Thương hàn là bệnh nhiễm khuẩn toàn thân do Salmonella typhi hoặc Salmonella para typhi A,B, c gây ra. Bệnh lây lan qua đường tiêu hoá, gây sốt kéo dài và nhiều biến chứng ( chảy máu, thủng ruột).
MẦM BỆNH
Salmonella gồm nhiều loại khác nhau. Trước 1983, dựa vào phản ứng sinh học, người ta chia chúng ra làm ba loại:
- Salmonella typhi (1 typ huyết thanh).
- Salmonella cholerae suis (1 typ ).
- Salmonella enteritidis 9 (trên 1500 typ ).
Từ năm 1983 dựa trên nghiên cứu mã di truyền bằng phương pháp lai ADN (ADN luybridization) người ta chia chúng ra thành 6 loại phụ (Subpecies). Tuy nhiên trên thực tế việc định tên loài và loài phụ ít được sử dụng.
- Salmonella subpecies là những trực khuẩn Gram (-) di động được nhd các roi (tlagella) quanh mình. Chúng mọc dễ dàng trên các môi trường cấy thông thường như Macconkey, EMB, Brilliant Grên Agar…
- Samonella typhi và Salmonella paratyphi A, B, c gây bệnh thương hàn.
- Salmonella typhi murium gây nhiễm khuẩn huyết.
Các Salmonella spp có ba loại kháng nguyên:
- Kháng nguyên O: là kháng nguyên thân (somatic).
- Kháng nguyên H: là kháng nguyên roi (ílagella).
- Kháng nguyên Vi: là kháng nguyên vỏ (Caspular).
Dựa vào các kháng nguyên người ta chia Salmonella subpecies ra hơn 2.2.00 typ huyết thanh khác nhau. Trên thực tế, các kháng nguyền này được dùng để làm chẩn đoán huyết thanh học bệnh thương hàn.
DỊCH TỄ
Vi khuẩn theo phân, nước tiểu bệnh nhân ra ngoại cảnh từ tuần-thứ hai trở đi. Những người mang mầm bệnh là nguồn lây nguy hiểm, ít được chú ý.
Vi khuẩn nhiễm vào nước, sữa, kem, phomát, bơ, thịt, sò, hến… theo đường miệng xâm nhập sang những người khác khi người này ăn hoặc uống các thức ăn, nước uống không tiệt khuẩn.
Bệnh phát triển mạnh vào mùa nắng, ở những nơi có vệ sinh môi trường và vệ sinh thực phẩm kém.
BỆNH SINH
Vi khuẩn xâm nhập qua đường miệng, một số bị huỷ diệt bởi dịch vị và những vi khuẩn bình thường sẵn có trong ruột. Scf còn sống sót phát triển ở đoạn cuối ruột non, xâm nhập các nang lympho, mảng Peyer, rồi qua ông ngực vào máu đến các cơ quan. Tổn thương ở ruột thường là loét các nang lympho, xuất huyết có khi thủng ruột. Nội độc tố gây ớn lạnh, sốt cao, rối loạn tri giác, giảm bạch cầu… Dần dần khi cơ thể bệnh nhân dung nạp tốt độc tố thì các triệu chứng lâm sàng của bệnh sẽ không còn dai dẳng nữa.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
- Thời kỳ ủ bệnh
Khoảng 10 ngày (3-60 ngày).
- Thời kỳ khởi phát: Khoảng 5-7 ngày.
Nhức đầu, mệt mỏi, kém ăn, đau các chi.
Đau bụng, buồn nôni nôn mửa, táo bón.
Sốt tăng từ từ, thường về chiều tạo hình ảnh sốt bậc thang.
- Thời kỳ toàn phát
Từ 7-10 ngày.
- Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc:
Sốt tăng dần, đến 39 – 41°c liên tục từ tuần lễ thứ hai, tạo hình ảnh sốt cao nguyên, thường kèm ốn lạnh.
Mạch – nhiệt phân ly: mạch tương đối chậm (30-40% các trường hợp).
Bệnh nhân suy nhược nhanh, hốc hác.
Rối loạn tri giác, ly bì có vẻ vô cảm, thờ ơ (typhos).
- Rối loạn tiêu hoá:
Tiêu chảy 3-4 lần trong ngày, phân vàng lỏng, lớn nhổn, xen kẽ táo.
Bụng chướng, đau nhẹ, sờ thấy lạo xạo ở hố chậu phải, nghe có tiếng óc ách.
Gan lách to thường gặp ở trẻ em.
Lư3i bẩn mất gai.
- Hồng ban:
Xuất hiện ngày thứ 7-10 của bệnh, ở bụng, phần dưới ngực, màu hồng, biến mất khi đè tay. Hồng ban biến mất sau 2-3 ngày.
- Các triệu chứng khác (ít gặp)
Xuất huyết da – niêm mạc, rong kinh (với phụ nữ).
Vàng mắt, vàng da.
Cổ cứng, có dấu hiệu màng não.
- Thời kỳ lui bệnh: (tuần lễ thứ 3-4).
Sốt hạ dần. các triệu chứng thuyên giảm, thời gian bình phục kéo dài.
BIẾN CHỨNG
Biến chứng tiêu hoá:
- Xuất huyết:
Thường xẩy ra vào tuần lễ thứ hai thứ ba: Huyết áp giảm, nhiệt độ hạ đột ngột, mạch yếu, bệnh nhân lo lắng, vã mồ hôi… cần cấp cứu.
- Thủng ruột:
Thường vào tuần thứ hai thứ ba, ở đoạn cuối ruột non, có thể có biểu hiện sau:
Dữ dội: Phản ứng thành bụng (bụng co cứng), bạch cầu tăng, X quang có liềm hơi dưới cơ hoành.
Âm ỉ: Xảy ra ở bệnh nhân suy kiệt, phản ứng thành bụng không rõ, đau âm ỉ ở hố chậu phải.
- Viêm túi mật: Có thể cấp tính hay mạn tính, ấn đau ở hạ sườn phải.
- Viêm gan: Có thể vàng da, có thể không, SGOT, SGPT tăng nhẹ.
- ít gặp: Viêm đại tràng, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa…
Biến chứng tim mạch:
- Viêm cơ tim: Đau ngực, loạn nhịp tim, suy tim, sốc do tim.
- Viêm tắc tĩnh mạch, động mạch: Thường gặp ở cẳng chân.
Biến chứng thận:
Viêm cầu thận: Protein niệu thoáng qua, thận nhiễm mỡ, suy thận cấp.
Viêm màng não mủ, viêm xương… ít gặp
CHÂN ĐOÁN: Dựa vào
- Dịch tễ học:
- Lâm sàng:
Sốt kéo dài.
Rối loạn tiêu hoá.
Tình trạng ly bì (typhos)
- Xét nghiệm:
Bạch cầu giảm, trung bình 5000-6000/mm3.
Cấy máu: (+) trong tuần lễ đầu (80-90%).
Cấy phân: (+) ở tuần lễ thứ 2 thứ 3.
Cấy nước tiểu: (+) từ tuần lễ thứ 3 trở đi.
Huyết thanh chẩn đoán: Phản ứng Widal (+) với kháng nguyên 0 và H cho biết bệnh đang tiến triển, (+) với kháng nguyên Vi trong trường hợp người lành mang mầm bệnh. Nên làm hai lần: Lần đầu vào tuần lễ thứ 2, lần sau vào tuần li thứ 3, hiệu giá kháng thể tăng gấp 4 lần trỏ lên có ý nghĩa chẩn đoán. Với kháng nguyên o hiệu giá kháng thể trên 1/100 dù làm một lần vẫn còn ý nghĩa chẩn đoán (trừ trường hợp người mới khỏi bệnh).
ĐIỀU TRỊ
- Kháng sinh: dùng đến 5-7 ngày sau khi hạ sốt, dùng liều nhẹ tăng dần.
Chloramphenicol 30mg/kg/ ngày.
Amoxicillin – Ampicillin 50mg/kg/ ngày.
Cotrimoxazol: 48 mg/kg/ ngày.
Trong trường hợp kháng thuốc: cephalosporin.
- Săn sóc tổng quát
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
Theo dõi các biến chứng.
Khẩu phần ăn nhẹ, mềm, dễ tiêu.
Không dùng thuốc chống táo bón.
Không dùng salicylat để hạ sốt.
DỰ PHÒNG
Vệ sinh môi trường và vệ sinh thực phẩm.
Cách ly bệnh nhân tại bệnh viện.
Điều trị người lành mang mầm bệnh.
Chủng ngừa bằng vaccin TAB: tiêm dưới da 0,5ml 2 lần, cách nhau 3-4 tuần, tiêm nhắc lại ba năm một lần.
CHĂM SÓC
Nhận định
Tình trạng hô hấp: Nếu có suy hô hấp thông khí cho thở Oxy.
Tình trạng tuần hoàn:
Mạch.
Huyết áp.
Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ/ 1 – Tuỳ tình trạng từng bệnh nhân, lần, 3 giờ /1 lần.
Theo dõi sát các bệnh nhân có biến chứng xuất huyết, truy mạch, biến chứng tim mạch.
- Tình trạng chung:
Sốt (tăng dần và đạt đến mức cao liên tục 39-40°C, mạch và nhiệt phân ly…) .
Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc (bệnh nhân ly bì, mề sảng, mệt nhọc, hốc hác…).
Theo dõi triệu chứng tiêu hoá, tiêu chảy xen lẫn táo bón, tình trạng bụng: phát hiện biến chứng thủng ruột.
Theo dõi phân: có xuất huyết không.
Xem bệnh án để biết:
Chỉ định thuốc (chú ý: không dùng kháng sinh liều cao từ đầu).
Xét nghiệm (chú ý: lấy bệnh phẩm cấy trước khi cho kháng sinh).
Các yêu cầu cần theo dõi khác (chứ ý: biến chứng).
Yêu cầu dinh dưỡng: quan trọng vì không đúng chế độ dễ đưa đến biến chứng thủng ruột.
Phân đen, nhiều hay ít.1. Phân đen, nhiều hay ít.
Có kế hoạch chăm sóc thích hợp để thực hiện kịp thời, chính xác, đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.
Lập kế hoạch chăm sóc:
Đảm bảo thông khí.
Theo dõi tuần hoàn.
Theo dõi và phòng biến chứng.
Thực hiện các y lệnh của bác sỹ.
Chăm sóc các hệ thống cơ quan nuôi dưỡng.
Giáo dục sức khoẻ.
Thực hiện kế hoạch:
Bảo đảm thông khí:
Cho bệnh nhân nằm đầu bằng.
Cho thỗ oxy nếu có suy hô hấp.
Theo dõi nhịp thở.
Theo dõi tuần hoàn:
Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay khi tiếp nhận bệnh nhân và báo cáo bác sĩ ngay.
Truyền dịch NaCl9%0 những ngày đầu cho bệnh nhân sốt cao, nôn, tiêu chảy.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tuỳ tình trạng bệnh nhân.
Theo dõi nồng độ Na* và K* máu
Theo dõi biến chứng, nếu bệnh nhân nặng để bồi hoàn nước và điện giải đầy đủ.
Theo dõi và phòng biến chứng:
Quan sát tình trạng tri giác: tỉnh, lơ mơ, mê sảng.
Quan sát phân: Số lượng, màu sắc, tính chất.
Nếu táo bón: Không được thụt tháo và không uống thuốc tẩy.
Đau bụng: Không dùng thuốc chống co thắt, thuốc giảm đau mà có thể đắp ấm để đỡ đau.
Phát hiện các dấu hiệu bất thường để xử lý kịp thời.
Thực hiện cácy lệnh của bác sỹ:
Thuốc:
+ Cotrimoxazol, Bactrim.
+ Ampicillin.
+ Chloramphenicol.
+ Amoxicillin.
- Các xét nghiệm: Huyết thanh chẩn đoán Widal. Cấy máu.
Chăm sóc hệ thống cơ quan:
- Vệ sinh răng miệng.
- Vệ sinh da và xoay trỏ ngừa loét (vì bệnh nhân thường nằm lâu).
- Sốt cao: Lau mát, không dùng salicylat hạ nhiệt. Vì có thể gây vã mồ hôi, hạ nhiệt độ, hạ huyết áp đột ngột, giảm kết dính tiểu cầu, kích thích ruột, cơn ớn lanh và toát mồ hôi trong ngày.
Nuôi dưỡng:
Nặng: cho ăn qua đường miệng – Bệnh nhân có sốt cao, tiêu chảy, và tĩnh mạch với dung dịch ăn uống kém. glucose ưu trương nhẹ; cho ăn lỏng rồi đặc dần dần, thức ăn dễ tiêu, nhiều năng lượng, bệnh nhân hết sốt cho ăn bình thường (Bệnh nhân thương hàn cần ăn đủ calo) nhưng ít xơ. Đối với các thể trung bình, nhẹ cần khuyến khích bệnh nhân uống nước nhiều .
Hướng dẫn nội quy và giáo dục sức khoẻ
Ngay khi bệnh nhân mới vào phòng cho bệnh nhân (nếu tỉnh) và thân nhân của bệnh nhân; cải thiện tình trạng vệ sinh môi trường, kiểm soát công rãnh, sát khuẩn nước uống bằng dung dịch có clo.
Bằng thái độ dịu dàng để bệnh phải hướng dẫn nội quy khoa nhân an tâm điều trị.
Tiệt trùng và xử lý chất thải của bệnh nhân như phân, nước tiểu, mẫu máu.
Cách ly bệnh nhân tại bệnh viện.
Điều trị người lành mang trùng.
Thực phẩm phải được nấu chín và tránh ruồi.
Đánh giá quá trình chăm sóc.
Được đánh giá là chăm sóc tốt nếu việc chăm sóc đóng vai trò quan trọng trong sự hồi phục của bệnh thương hàn. Hiện nay do điều trị hiệu quả với khẳng sinh nên tỷ lệ tử vong giảm (chỉ còn 2-3% do biến chứng thủng ruột và xuất huyết tiêu hóa). Cho nên điều dưỡng theo dõi phát hiện sốm biến chứng cũng cứu được bệnh nhân. Nuôi dưỡng tốt sẽ tránh tình trạng suy dinh dưỡng nặng sau khi khỏi bệnh.