Định nghĩa và tính thường gặp
“tiểu đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng không dung nạp carhohydrat được phát hiện lần đầu khi mang thai”.
Các nghiên cứu kinh điển của Freinkel đã chứng minh ở người tiểu đường thai kỳ, trong thời kỳ mang thai insulin tăng tiết gấp 1,5-2 lần khi đáp ứng với nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống hay truyền tĩnh mạch. Rõ ràng là cả lượng insulin dự trữ lẫn khả năng đáp ứng bài tiết mới của tế bào beta đã bị giới hạn. Đây cũng là nguyên nhân dẫn đến hiện tượng không dung nạp glucose ở người mẹ.
Các bất thường về chuyển hóa bao gồm tiết insulin mất cân đối và các tác động của nó đến quá trình thu nhận glucose, ngăn chặn sản xuất glucose ở gan và giảm tuyệt đối sử dụng glucose được insulin hoạt hóa.
Các nghiên cứu dịch tễ học về tiểu đường thai kỳ phát hiện nhiều điểm chung, giống với đái tháo đường typ 2. Những phụ nữ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ có xu hướng hay gặp ở lớp người nhiều tuổi hơn (trên 25 tuổi), có thừa cân, béo phì so với những phụ nữ có dung nạp glucose bình thường khi mang thai. Cũng như đái tháo đường typ 2, tần suất mắc tiểu đường thai kỳ tăng lên cùng với tuổi và chỉ số khối cơ thể (BMI) thường gặp hơn ở các quần thể không phải da trắng. Trong các nghiên cứu khác nhau, nguy cơ tương đối tăng từ 1,6 – 3,5 lần ở người da đen, tăng 1,8 lần ở người có nguồn gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha, tăng
8,5 lần ở người sống ở vùng Đông Nam châu Á, tăng 10,9 lần ở người Đông Ân và gấp 15 lần ở người Mỹ bản địa. Những phát hiện này cũng tương tự như đối với tỷ lệ đái tháo đường typ 2 ở các nhóm chủng tộc tương ứng, cũng như về mối liên hệ với tuổi và sự béo phì. Những thay đổi về chuyển hóa ở phụ nữ tiểu đường thai kỳ cũng có những điểm phù hợp với đặc điểm của người mắc bệnh đái tháo đường typ 2.
ở Việt Nam cũng đã có một vài nghiên cứu về vấn đề này. Lứa tuổi hay gặp của những sản phụ được chẩn đoán tiểu đường thai kỳ thường trên 35, thường gặp ở người thừa cân, béo phì ( BMI trên 23). tiểu đường thai kỳ cũng hay gặp ở những phụ nữ đã từng sinh đẻ nhiều lần.
Ở phụ nữ tiểu đường thai kỳ, nồng độ insulin huyết tương lúc đói tăng gấp 2 lần trong kỳ thai ba tháng cuối so với sau đẻ. Đặc điểm này cũng tương tự như ở phụ nữ không bị đái tháo đường mang thai. Mức tăng tiết insulin tương đối trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ở phụ nữ tiểu đường thai kỳ thấp hơn một cách có ý nghĩa so với phụ nữ mang thai có dung nạp glucose bình thường. Đáp ứng pha sớm của insulin ở người có tiểu đường thai kỳ giảm thấp đến dưới 25% so với phụ nữ bình thường mang thai. Đáp ứng insulin pha muộn tăng tương tự ở người bình thường có thai và người tiểu đường thai kỳ. Khả năng tiết insulin ở phụ nữ tiểu đường thai kỳ nói chung thấp hơn so với phụ nữ có dung nạp glucose bình thường khi mang thai. Ớ người bệnh tiểu đường thai kỳ, đỉnh insulin xảy ra muộn hơn trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống. Hiện tượng này tương ứng với giảm đáp ứng insulin pha sớm trong nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường tĩnh mạch. Tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống cho thấy, ở phụ nữ tiểu đường thai kỳ luôn có mức insulin cao hơn so với sau khi đẻ và mức insulin cao nhất thường gặp ở phụ nữ béo phì được chẩn đoán có tiểu đường thai kỳ. Ngược lại mức tăng nhạy cảm của tế bào beta đối với các kích thích của các acid amin và glucose thấp hơn một cách có ý nghĩa ở những đối tượng này. Ớ phụ nữ mang thai có dung nạp glucose bình thường, đáp ứng của insulin với thức ăn giàu protein tăng lên rõ rệt so với phụ nữ tiểu đường thai kỳ-
Ngày nay người ta biết rằng những rối loạn trong sự phát triển của đảo tuỵ thời kỳ bào thai và niên thiếu sẽ ảnh hưởng đến sự thăng bằng chuyển hóa và chức năng của tế bào beta ở giai đoạn sau của cuộc đời. Các tác giả Anh nhận thấy các đối tượng lúc sinh hoặc ở giai đoạn dưới một tuổi có cân nặng thấp, sẽ có nguy cơ bị đái tháo đường typ 2 vào lứa tuổi trên 40.
Yếu tố môi trường và dinh dưỡng luôn có vai trò quyết định khuynh hướng phát triển của các rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2. Điều này được chứng minh bởi số người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 đang tăng nhanh ở các nước châu Á, nơi đang có sự thay đổi nhanh mức tăng trưởng kinh tế, kéo theo sự thay đổi “đột ngột’’ về mức sống và lối sống. Những số liệu về tỷ lệ bệnh đái tháo đường trong quần thể những người gốc châu Á, châu Phi di cư đến sống ở các nước công nghiệp phát triển cao hơn người bản xứ, cũng là những chứng cứ khoa học ủng hộ cho nhận xét này.
Các nghiên cứu về mô bệnh học tuy của thai nhi mà mẹ bị bệnh đái tháo đường hoặc bị tiểu đường thai kỳ cũng thấy có hiện tượng kích thích sự tàng trưởng của tế bào beta.
Chẩn đoán tiểu đường thai kỳ
Các tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường thai kỳ còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã có nhiều hội thảo quốc tế đề cập đến vấn đề này.
Trong nghiên cứu kinh điển, 0’Sullivan và Mahan (1964) đã tiến hành phân tích thống kê đáp ứng với glucose của cơ thể trong 3 giờ với nghiêm pháp 100g glucose bằng đường uống ở 752 phụ nữ mang thai khỏe mạnh. Những quan sát của họ thu được giá trị tương ứng với giá trị trung bình cộng trừ 2 lần độ lệch chuẩn (SD) ở các thời điểm cơ sở lúc đói, sau 1, 2 và 3 giờ. Bằng cách tự chọn mức dung nạp carbohydrat thấp hơn và cao hơn trung bình 2 SD là bất thường. Theo tiêu chuẩn này có 2,5% đối tượng được xác định là mắc tiểu đường thai kỳ.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường thai kỳ còn gây nhiều tranh cãi. Sau đây xin giới thiệu tóm tắt một số cơ sở xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường thai kỳ.
Chẩn đoán dựa trên cơ sở thống kê số liệu
Cách định nghĩa bệnh theo thông kê, ngay từ đầu, đã thấy có nhược điểm là chịu ảnh hưởng của tính khác biệt với từng quần thể. Đặc điểm này thể hiện ở các kết quả điều tra, tỷ lệ hiện mắc tiểu đường thai kỳ giao động từ 0,5% (ở miền Bắc nước Anh) đến 12,3% ở dân số thành phố (chủ yếu là người gốc Tây Ban Nha và da đen). Trong một tài liệu tổng quan về một nhóm nhiều dân tộc gồm 10.187 phụ nữ được sàng lọc theo chuẩn hóa về không dung nạp glucose ở New York, tỷ lệ hiện mắc chung tiểu đường thai kỳ là 3,2%. Tần suất tiểu đường thai kỳ thấp nhất ở nhóm người da trắng, tiếp sau là người da đen, người gốc
Tây Ban Nha, người nguồn gốc châu Á và cuối cùng là nhóm phụ nữ được xếp vào một nhóm chung – nhóm “chủng/dân tộc” khác.
Như vậy dùng phương pháp thống kê thuần túy để định nghĩa tiểu đường thai kỳ là không thích hợp vì nó phụ thuộc vào nguy cơ tương đối của quần thể được nghiên cứu.
Chẩn đoán dựa trên tỷ lệ bệnh tật liên quan
Một phương tiện thích hợp hơn đế định nghĩa bệnh là dựa vào tỷ lệ bệnh tật liên quan. Tiêu chuẩn của 0’Sulivan và Mahan đã chịu được thử thách thời gian như một yếu tố dự báo đái tháo đường xảy ra sau đó ở người mẹ, với tỷ lệ mắc đái tháo đường là 50% sau 28 năm theo dõi ở những phụ nữ trong thời gian mang thai được chẩn đoán là tiểu đường thai kỳ.
- Tỷ lệ bệnh của mẹ
Tỷ lệ bệnh tật của mẹ cũng được phản ánh bằng sự tăng có ý nghĩa tỷ lệ mắc mới của tăng huyết áp và tiền sản giật do mang thai. Với sự quản lý tích cực hiện nay, nếu duy trì mức glucose máu bình thường lúc đói và sau ăn, các biến chứng thường gặp trước đây ở mẹ như đa ối, đẻ non, các bất thường khác khi đẻ và chấn thương khi sinh không tăng lên ở nhóm tiểu đường thai kỳ. Các hậu quả cấp tính chủ yếu của tiểu đường thai kỳ tuy không/hoặc ít tác động tới mẹ nhưng lại tác động đến bào thai.
- Tỷ lệ bệnh tật ở trẻ sơ sinh
Tỷ lệ bệnh tật ở trẻ sơ sinh của các phụ nữ tiểu đường thai kỳ đã được thừa nhận từ lâu. Các biến chứng chuyển hóa bao gồm hạ glucose máu, hạ calci máu, thai to, tăng bilirubin máu thường xảy ra. Ngày nay nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chăm sóc trẻ sơ sinh, rất khó chứng minh được sự thay đổi về tỷ lệ bệnh tật ở những đối tượng này. Tuy nhiên, các số liệu trước đây đã cho thấy, tỷ lệ tử vong tăng gấp 4 lần ở trẻ em của các bà mẹ được chẩn đoán có tiểu đường thai kỳ. Song các ảnh hưởng đến trẻ em không chỉ giới hạn trong thời kỳ chu sinh mà còn rất lâu dài. Khi trưởng thành, những trẻ em này sẽ sớm phát triển kháng insulin, dễ bị mắc bệnh thừa cân, béo phì, đặc biệt phần lớn trong số họ có một tỷ lệ cao không dung nạp glucose.
Như vậy, chẩn đoán tiểu đường thai kỳ và quản lý bệnh tích cực ở các bà mẹ không chỉ nhằm đảm bảo sức khoẻ cho sản phụ, mà còn làm giảm hoặc loại bỏ các biến chứng chu sinh, sơ sinh, thậm chí các biên chứng lâu dài ở con cái của họ. Vì thế nhiều nghiên cứu về vấn đề này đã được tiến hành nhằm đạt được một tiêu chí chẩn đoán hoàn hảo.
Giới thiệu một số tiêu chuẩn chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định và chẩn đoán sàng lọc
Tiêu chuẩn được giới thiệu sau đây được áp dụng khá phổ biến ở Mỹ (bảng 9.2). Người ta cho những sản phụ mang thai tiến hành nghiệm pháp sàng lọc vào tuần từ 24 đến 28 của thai kỳ. sản phụ uống 50 gam glucose, nếu đường máu sau một giờ từ 7,8 mmol/l trở lên thi tiến hành nghiệm pháp 100 gam.
Bảng 9.2. Tiêu chí chẩn đoán tiểu đường thai kỳ.
| Đường huyết tương | NPSL 50gam glucose | NPSL 100gam glucose |
| Lúc đói | 5,83 mmol/l (105 mg/dl) | |
| Sau 1 giờ | 7,8 mmol/l (140 mg/dl) | 10,56mmol/l (190 mg/dl) |
| Sau 2 giờ | 9,2 mmol/l (165mg/dl) | |
| Sau 3 giờ | 5,3 mmol/l (145mg/dl) |
NFSL: Nghiệm pháp sàng lọc.
Chẩn đoán dương tính nếu có từ 2 giá trị trên ngưỡng.
Tuy nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán này lại không hề tính đến các kết cục ở trẻ sơ sinh. Với ý thức đó, nhiều nhà lâm sàng đã lên tiếng hỏi liệu tiêu chuẩn của 0’Sulivan và Mahan có phải là quá lỏng lẻo để phát hiện và kết luận những người có nguy cơ mắc bệnh tật chu sinh liên quan đến không dung nạp carbohydrat?
Với nghi vấn này “sự bất khả xăm phạm” của tiêu chuẩn chẩn đoán vốn được tin dùng bấy lâu nay đang bị nghi vấn.
Tiêu chuẩn nguyên gốc được dựa trên định lượng glucose ở máu toàn phần theo kỹ thuật Somogy, sau đó được Nhóm Dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia của Mỹ (NDDG) sửa đổi bằng cách sử dụng hệ số chuyển đổi bằng 1,14 để đại diện cho glucose huyết tương định lượng bằng kỹ thuật glucokinase. Carpenter và Coustan khuyến cáo sửa đổi sự chuyển đổi này để có tính đại diện hơn cho định lượng glucose huyết tương thực sự. Sự sửa đổi này dẫn đến sự hạ thấp tất các các chỉ tiêu ở nghiệm pháp dung nạp glucose 3 giờ.
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán khác(bảng 9.3)
Bảng 9.3. Các tiêu chuẩn của O’Sulivan/Mahan và các tiêu chuẩn chẩn đoán khác về tiểu đường thai kỳ.
| Thời
điểm |
Tiêu chuẩn
O’Sulivan/Mahan [mMol (mg/dl), máu toàn phần] |
Nhóm dữ liệu đái tháo đường quốc gia [mMol (mg/dl), huyết tương] | Sửa đổi của
Carpenter/Coustan [mMol (mg/dl), huyết tương] |
| Đói | 5,0 (90) | 5,83 (105) | 5,28 (95) |
| 1 giờ | 9,17(165) | 10,56(190) | 10,00 (180) |
| 2 giờ | 8,06 (145) | 9,17(165) | 8,61 (155) |
| 3 giờ | 6,94 (125) | 8,06(145) | 7,78 (140) |
Tỷ lệ phụ nữ thỏa mãn tiêu chuẩn sửa đổi này sẽ cao hơn khi dùng nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống khi mang thai, như thế độ nhạy của nghiệm pháp sẽ tăng lên.
Tuy nhiên, ảnh hưởng của tiêu chuẩn có tính lựa chọn cao hơn đến độ đặc hiệu còn này đang bị nghi ngờ. Khi sử dụng tiêu chuẩn sửa đổi thấp hơn này, tỷ lệ mắc mới tiểu đường thai kỳ tăng 56%. Các số liệu về tiêu chuẩn sửa đổi đã được Metzger và Coustan trình bày tại Hội thảo quốc tế lần thứ tư về tiểu đường thai kỳ. Nghiên cứu này đã dựa trên cơ sở là số trẻ em, con của những sản phụ được chẩn đoán tiểu đường thai kỳ, thoả mãn những tiêu chuẩn thấp hơn này, có nguy cơ cao về bệnh tật chu sinh bao gồm thai to… Những tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ giống như trẻ em của phụ nữ được phát hiện theo tiêu chuẩn NDDG. Như vậy, tiêu chuẩn của Carpenter và Coustan được chấp nhận cho chẩn đoán. Nhưng hạn chế là ở chỗ hiện chúng ta chưa có số liệu theo dõi lâu dài ở nhóm đối tượng này.
Hội thảo Quốc tế lần thứ 4 về tiểu đường thai kỳ đã định nghĩa giá trị ngưỡng của nghiệm pháp còn đang được tranh cãi về “Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75 gram” trong thời kỳ mang thai. Nghiệm pháp được sử dụng ở châu Âu nhiều năm này không có tiêu chuẩn chuẩn hóa. Bởi vì số liệu về các kết cục chưa có nên người ta tự chọn giá trị ngưỡng dựa vào giá trị trung bình cộng, trừ 1,5 SD của số liệu nghiệm pháp dung nạp glucose từ 3500 đôi tượng. Mặc dù khác biệt về lượng glucose, giá trị sau 2 giờ trong nghiệm pháp này được nâng lên 155 mg/dl để phù hợp hơn với giá trị sau 2 giờ của nghiệm pháp với 100 gram glucose và giá trị của Hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu. Một số nghiên cứu đề nghị rằng việc hạ giá trị glucose lúc đói xuống 90 mg/dl
và sau 2 giờ xuống 140 mg/dl cần được xem xét để giảm một cách có ý nghĩa tỷ lệ thai to so với tuổi thai và tỷ lệ can thiệp sản khoa. Nhiều chuyên gia cho rằng, cần tích luỹ nhiều kinh nghiệm nhiều hơn về sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75 gam, để xác định tốt hơn giá trị ngưỡng cho nghiệm pháp này trong tương lai (bảng 9.4). Tuy nhiên nhiều nhà chuyên môn đã chứng minh lợi ích của nghiệm pháp này trong nghiên cứu dịch tễ học tiểu đường thai kỳ. Nghiệm pháp được làm buổi sáng sau khi nhịn đói 8 – 14 giờ sau ít nhất 3 ngày có chế độ ăn và họat động không hạn chế.
Bảng 9.4. Tiêu chuẩn tiểu đường thai kỳ bằng đường uống 75 gam glucose.
| Thời
điểm |
Tổ chức Y tế Thế giới, mg/dl (mmol/l) | Hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu, mg/dl (mmol/l) | Hội thảo quốc tế tiểu đường thai kỳ, mg/dl (mmol/l) | Australia, mg/dl (mmol/l) | Mose & cs, mg/dl (mmol/l) |
| Đói | – | – | 95 (5,3) | 99 (5,5) | 90 (5,0) |
| 1 giờ | – | – | 180 (10,0) | – | – |
| 2 giờ | 140 (7,8) | 162 (9,0) | 155 (8,6) | 144 (8,0) | 140 (7,8) |
Chẩn đoán dương tính khi 2 hoặc nhiều hơn giá trị đường huyết tương tĩnh mạch bằng hoặc lớn hơn giá trị đã cho.
Trong thực tế, bất kể tiêu chuẩn chẩn đoán nào được sử dụng đều gặp khó khăn khi coi nghiệm pháp dung nạp glucose như một phương pháp chẩn đoán.
Tính không ổn định của nghiệm pháp dung nạp glucose, được phản ánh bằng độ lặp lại thấp đã được chứng minh trong 50 năm qua. Vấn đề này được nghiên cứu lại trong thời kỳ mang thai trong đó những phụ nữ mang thai có nguy cơ cao được làm nghiệm pháp dung nạp glucose 2 lần liên tiếp cách nhau 1 tuần. Kết quả làm cho người ta thất vọng có tới 24% có kết quả khác nhau ở hai lần kiểm tra. Tiến triển từ giá trị bình thường sang bất bình thường xuất phát từ sự mất bù trong quá trình kiểm tra không thể giải thích được cho sự trái ngược này khi 80% các kết quả khác nhau là chuyển từ bất bình thường về bình thường ở lần kiểm tra thứ hai. Tất cả những thực tế này làm cho mọi giả thuyết đều trở lên phức tạp và khó thuyết phục. Tuy nhiên người ta vẫn phải có một qui ước thống nhất để làm tiêu chuẩn đánh giá.
Vì thiếu tính lặp lại của các lần nghiên cứu đánh giá kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose, cùng với những sự khác biệt về kết quả một số bất thường và khác biệt về ngưỡng xác định các bất thường, nhiều nỗ lực đã được đưa ra để thiết lập một tiêu chuẩn chẩn đoán đơn giản hơn cho tiểu đường thai kỳ. Các protein glycat hóa được sử dụng rộng rãi để theo dõi mức kiểm soát nồng độ glucose máu dài hạn. Nhiều nhà lâm sàng hy vọng điều chỉnh test thử máu đơn giản này thành test chẩn đoán tiểu đường thai kỳ không cần sự chuẩn bị về chế độ ăn và có thể tiến hành vào bất cứ thời gian nào trong ngày. Nhưng rất không may là không có một hemoglobin hoặc íructosaminglycat hóa nào có đủ độ nhạy để phát hiện những phụ nữ mắc tiểu đường thai kỳ. Thử glucose mẫu bất kỳ thiếu độ nhạy để phát hiện đầy đủ những phụ nữ có nguy cơ tiểu đường thai kỳ.
Cho đến nay test sàng lọc tốt nhất có lẽ vẫn là nghiệm pháp dung nạp glucose 50 gram sau 1 giờ. Nhất là hiện nay người ta đã thừa nhận rằng 50 gram glucose có thể sử dụng khi đói hoặc no mà không làm giảm độ nhạy hoặc độ đặc hiệu. Sử dụng ngưỡng sàng lọc 130 mg/dl (7,2 mmol/l) đảm bảo độ nhạy gần 100% trong khi vẫn giữ được độ đặc hiệu là 80. Chính vì điều này mà nhiều tác giả đã đề nghị nên lấy ngưỡng để tiến hành nghiệm pháp 100 gam glucose là 7,2 mmol/l, chứ không phải là 7,8 mmol/l như hiện nay. Sự thay đổi ngưỡng này cho nghiệm pháp 100 gam glucose trong 3 giờ ảnh hưởng đến độ nhạy, độ đặc hiệu và chi phí cho sàng lọc phổ thông. Sàng lọc phổ thông tất cả phụ nữ mang thai khi sử dụng giá trị ngưỡng 130 mg/dl (7,2 mmol/l) dẫn đến độ nhạy gần 100% sẽ chịu mức chi phí cao hơn. Giới hạn sàng lọc cho những phụ nữ tuổi trên 25 hoặc những phụ nữ trẻ hơn nhưng có các yếu tố nguy cơ duy trì được độ nhạy trên 95%.
Hội nghị quốc tế lần thứ 2 về tiểu đường thai kỳ kết luận rằng tất cả các phụ nữ mang thai cần được làm nghiệm pháp sàng lọc để phát hiện bệnh này. Mức glucose huyết tương sau 1 giờ trên 140 mg/dl (7,8 mmol/l) thấp hơn so với tiêu chuẩn của Carpenter và Coustan là một kết quả sàng lọc dương tính và cần phải làm nghiệm pháp 100 gam glucose truyền thống để khẳng định tiểu đường thai kỳ. Sàng lọc lựa chọn dựa trên tiền sử lâm sàng và sản khoa trước kia được cho là không thích hợp. Tuy nhiên, các nghiên cứu lớn đã đề xuất rằng hiệu quả của sàng lọc được cải thiện bằng cách chỉ kiểm tra những phụ nữ có nguy cơ cao. Naylor và cộng sự đánh giá số liệu từ 3000 phụ nữ mang thai và phát triển một hệ thống tính điểm để xác định nguy cơ tiểu đường thai kỳ. Điểm được tính dựa trên tuổi, BMI và chủng tộc. Họ lý luận rằng những phụ nữ có điểm thấp không cần thiết phải được kiếm tra, điều này cho phép 1/3 số phụ nữ tránh phải làm test dung nạp glucose.
Quản lý lâm sàng được chấp nhận hiện thời bao gồm sàng lọc tiểu đường thai kỳ trong tuần thai từ 24 – 28 ở phụ nữ mang thai trên 25 tuổi trước kia chưa được phát hiện không dung nạp glucose. Công bố chính thức gần đây của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ đề xuất rằng sẽ không hiệu quả khi sàng lọc những phụ nữ có nguy cơ thấp (tức là tuổi dưới 25, các nhóm dân tộc có nguy đái tháo đường typ 2 thấp, không có tiền sử dung nạp glucose bất thường, trọng lượng cơ thể bình thường và không có tiền sử gia đình về đái tháo đường). Tiêu chuẩn mới này đang bị tranh luận, vì nhiều nghiên cứu thấy rằng 10% người bệnh tiểu đường thai kỳ sẽ bị bỏ sót nếu tất cả các phụ nữ không được sàng lọc.
Phương pháp áp dụng trong điều tra dịch tễ
Tiến hành
Trong điều tra dịch tễ người ta vẫn ưa dùng nghiệm pháp chẩn đoán mới với quy trình đơn giản như sau:
- Khám sàng lọc tất cả các phụ nữ trong tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ.
Phát hiện các đối tượng thuộc nhóm có yếu tốnguy cơ:
Tuổi > 25.
BMI > 23 trước khi có thai.
Tiền sử tiểu đường thai kỳ.
Tiền sử đẻ con to từ 4000 gam trở lên (với người Việt Nam chỉ cần từ 3600 gam trở lên).
Tiền sử sản khoa bất thường như xảy thai, thai chết lưu…
Tiền sử rối loạn dung nạp glucose (IGT) hoặc suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG).
- Tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống vào buổi sáng sau một đêm nhịn đói.
Quy trình:
Lấy mẫu máu lúc đói để định lượng đường huyết.
Cho uống 75 gam glucose loại anhydrous hoặc 82,5 gam loại glucose monohydrat trong 250 – 300 ml nước trong 5 phút.
Lấy mẫu máu sau 2 giờ để định lượng glucose huyết tương.
Đánh giá
- Đánh giá hai chỉ số
Bảng 9.5. Hai chỉ số dung nạp glucose ở thai phụ.
| Đường máu (mmol/l) | Bình thường | tiểu đường thai kỳ |
| Lúc đói | <6,1 | >6,1 |
| Sau 2 giờ | <7,8 | >7,8 |
- Đánh giá ba chỉ số
Do những thiếu sót của các tiêu chuẩn đánh giá trên, nhiều tác giả khuyên nên định lượng và đánh giá glucose máu ở 3 thời điểm, ngay cả khi sử dụng nghiệm pháp 75 gam (bảng 9.6).
Bảng 9.6. Tiêu chí chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose.
| Nghiệm pháp | Tính theo mmol/l | Tính theo mg/dl |
| Nghiệm pháp 100 g | ||
| Lúc đói | 5,3 | 95 |
| Sau 1 giờ | 10,0 | 180 |
| Sau 2 giờ | 8,6 | 155 |
| Sau 3 giờ | 7,8 | 140 |
| Nghiệm pháp 75 g | ||
| Lúc đói. | 5,3 | 95 |
| Sau 1 giờ | 10,0 | 180 |
| Sau 2 giờ | 8,6 | 155 |
Để chẩn đoán tiểu đường thai kỳ phải có từ 2 tiêu chuẩn trở lên.
Chúng ta có thể thấy sự lúng túng trong xác định tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường thai kỳ. Xu hướng ngày nay người ta vẫn sử dụng tiêu chuẩn 75 gam trong điều tra dịch tễ nhiều hơn, vì nó đơn giản, dễ áp dụng.
Điều trị
Hiện nay khuyến cáo kiểm soát chặt chẽ glucose huyết, mục tiêu cũng giống như thai phụ đã có Đái tháo đường từ trước.
Dinh dưỡng hợp lý là nền tảng của điều trị. Thai phụ cũng được khuyến cáo nên luyện tập từ mức độ nhẹ đến trung bình.
Nếu dinh dưỡng và luyện tập không đạt mục tiêu, insulin là lựa chọn hàng đầu.
Nếu có tiểu đường thai kỳ, sản phụ sẽ được tầm soát bệnh đái tháo đường sau khi sinh khoảng 6-12 tuần và tiếp tục theo dõi sau đó ít nhất 3 năm một lần để kịp phát hiện đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường.