màng mỏng che phủ.

Bảng 69.1. Các nguyên nhân thường gặp gây đau mắt đỏ

Triệu chứng và dấu hiệu Do vi khuẩn Viêm kết mạc

Do Do virus chlamydia

Do

dị ứng

Viêm giác mạc Viêm thượng củng mạc Viêm củng mạc Viêm màng mạch nho trưởc Glocôm góc đóng cấp
Đặc điểm Đau nông, Đau nông, Đau nông, Đau nông, Đau nông, Rát nhẹ bể Đau quanh Đau vừa, ở Đau nhiều, ở
đau bỏng, kim châm bỏng, kim châm rát, bỏng, dai dăng ngứa mức độ vừa cho tới nặng mặt, hoặc cảm giác kim châm mắt nhiều, ở sâu sâu sâu
Sợ ánh sáng Không có Đôi khi Không có Không có Mức độ vừa tối nặng Không có hoặc nhẹ Mức độ nhẹ tới vừa Mức độ vừa tới nặng Mức độ nhẹ tới vừa
Thị lực Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng hoặc giảm Không ảnh hưởng Không ảnh hưởng Giảm Giảm
Sự phân Viêm kết Viêm kết Viêm kết Viêm kết Trung tâm Tại chỗ của Tại chỗ của Trung tâm Trung tâm với
bố của dỏ mắt mạc ngoại biên hoặc lan toả mạc ngoại biên hoặc lan tỏa mạc ngoại biên hoặc lan toả mạc ngoại biên hoặc lan toả hoặc lan toả thượng củng mạc củng mạc với đỏ bừng bờ mi sung huyết xung quanh
Chất tiết Mủ

(dử mắt)

Chảy nước Chảy nước hoặc mủ nhày Chảy nước hoặc nhày Trào nước mắt hoặc mủ Trào nước mắt T rào nước mắt Không có Không có
Thay đổi dồng tử Không có Không có Không có Không có Không có Không có Không có Co nhỏ, phản xạ chậm chạp hoặc không đều Giãn bán phần, không phản xạ với ánh sáng
Bể ngoài giác mạc Bình

thường

Đôi khi nhuộm huỳnh quang có biểu hiện giống viêm giác mạc Có sẹo và loét kèm lông xiên Bình

thường

Đốm hoặc vết loét nhìn thấy khi nhuộm huỳnh quang Bình thường Bình thường Bình thường Đục hoặc mờ kèm phù nề
Áp lưc Bình Bình Bình Bình Bình Bình Bình Bình Tăng
nội nhãn thường thường thường thường thường thường thường thưởng

viêm kết mạc nhiễm khuẩn gây đau mắt đỏ

Khám lâm sàng

Thị lực không bị ảnh hưởng. Các mạch máu trên bề mặt của cả kết mạc mi mắt và kết mạc cầu mắt đều bị sung huyết làm cho toàn bộ bên ngoài của mắt nói chung có màu đỏ. Chất xuất tiết (dử mắt) là thường gặp, trông giống như mủ, là một lớp vảy tiết có ở các lông mi mắt. Cũng có thể sưng mi mắt và phù nề kết mạc. Giác mạc nhìn vẫn trong và không bị tổn thương, phản xạ đồng tử với ánh sáng bình thường.

Xét nghiệm

Hầu hết các trường hợp viêm kết mạc nhiễm khuẩn đều có thể chẩn đoán được dựa vào hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, nuôi cấy dử mắt là không cần thiết. Nhuộm Gram và nuôi cấy giúp ích trong trường hợp nghi ngờ nhiễm lậu cầu ở trẻ sơ sinh hoặc khi bệnh đã được điều trị đúng mà vẫn không đáp ứng trong vòng 24 giờ. Nhuộm Giemsa dử mắt cho thấy có rất nhiều tế bào bạch cầu đa nhân có thể giúp cho chẩn đoán viêm kết mạc nhiễm khuẩn với các viêm kết mạc khác do virus hoặc do dị ứng.

Điều trị

Hầu hết các trường hợp viêm kết mạc nhiễm khuẩn đều tự khỏi và không cần điều trị. Tuy nhiên, kháng sinh tại chỗ được khuyến cáo để rút ngắn liệu trình điều trị và làm giảm biến chứng như viêm giác mạc, loét giác mạc hoặc nhiễm trùng lan rộng toàn thân. Bắt đầu điều trị bằng các kháng sinh phổ rộng (bảng 69.2). Các kháng sinh kìm khuẩn có tác dụng làm ức chế sự phát triển của vi khuẩn và sau đó nhờ cơ chế phòng vệ của vật chủ mà làm sạch khuẩn. Các nhiễm trùng mắt nhẹ hơn thường đáp ứng tốt với các thuốc này. Các thuốc diệt khuẩn có tác dụng diệt các vi sinh vật và được dùng trong các nhiễm trùng mắt nặng. Do nhiễm trùng thường lây lan nên phải điều trị cả hai mắt trong vòng 7-10 ngày. Nếu chẩn đoán là nhiễm lậu cầu, ngoài điều trị tại chỗ cần phải điều trị toàn thân. Đắp các miếng gạc ấm lên mắt giúp giảm sự căng nhức. Bệnh nhân cũng được hướng dẫn các biện pháp vệ sinh bằng cách rửa tay kỹ, tránh dùng chung khăn mặt hoặc gối ngủ. Những bệnh nhân đeo kính áp tròng được hướng dẫn để tháo mắt kính trong quá trình điều trị và phải rửa mắt kính thật kỹ. Các dung dịch để rửa kính áp tròng và dùng để trang điểm mắt cần được thay bằng các chế phẩm mới để không bị nhiễm khuẩn. Không nên băng kín mắt và cũng không nên dùng các loại thuốc nhỏ mắt có chứa steroid.

Viêm kết mạc do virus

Viêm kết mạc có rất nhiều loại virus gây viêm kết mạc. Nhiễm adenovirus được báo cáo là nguyên nhân chiếm tới 20% viêm kết mạc ở trẻ em và là căn nguyên thường gặp nhất. Đặc trưng của nó là gây thành dịch và thường gặp hơn trong các tháng mùa thu. Adenovirus gây ra cả viêm kết mạc và viêm kết mạc – giác mạc. Adenovirus các typ 1,2,3 và 7 còn là nguyên nhân gây sốt, viêm họng-kết mạc đặc trưng bởi tam chứng: sốt, viêm hầu họng, viêm kết mạc không có mủ. Đây là một bệnh tự khỏi thường trải qua giai đoạn 7-10 ngày, đôi khi tới vài tuần. Có 2 loại picornavirus là enterovirus 70 và coxsackievirus A24 gây viêm kết mạc xuất huyết cấp. Bệnh này có đặc điểm là khởi phát nhanh (6-12 giờ), kết mạc viêm rất đau nhức và có xuất huyết dưới kết mạc. Khoảng 1/10.000 bệnh nhân có biểu hiện liệt giống như bại liệt. Vi rút Herpes simplex có thể gây viêm kết mạc trẻ sơ sinh. Nhiễm trùng nguyên phát và sự tái hoạt của bệnh có thể gây ra viêm giác mạc. Bệnh sởi và rubella kinh điển có biểu hiện viêm kết mạc như là một trong các triệu chứng của bệnh. Viêm kết mạc hiếm xảy ra ở bệnh nhân nhiễm virus Epstain-Barr và virus thuỷ đậu.

Bệnh sử

Bệnh khởi phát đặc trưng bởi đỏ và ngứa cả hai mắt. Thường có cảm giác bỏng rát và rặm trong mắt và chảy nhiều nước mắt. Thị lực không bị ảnh hưởng. Đau và sợ ánh sáng ở những trường hợp nặng có viêm giác mạc hoặc xuất huyết kết mạc cấp. Thường kèm theo các triệu chứng của viêm hầu họng, ho, đặc biệt do nhiễm adenovirus.

Khám lâm sàng

Kết mạc của cả hai mắt đều sung huyết. Thử thị lực bình thường. Nếu có hiện tượng xuất tiết thì dịch trong và nhiều nước. Sưng hạch trước tai và các dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên là thường gặp khi nhiễm adenovirus. Trong trường hợp có viêm kết mạc xuất huyết cấp, có thể thấy xuất huyết dưới kết mạc ở vị trí viền của kết mạc nhãn cầu trên. Nhuộm huỳnh quang có thể thấy viêm giác mạc dạng chấm lan toả khi nhiễm adenovirus và enterovirus hoặc viêm kết mạc dạng phân nhánh điển hình do nhiễm virus herpes.

Bảng 69.2. Các thuốc điều trị viêm kết mạc nhiễm khuẩn

Thuốc Công thức Liều
Thuốc kìm khuẩn:
Sulfacetamid natri 10% (Bleph 10, Sulamyd, Cetamide) Dung dịch 10%, thuốc mỡ Í0% 2 giọt sau mỗi 2 giờ, hoặc một lượng nhỏ thuốc mỡ tra 4 lần ban ngày và trước khi đi ngủ.
Trimethoprim Sulfat và polymixin B sulfat (Polytrim) Dung dịch 1 mg, 10.000 đơn vị/ml Cứ 3 giờ nhỏ 1 giọt, 6 lần/ngày
Erythromycin (llotycin) Mỡ 5 mg/ống Tra mắt một lượng nhỏ thuốc mỡ, 1-4 lần/ngày
Cloramphenicol (Cloromycetin, Chloroptic) Dung dịch 0,5%, dạng mỡ 1%. Nhỏ 2 giọt, hoặc tra lượng nhỏ thuốc mỡ, cứ mỗi 3 giờ trong vòng 48 giờ, sau đó duy trì khoảng cách liều, tiếp tục trong 48 giờ cho đến khi mắt trở về bình thường.
Thuốc diệt khuẩn
Gentamycin (Gramycin, Genoptic, Gentacidin) Dung dịch 3mg/ml Dạng mỡ 3mg/ống Nặng: nhỏ mắt 2 giọt mỗi giờ.

Nhẹ: nhỏ mắt 2 giọt mỗi 4 giờ, hoặc lượng nhỏ thuốc mỡ 2-3 lần/ngày.

Tobramycin (Tobrex) Dung dịch 0,3% Dạng mỡ 0,3% Nặng: Nhỏ mắt 2 giọt mỗi giờ hoặc tra thuốc mỡ mỗi 3-4 giở.

Nhẹ: nhỏ mắt 1-2 giọt mỗi 4 giờ, hoặc tra thuốc mỡ 2-3 lần/ngày.

Ciprofloxacin HCl (Ciloxan) Dung dịch 0,3% Nhỏ mắt 1-2 giọt mỗi 2 giờ khi thức trong 2 ngày, sau đó mỗi 4 giờ trong 5 ngày.
Ofloxacin (Ocuflox) Dung dịch 0,3% Nhỏ mắt 1-2 giọt mỗi 2-4 giờ trong 2 ngày, sau đó 4 lần/ngày, trong 5 ngày.

Xét nghiệm

Chẩn đoán viêm kết mạc do virus thường dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng. Tuy nhiên thường khó để phân biệt chẩn đoán giữa nhiễm vi khuẩn và virus. Các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên đã được dùng để chẩn đoán adenovirus, nuôi cấy virus có thể thực hiện được nhờ dùng tăm bông lấy bệnh phẩm từ kết mạc nhưng ít khi cần đến. Nhuộm Giemsa nếu thấy rất nhiều tế bào lympho sẽ giúp cho chẩn đoán định hướng căn nguyên virus. Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm herpes, nuôi cấy và nhuộm tiêu bản Tzanek từ các mảnh nạo kết mạc và xét nghiệm phát hiện kháng nguyên (kit test của HSV Surecell) có thể giúp chẩn đoán xác định.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị đặc hiệu viêm kết mạc do virus còn bị hạn chế đối với virus herpes. Viêm kết mạc do virus nói chung là tự khỏi, nhưng hầu hết các nhà nghiên cứu khuyến cáo nên điều trị kháng sinh tại chỗ để đề phòng bội nhiễm vi khuẩn. Bệnh nhân có thể dùng một vài thuốc làm ẩm mắt mục đích để làm giảm triệu chứng đau nhức (Liquifilm Forte, Tears Naturale II, Tears Plus). Sử dụng các steroid để làm giảm viêm cũng được khuyên dùng.

Viêm kết mạc do virus nói chung là dễ lây, bệnh nhân phải được hướng dẫn đầy đủ về các biện pháp vệ sinh. Từ khi triệu chứng viêm kết mạc xuất huyết cấp khởi phát suốt 14 ngày, bệnh nhân không nên đến cơ quan hoặc trường học, Trong phòng làm việc của bác sĩ, biện pháp tiệt khuẩn các dụng cụ và rửa tay sạch sẽ là rất quan trọng nhằm làm hạn chế sự lây truyền bệnh do thầy thuốc gây nên. Trong trường hợp nhiễm herpes, ngay lập tức nên gửi bệnh nhân đến một bác sĩ nhãn khoa để xác định sự lan tràn của bệnh và để có các biện pháp điều trị ban đầu thích hợp bằng các thuốc kháng virus toàn thân hoặc tại chỗ’.

Viêm kết mạc do Chlamydia

Viêm kết mạc chlamydia do Chlamydia trachomatis gây ra, đây là một vi sinh vật ký sinh nội bào bắt buộc gây nên bệnh hoa liễu phổ biến. Viêm kết mạc chlamydia có thể tiến triển thành đau mắt hột, nguyên nhân hàng đầu trên thế giới dẫn tới mù loà mà lẽ ra có thể phòng tránh được. Viêm kết mạc xảy ra vào giai đoạn đầu của bệnh. Những nang hoặc đám tế bào dạng lympho kết tụ lại bên dưới mi mắt trên trải qua một thời gian dài (khoảng 20-40 năm) có thể để lại sẹo, biến dạng mi mắt (quặm), và sau đó là lông xiên. Sự kích thích dai dẳng giác mạc do lông xiêu có thể gây nên đục, loét giác mạc và cuối cùng là mù lòa.

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có 500 triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh mắt hột, và có tới 5-10 triệu người mù do biến chứng của bệnh này. Mặc dù bệnh mắt hột không còn là một vấn đề y tế nghiêm trọng ở các vùng thành phố và thị xã ở các nước công nghiệp phát triển nữa nhưng nhiễm chlamydia vẫn còn là nguyên nhân chính gây viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ mắc viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh là 8,2 trên 1000 trẻ đẻ sống. Người ta ước tính có đến 50% trẻ sơ sinh từ những bà mẹ bị viêm âm đạo do c. trachomatis bị viêm kết mạc do bệnh này. Viêm kết mạc do chlamlydia ở người lớn là thường gặp nhất trong suốt những năm có hoạt động tình dục. Khoảng 60% số đàn ông bị nhiễm có liên quan đến các triệu chứng về sinh dục – tiết niệu.

Bệnh sử

Ở trẻ sơ sinh, thời gian khởi phát có thể gợi ý chẩn đoán. Nhiễm chlamydia thường bắt đầu từ 5 đến 14 ngày tuổi, mặc dù đã có báo cáo trong vòng 24 giờ sau khi sinh. Ở người lớn và trẻ tuổi, các triệu chứng thường là ngứa mắt dai dẳng hai bên. Không có thay đổi về thị lực, thường thấy có dử mắt. Triệu chứng viêm niệu đạo và chảy dịch âm đạo cũng thường gặp. Một đầu mối quan trọng giúp cho chẩn đoán đó là tiền sử viêm kết mạc mạn tính mà thường không đáp ứng với các thuốc kháng sinh tại chỗ và có liên quan đến các biểu hiện của bệnh hoa liễu.

Các dấu hiệu thực thể cho thấy sung huyết lan toả kết mạc cả hai bên. Thị lực bình thường, có thể phù mi mắt và đôi khi phù kết mạc nhãn cầu và quanh giác mạc. Chất xuất tiết thường gặp và thay đổi từ nhiêu nước cho tối mủ nhày. Giai đoạn muộn của bệnh đặc trưng bởi thẩm lậu dưới biểu mô giác mạc (dịch rỉ viêm) và lớp bề mặt giác mạc và tạo thành các nang kết mạc nhãn cầu. Nếu không điều trị, các lông xiêu cuối cùng sẽ làm xước và loét giác mạc.

Xét nghiệm

Nuôi cấy tê bào từ bệnh phẩm phết kết mạc là một test có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán, nhưng đắt tiền, tốn thời gian và không phải tất cả các bác sĩ có thể áp dụng được. Sử dụng các test nhanh như ELISA (Chlamydiazyme) hoặc kỹ thuật nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (Micro-Trac, Kallestad) có độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao. Mẫu bệnh phẩm từ phết kết mạc được ưa dùng bởi vì các vi khuẩn vẫn còn nằm trong các tế bào biểu mô của kết mạc.

Điều trị

Điều trị tại chỗ đơn thuần không phải lúc nào cũng có hiệu quả và không loại trừ được việc lan tràn ra mũi họng. Mặc dù dự phòng cho trẻ sơ sinh bằng bôi mỡ erythromycin có hiệu quả phòng viêm kết mạc, nhiễm chlamydia ở trẻ sơ sinh đòi hỏi điều trị toàn thân để phòng tái nhiễm vào phổi, mũi, hầu họng và âm đạo.

Ở trẻ sơ sinh, điều trị lựa chọn là erythromycin ethylsuccinat uống (Eryped 200) 50 mg/kg/ngày chia làm 4 lần, kết hợp với tetracyclin tại chỗ hoặc nhỏ sulfacetamid hoặc mỡ erythromycin 4 lần/ngày, trong 2-3 tuần. Với người lớn, điều trị toàn thân bắt đầu bằng uống tetracyclin (Achromycine V) 250mg chia làm 4 lần/ngày, trong 2-3 tuần. Điều trị tại chỗ bằng erythromycin cũng được khuyến nghị. Đã có thông báo về sự kháng với erythromycin, việc sử dụng điều trị toàn thân là rất hạn chế đối với trẻ em và phụ nữ có thai. Cha mẹ của trẻ sơ sinh và các bạn tình của người lớn bị nhiễm chlamydia cũng nên được xem xét điều trị.

Viêm kết mạc dị ứng

Dị ứng mắt là một nguyên nhân quan trọng và thường gặp của bệnh đau mắt đỏ. Nguyên nhân thường gặp nhất là viêm kết mạc dị ứng theo mùa, được biết đến như là viêm mũi-giác mạc dị ứng hay còn gọi là sốt cỏ khô. Các dị ứng mắt hiếm gặp hơn là viêm kết – giác mạc mùa đông, viêm kết – giác mạc tự miễn, viêm kết mạc nhú lớn và viêm kết mạc do tiếp xúc.

Bệnh sử

Triệu chứng nổi bật của viêm kết mạc dị ứng là cảm giác ngứa trong mắt. Triệu chứng có xu hướng lan sang cả hai bên, mang tính chất theo mùa có liên quan đến sốt cỏ khô. Có thể có chất xuất tiết thay đổi từ nhiều nước cho tới tích tụ nhày dính trong mắt. Hiếm khi có biểu hiện sợ ánh sáng. Hỏi tiền sử bản thân và gia đình có thể thấy bệnh tự miễn. Hỏi bệnh sử cặn kẽ xem có dùng thuốc bôi tại chỗ, các dung dịch thuốc, đồ mỹ phẩm để giúp cho chẩn đoán viêm kết mạc tiếp xúc. Viêm kết mạc nhú lớn hầu như luôn đi kèm với việc sử dụng kính áp tròng.

Thị lực không bị ảnh hưởng. Kết mạc có thể bị sung huyết lan toả, cũng có thể phù kết mạc. Phù kết mạc thể mi cũng có thể làm cho bề ngoài mắt cộm lên. Thông thường có sự liên quan giữa phù mi mắt và các dấu hiệu của viêm mũi dị ứng. Dịch xuất tiết lỏng hoặc nhày. Giác mạc không bị ảnh hưởng, kích thước và phản xạ với ánh sáng của đồng tử bình thường.

Xét nghiệm

Trong những trường hợp chẩn đoán không chắc chắn, xét nghiệm có ích nhất đó là nhuộm Giemsa từ phết giác mạc, sẽ thấy tăng bạch cầu ái toan. Bình thường kết mạc không có bạch cầu ái toan và sự hiện diện thậm chí chỉ một bạch cầu ái toan cũng có thể chỉ ra rằng bệnh nhân bị dị ứng mắt. Xét nghiệm da hoặc hấp thụ dị ứng phóng xạ (RAST) có thể chỉ ra một vài trường hợp nặng có biểu hiện dị ứng toàn thân. Trong những trường hợp này, xét nghiệm da nhậy cảm hơn, ít tốn kém và không tốn thời gian bằng RAST. Xét nghiệm nước mắt tìm IgE, histamin và tryptase có thể cung cấp những bằng chứng để chẩn đoán nhưng nói chung không được áp dụng phổ biến.

Điều trị

Điều trị ban đầu được tiến hành sau khi có xác định chẩn đoán và loại trừ các kháng nguyên đặc hiệu. Các thuốc kháng histamin toàn thân đủ giúp làm giảm triệu chứng đơn độc hoặc có tác dụng góp phần điều trị tại chỗ. Các thuốc gây co mạch tại chỗ và các dung dịch kháng histamin làm giảm triệu chứng khi bị viêm kết mạc do dị ứng. Nhỏ 2 giọt naphtazolin HC1 kèm theo một trong 2 thứ antazolin phosphat (Naphcon-A) hoặc pheniramin maleat (Naphcon-A, Opcon-A) nhỏ 2 giọt cứ mỗi 4 giờ thường cho kết quả tốt. Dung dịch nhỏ mắt cromolyn natri 4% (Cromolon), là thuốc làm bền vững tế bào đại thực bào có tác dụng làm giảm triệu chứng từ trung bình tối nhẹ với tác dụng phụ tôi thiểu. Lodoxamid tromethamin 0,1% (Alomide), cũng là một thuốc làm bền vững đại thực bào có hoạt tính mạnh hơn gếp 2500 lần so với cromolyn để làm ức chế giải phóng các chất trung gian hoá học nhưng có tác dụng làm giảm triệu chứng như nhau. Levocabastin hydrochlorid 0,05% (Livostin) là chất chẹn và ketorolac tromethamin 0,5% (Acular) một chất chống viêm không steroid, có tác dụng làm giảm ngứa. Các thuốc corticosteroid tại chỗ có tác dụng cao trong điều trị viêm kết mạc do dị ứng, nhưng tác dụng phụ của chúng là gây glôcôm và đục thể thuỷ tinh làm cho chúng có một giá trị đáng nghi ngờ, chính vì vậy mà chúng chỉ được dùng dưới sự theo dõi chặt chẽ của các bác sĩ nhãn khoa.

CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC CỦA ĐAU MẮT ĐỎ

Viêm giác mạc

Viêm giác mạc thường gặp do nhiễm trùng, mặc dù có thể do sự kích thích của giác mạc sau khi bị dị vật hoặc tổn thương do hóa chất hoặc tia cực tím, nó cũng có thể là biểu hiện của các rối loạn về mô liên kết. Mặc dù một vài vi sinh vật có thể gây viêm giác mạc nhiễm trùng, các vi khuẩn hiếm khi có thể xuyên qua các tế bào biểu mô giác mạc nguyên vẹn, và nhiễm trùng thường xuất hiện sau bởi các yếu tố làm thay đổi các cơ chế phòng vệ bao quanh phía ngoài mắt. Các tác nhân vi khuẩn ban đầu thường là tụ cầu vàng, tụ cầu da, Pseudomonas, liên cầu và Enterobacteriacae. Một vài virus gây viêm kết mạc cũng gây ra viêm giác mạc. Herpes simplex, Varicella zoster, và virus Epstein – Barr có thể gây viêm hoại tử giác mạc theo cơ chế phản ứng miễn dịch – di truyền. Một vài tác nhân là nấm như: Fusarium, Aspergillus và Curvularia và một số nấm men như là Candida albicans đã được xác định là nguyên nhân của một số viêm giác mạc. Acanthamoeba cũng được xác định gây một số viêm giác mạc có liên quan đến sử dụng kính áp tròng.

Bệnh sử

Bệnh nhân viêm giác mạc thường phàn nàn rằng mắt họ bị đỏ và rất đau (do sự tăng kích thích thần kinh cảm giác của giác mạc). Loét giác mạc theo chiều trục thị giác gây các triệu chứng về giảm thị lực. Bệnh nhân thường sợ ánh sáng, cần hỏi tiền sử bệnh nhân xem có bị dị vật, trầy xước, đeo kính áp tròng, sử dụng các thuốc steroid tại chỗ hay các yếu tố khác mà có thể làm tổn thương đến tính toàn vẹn của giác mạc hay không.

Khám thực thể

Thị lực giảm, nếu loét giác mạc ngoại biên nằm ở ngoài trục thị giác thì có thể không bị ảnh hưởng. Nếu viêm gần kề hệ thống màng mạch nho, các mạch máu sung huyết có thể khu trú hơn quanh giác mạc. Có xuất tiết hằng định từ nhiều nước cho tới nước mắt chảy ngược hoặc mủ trong loét giác mạc nhiễm khuẩn. Đồng tử có thể bình thường, nhưng với quá trình viêm tiến triển có thể gây co các cơ mi gây nên hiện tượng co đồng tử và sợ ánh sáng ở bên mắt bị tổn thương. Nhiễm trùng tiến triển hoặc gây thủng giác mạc, có thể thấy mủ tiền phòng (hypopyon). Phản xạ với ánh sáng có thể không bình thường ở những vùng bị loét trên bề mặt giác mạc. Nhuộm huỳnh quang giác mạc có thể được dùng để nhìn thấy rõ hơn những vùng nghi ngờ loét. Xác định một ổ loét với kỹ thuật nhuộm phân nhánh hình cây cổ điển là hình ảnh đặc trưng của nhiễm Herpes simplex.

Bệnh nhân viêm giác mạc thường phàn nàn rằng mắt họ bị đỏ và rất đau

Xét nghiệm

Phết giác mạc là cần thiết để xác định nguyên nhân gây bệnh đối với viêm giác mạc nhiễm khuẩn. Đây là xét nghiệm đơn giản được tiến hành trước khi dùng kháng sinh, tốt nhất là nên tiến hành làm khi khám dưới đèn khe Nên nhuộm phết giác mạc theo phương pháp Gram và Giemsa. Ngoài ra để tìm virus và nấm thì nên cấy tìm nấm và làm kháng sinh đồ. Các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên có thể hỗ trợ chẩn đoán nhiễm virus herpes.

Điều trị

Loét giác mạc là một cấp cứu nhãn khoa, bệnh nhân cần phải được chỉ định giới thiệu đến ngay bác sĩ nhãn khoạ. Nhân viên y tế chăm sóc ban đầu đóng vai trò quan trọng trong việc phòng viêm giác mạc thông qua công tác giáo dục sức khoẻ và vệ sinh bao gồm sử dụng đúng các thuốc tra mắt, cách bảo vệ mắt, và cách tiệt khuẩn kính áp tròng có hiệu quả.

Viêm thượng củng mạc

Viêm thượng củng mạc là viêm khu trú của mô liên kết nằm trên củng mạc ngay dưới kết mạc nhãn cầu. Căn nguyên của viêm thượng củng mạc là chưa rõ, và viêm thượng củng mạc thường không liên quan đến bất kỳ rối loạn toàn thân nào. Bệnh nhân kể bệnh gần đây có bị nhiễm virus, có phản ứng dị ứng, ngứa do tiếp xúc, những triệu chứng này gặp ở những bệnh nhân bị nhiễm Herpes zoster, lao, bệnh gout, viêm khớp dạng thấp, và các bệnh lý tự miễn (14, 16). Bệnh thường gặp nhất ở phụ nữ 30-40 tuổi và xu hướng lành tính, tự khỏi. Có thể bị hai bên và biểu hiện dưới dạng thông thường hoặc nốt.

Bệnh sử

Bệnh nhân thường phàn nàn về đỏ mắt, chảy nước mắt, và khó chịu trong mắt. Đau thường không nhiều, có thể mô tả như là có cảm giác bị cào nhẹ hoặc rặm mắt. Có thể thấy sợ ánh sáng nhẹ, nhưng không làm thay đổi thị lực. Khởi phát thường cấp tính với các triệu chứng xuất hiện trong vòng 1 giờ.

Khám thực thể

Thị lực không bị ảnh hưởng. Mắt bị tổn thương thường thấy một vùng đỏ khu trú, kèm sung huyết các mạch máu trên bề mặt của lớp thượng củng mạc và thường thấy phù ngay dưới kết mạc. Khu vực này sờ vào thấy đau. Không có xuất tiết, mặc dù thường gặp bị trào nước mắt. Có thể cần khám hỗ trợ bằng đèn khe để kiểm tra chắc chắn củng mạc vẫn trong tình trạng bình thường và để phân biệt với các loại viêm củng mạc khác.

Xét nghiệm

Không cần làm các xét nghiệm để xác định chẩn đoán.

Điều trị

Cần khám nhãn khoa để xác định chẩn đoán và còn do tình trạng rất hay tái phát. Nói chung, bệnh tự khỏi nhưng viêm thượng củng mạc có thể có tiến triển lan rộng và trong trường hợp nặng có thể nhanh chóng chuyển thành viêm củng mạc hoại tử.

Viêm củng mạc

Viêm củng mạc là viêm tổ chức mô của củng mạc, nó nghiêm trọng hơn nhiều so với viêm thượng củng mạc. Trái với viêm thượng củng mạc, có khoảng 50% bệnh nhân viêm củng mạc có bệnh toàn thân trước đó (bảng 69.3). Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có biểu hiện viêm củng mạc chiếm tỷ lệ 30% và là bệnh rối loạn chất tạo keo thường gặp nhất có liên quan đến bệnh này.

Bệnh sử

Đau là triệu chứng nổi bật. Đau nhiều, ở sâu và quanh nhãn cầu lan ra thái dương và hàm mặt. Đau thường làm cho bệnh nhân thức giấc khi ngủ. Thường có chảy nước mắt và sợ ánh sáng. Triệu chứng gặp ở cả hai bên chiếm khoảng 50%. Đa số là không có thay đổi về thị lực.

Khám lâm sàng

Khi khám thấu mạch máu của củng mạc viêm cương tụ màu tím, rất đau khi chạm vào. Sưng và nhiễm trùng củng mạc có thể nhìn thấy khi khám bằng đèn khe. Không có xuất tiết, bề ngoài của giác mạc và đồng tử bình thường. Thị lực không bị ảnh hưởng, mặc dù một số thể nhất định của bệnh có thể đe doạ đến thị lực.

Xét nghiệm

Không có xét nghiệm để chẩn đoán đặc hiệu đối với viêm củng mạc. Nghiên cứu labo được chỉ định tiến hành, tốt nhất là các xét nghiệm về bệnh toàn thân khi có các hình ảnh lâm sàng của bệnh. Vì bệnh thường liên quan đến bệnh viêm khớp dạng thấp nên xét nghiệm tìm yếu tố dạng thấp có thể giúp ích cho chẩn đoán.

Điều trị

Phải chỉ định chuyển ngay bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa. Điều trị viêm củng mạc nên được điều trị cùng với các bệnh toàn thân và có thể xin ý kiến của khoa khớp.

Bảng 69.3. Các bệnh toàn thân có liên quan đến viêm củng mạc và viêm màng mạch nho trước

—————————————–

Viêm củng mạc

Hay gặp nhất:

Viêm khớp dạng thấp.

Viêm đa khớp ở thiếu niên.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

Bệnh u hạt Wegener.

Viêm đa sụn tái phát.

Hiếm gặp hơn:

Viêm nút quanh động mạch.

Viêm cột sống dính khớp.

Viêm khớp dạng vảy nến.

Hội chứng Reiter.

Viêm loét đại tràng.

Bệnh Crohn.

Viêm màng mạch nho trước

Hay gặp nhất:

Hội chứng Reiter.

Viêm cột sống dính khớp.

Bệnh sarcoid.

Bệnh viêm khớp dạng thấp ở thiếu niên.

Viêm thận kẽ.

Bệnh Crohn.

Viêm loét đại tràng.

Hiếm gặp hơn:

Bệnh bạch cầu cấp.

Nhiễm adenovirus.

Bệnh Behçet.

Nhiễm nấm Hlstoplasma.

Bệnh Kawasaki.

Bệnh phong.

Bệnh do xoắn khuẩn.

Bệnh Lyme.

Bệnh xơ cứng rải rác.

Quai bị.

Viêm khớp dạng vảy nến.

Viêm đa sụn tái phát.

Hội chứng Sjögren.

Giang mai.

Lupus ban đỏ hệ thống.

Bệnh do Toxoplasma.

Lao

Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada.

Bệnh u hạt Wegener.

————————————————-

Viêm màng mạch nho trước

Viêm màng mạch nho trước được coi như là viêm của mống mắt hoặc viêm thể mi hoặc là kết hợp của cả hai (viêm mống mắt thể mi). Có khoảng 50% bệnh nhân bị viêm màng mạch nho trước có xét nghiệm HLA-B27 dương tính và thường liên quan đến các bệnh hệ thống có HLA-B27. Hội chứng Reiter và viêm cột sống dính khớp là những bệnh hệ thống hay gặp nhất có liên quan đến viêm màng mạch nho trước, biểu hiện lâm sàng rất điển hình. Bệnh sarcoidose là nguyên nhân hay gặp tiếp theo. Bệnh viêm khớp dạng thấp ở tuổi thiếu niên và viêm thận kẽ cũng là những bệnh có liên quan thường gặp. Một số bệnh toàn thân khác ít gặp hơn (bảng 69.3) .

Bệnh sử

Bệnh nhân bị viêm màng mạch nho trước biểu hiện đặc trưng bởi khởi phát cấp tính với mắt đỏ và đau. Lúc đầu đau có thể ở bề mặt nhưng sau đó tiến triển thành đau ở vị trí sâu mà đôi khi lan đến toàn bộ nhãn cầu và vùng quanh nhãn cầu. Sợ ánh sáng và giảm thị lực hay gặp. Các triệu chứng chủ yếu xảy ra ở một bên mặc dù mỗi mắt đều có thể bị ở các giai đoạn tái phát khác nhau. Biểu hiện triệu chứng ở hai bên có thể giúp xác định căn nguyên gây bệnh <19). Khi bệnh tái phát có thể hỏi được bệnh sử có liên quan và có thể đánh giá được các triệu chứng của bệnh toàn thân.

Khám thực thế

Thị lực lúc đầu có thể không ảnh hưởng, nhưng sau đó giảm khi tình trạng viêm tăng lên ở tiền phòng. Màu đỏ trở nên nổi bật nhất trải khắp cả hệ thống màng mạch nho gây nên sung huyết quanh mạch (gọi là sung huyết thể mi). Không có xuất tiết và giác mạc có vẻ như bình thường. Đồng tử bên mắt đau thường co do co cơ thắt, từng đợt tái phát sẽ làm cho đồng tử biến dạng do dính mống mắt sau. Có thể sợ ánh sáng khi được chiếu đèn vào mắt. Thông thường hiện tượng viêm đủ để các tế bào viêm xâm nhập vào tiền phòng gây mủ tiền phòng.

Xét nghiệm

Chẩn đoán viêm màng mạch nho trước dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khi soi dưới đèn khe. Các xét nghiệm được chỉ định để xác định các bệnh hệ thống có liên quan dựa vào hỏi bệnh sử khám thực thể, không thể dựa vào toàn bộ các xét nghiệm. Tìm yếu tố HLA-B27 trong những trường hợp viêm màng mạch nho trước một bên có khởi phát cấp tính. Ở bệnh nhi có viêm màng mạch nho trước mạn tính, hai bên, tìm kháng thể kháng nhân có thể xác định chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ở tuổi thiếu niên. Chụp X quang lồng ngực và làm các xét nghiệm huyết thanh để tìm giang mai nên được cân nhắc ở những bệnh nhân mà có đặc điểm lâm sàng mà không xác định được các bệnh có liên quan.

Điều trị

Phải chỉ định gửi ngay bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa nếu chẩn đoán nghi ngờ. Điều trị là chống viêm và phòng biến chứng tạo thành dính mống mắt và glôcôm. Bất cứ bệnh hệ thống có liên quan nào cũng cần phải điều trị.

Glôcôm góc đóng cấp tính

Glôcôm góc đóng cấp tính có đặc điểm là tăng áp lực trong nhãn cầu mà nếu không được điều trị sẽ gây một sự phá huỷ liên tục tối dây thần kinh thị giác (xem chương 71). Bệnh sẽ trải qua một quá trình trong đó góc giữa giác mạc và mống mắt bị giảm và hậu quả là tiền phòng bị thu hẹp. Trong suốt đợt cấp, mống mắt lồi ra về phía trước sẽ tắc sự lưu thông của dạng nước chảy từ phía tiền phòng, gây ra sự tăng đột ngột áp lực trong nhãn cầu. Glôcôm góc đóng tiên phát xảy ra ở < 0,6% dân số và chiếm khoảng 6% tất cả bệnh nhân bị glôcôm. Nữ giới bị gấp 3 lần nam giới và tỷ lệ mắc tăng lên theo tuổi. Có sự khác nhau về chủng tộc của tỷ lệ mắc glôcôm góc đóng, và mặc dù đặc điểm giải phẫu của glôcôm góc đóng là di truyền nhưng tỷ lệ mắc do mang tính gia đình vẫn là thấp.

Bệnh sử

Bệnh nhân bị glôcôm góc đóng cấp tính thường có biểu hiện đau và đỏ mắt tiến triển nhanh, nặng và gặp ở cả hai bên. Đặc trưng của đau là ở sâu và có thể được mô tả như đau đầu. Buồn nôn và nôn là thường gặp do kích thích dây thần kinh phế vị và cũng là triệu chứng thường gặp. Thị lực thường giảm, bệnh nhân có thể thấy quầng tối xung quanh quầng sáng. Tiền sử dùng thuốc là quan trọng, một số thuốc nhất định có thể gây nên cơn đau.

Khám thực thể

Đặc điểm nổi bật là đồng tử của mắt bị tổn thương và giãn bán phần, không còn phản xạ với ánh sáng. Nếu đồng tử bị co với ánh sáng thì không phải là glôcôm góc đóng. Thị lực thường giảm ở mắt bị tổn thương và càng giảm hơn nếu có phù giác mạc và tăng áp lực lên dây thị giác. Sung huyết các mạch máu có vẻ gần trung tâm hơn bởi vì sung huyết các mạch máu quanh rìa và kết mạc cũng có thể bị phù. Giác mạc có thể xuất hiện mờ do phù nề và phản xạ với ánh sáng trên bề mặt giác mạc có thể là lan toả, mất đi viền sắc nét của nó. Một góc phòng hẹp và mống mắt bị phồng lên có thể được xác định bằng cách chiếu một luồng ánh sáng qua mống mắt từ phía thái dương của bệnh nhân. Đối với mắt bình thường, toàn bộ mống mắt được chiếu sáng, trong khi đó ở mắt bị hẹp góc phòng, bóng tôi bị lệch về phía mũi của mống mắt. Không có hiện tượng xuất tiết. Chẩn đoán xác định được tiến hành bằng việc đo nhãn áp, thấy áp lực nội nhãn tăng lên và tìm thấy góc tiền phòng bị thu hẹp khi soi bằng đèn khe và bằng giác nghiệm.

Xét nghiệm

Không cần đòi hỏi đánh giá xét nghiệm để chẩn đoán glôcôm góc đóng nguyên phát.

Điều trị

Phải gửi bệnh nhân ngay đến bác sĩ chuyên khoa mắt khi nghi ngờ chẩn đoán. Điều trị ngay ban đầu bằng cách làm giảm áp lực nội nhãn trước khi chuẩn bị phẫu thuật. Khi mà cơn tăng nhãn áp qua đi, tiến hành mổ cắt mống mắt để phòng tái phát những cơn lần sau. Nhờ có tỷ lệ biến chứng thấp nên cắt mống mắt bằng tia laser đang thay thế cho các phương pháp mổ thông thường.

KẾT LUẬN

Nguyên nhân của đau mắt đỏ có thể được xác định thông qua đánh giá toàn bộ từ việc hỏi bệnh đến các dấu hiệu thực thể (bảng 69.1). Thị lực giảm, đau nhiều và ở sâu trong mắt, sợ ánh sáng là những triệu chứng quan trọng để xác định bệnh nhân có bệnh lý nặng về mắt. Các dấu hiệu thực thể như giảm thị lực, tấy đỏ mi mắt, phù hoặc loét giác mạc, thay đổi đồng tử, và tăng nhãn áp là những bất thường đe doạ đến thị lực. cần chỉ định gửi ngay bệnh nhân đến các bác sĩ chuyên khoa mắt nếu có các triệu chứng này.

Hỏi đáp - bình luận