Bệnh lý thần kinh ngoại vi trong bệnh lý bàn chân đái tháo đường

Đặc điểm sinh bệnh học

Vào năm 1864 Marchel de Calvi, lần đầu mô tả những biểu hiện bệnh lý thần kinh do đái tháo đường. Cho tới nay đã gần một thế kỷ rưỡi trôi qua, mặc dù người ta đã tốn rất nhiều công sức nhưng vẫn không giải thích thoả đáng được các nguyên nhân của bệnh lý thần kinh do đái tháo đường.

Có rất nhiều yếu tố đã tham dự vào chu trình sinh bệnh học như:

• Giảm dòng chảy do lòng mạch bị hẹp lại, làm giảm nuôi dưỡng các dây thần kinh.
• Tăng độ nhớt gây tăng đông…, làm ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng.
• Các yếu tố về rối loạn lipid gây tổn thương bao myelin của các sợi dây thần kinh v.v. Có điều là các tổn thương này không xảy ra ở não, mà thường chỉ xảy ra ở một số vùng của thần kinh trung ương.

Trong sinh bệnh học của bệnh đái tháo đường và các biến chứng, tổn thương thần kinh đóng vai trò quan trọng, chính tổn thương thần kinh ngoại vi đã làm mất cảm giác bảo vệ, tổn thương thần kinh tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến loét, hoại tử và cắt cụt chi dưới – một tổn thương gây tàn phế thường gặp nhất ở người mắc bệnh đái tháo đường.

Cắt cụt chi có thể là hậu quả của một hoặc nhiều yếu tố tham dự, Pecoraro thấy 84% là do loét; 55% do hoại tử; 81% do chấn thương nhỏ.

Trong số các nguyên nhân còn có 36% do đi dày dép chật, dày dép mới gây chợt da, gây loét, nhiễm trùng hoại tử dẫn đến cắt cụt.

Các tổn thương thần kinh do đái tháo đường ở chi dưới thường là tổn thương đốĩ xứng, đoạn xa, gây đau, gây mất cảm giác. Bệnh lý thần kinh tự động làm da chân bị khô, bong vẩy, tăng dị cảm, tăng đau cơ gian cốt, cơ gấp, duỗi sẽ bị teo. Bệnh còn thường kèm theo tắc mạch gây liệt. Một hội chứng hay gặp là “Hội chứng đường hầm cổ chân”; nguyên nhân là do tổn thương của dây thần kinh chày sau nằm trong đường hầm cổ chân gây rối loạn cảm giác gan bàn chân; yếu các cơ trong bàn chân. Hội chứng này thườmg xảy ra ở một bên, khác với bệnh lý đa dây thần kinh đôi xứng 2 bên. Hội chứng này bao gồm: đau rát, dị cảm ở mắt cá và gan bàn chân.

Bệnh lý thần kinh ngoại vi ở người đái tháo đường còn do nhiều nguyên nhân khác như nghiện rượu, nhiễm kim loại nặng, thiếu vitamin, thiếu máu ác tính, ung thư, do chịu trọng lực đè nén lớn, tăng ure máu, đái ra porphyrin; bệnh Hansen; thậm chí còn do thuốc. Người ta cũng lý giải nguyên nhân tổn thương thần kinh ngoại vi ở người đái tháo đường có ở 2 bên là do những bất thường về chuyển hóa. Những tổn thương thần kinh tự động cũng dẫn đến mất khả năng phản ứng, gây đỏ da…

Mất cảm giác đau do chấn thương có thể do rất nhiều nguyên nhân, các chấn thương gây ra cho bàn chân thường lặp lại nhiều lần khi đi bộ, tạo ra các tổn thương chai và mụn nước. Bởi vì không thấy đau, người bệnh tiếp tục đi bộ, tổn thương sẽ tiếp tục nặng lên. Các tổn thương chai hình thành và phát triển; rồi thiếu máu đã giúp cho quá trình hoại tử và loét diễn biến tiếp theo đó. Những vùng chịu áp lực cao của bàn chân thường xảy ra loét là phần trước của bàn chân.

Giày dép đi không vừa cũng gây chấn thương, gây ra lở loét ở cạnh bàn chân. Một tỷ lệ không nhỏ là do các dị vật lẫn trong giày dép của người bệnh như viên sỏi (hoặc đá) nhỏ, các dị vật kim loại,…v..v. Gợi ý lâm sàng quan trọng khi khám người bệnh đái tháo đường là kiểm tra dáng đi của họ; nếu có đi bất thường, thường là hậu quả của tổn thương thần kinh ngoại vi, tổn thương thực thể của bàn chân, hậu quả của sự tỳ đè thái quá.

Biến dạng bàn chân

Teo cơ do tổn thương thần kinh vận động, dẫn đến biến dạng bàn chân do mất cân bằng giữa hai hệ thống cơ gấp và cơ duỗi, làm biến dạng các ngón chân, như ngón chân hình búa chẳng hạn. Từ những biến dạng này sẽ tạo’ ra những vùng chịu trọng lực đặc biệt, hậu quả cuối cùng là loét rồi hoại tử (xem hình 11 trong phụ bản).

Một bệnh lý điển hình của biến dạng bàn chân là “Bàn chân Charcot”. Đây là sự phối hợp điển hình của bệnh lý thần kinh – khớp. Bàn chân Charcot thường sưng nề, nóng, đỏ mạch nhảy mạnh và tĩnh mạch nổi; người bệnh nhiều khi có chấn thương nhẹ một vài tuần trước đó. Thường khi chẩn đoán phải phân biệt bàn chân Charcot với một viêm mô tế bào bàn chân ở người đái tháo đường. Nhưng với viêm mô tế bào thường phải tìm thấy đường vào của vi khuẩn (xem hình 10 trong phụ bản).

Ngoài ra các đặc điểm cận lâm sàng của “Bàn chân Charcot” cũng không có gì đặc biệt.

Xét nghiệm công thức máu cho thấy. Số lượng bạch cầu bình thường, tốc độ huyết trầm có thể tăng nhẹ.

Trên hình ảnh chụp X quang không thấy có hình ảnh calci hoá ở các động mạch gian cốt; người ta cho rằng chính sự tăng tuần hoàn là nguyên nhân gây tăng tái hấp thu calci; giả thuyết này được Edelman và cộng sự đưa ra vào năm 1987. Tác giả đưa ra 3 trường hợp có tổn thương bàn chân Charcot. Sau khi phẫu thuật mạch máu ngoại vi, các tổn thương trên được cải thiện rõ rệt. Điều này chứng tỏ vai trò của việc tăng dòng chảy đó đã làm tăng tái hợp hấp thu calci từ xương bàn chân, gây ra các tổn thương xương khớp bàn chân.

Nhiễm trùng bàn chân

Nhiễm trùng là một trong ba yếu tố chính cấu thành sinh lý bệnh tổn thương bàn chân người đái tháo đường; nếu nhiễm trùng kết hợp với thiếu máu thì nguy cơ gây hoại tử đã liền kề và tiên lượng xấu nhất – cắt cụt, đã được báo trước, vết thương mở là loại hay gặp ở người đái tháo đường; đa số nguyên nhân này là do chấn thương, do vậy thường kéo theo nhiễm nhiều loại vi khuẩn. Tiên lượng của các nhiễm trùng này vì thế thường rất nặng (xem các hình minh hoạ tổn thương bàn chân trong phụ bản).

Điều trị những trường hợp này thường rất khó. Nguyên tắc là phải cắt bỏ tổ chức hoại tử, duy trì mức glucose máu gần như sinh lý, kháng sinh tại chỗ và kháng sinh toàn thân; tạo điều kiện cho tổ chức hạt hình thành và phát triển.

Viêm tuỷ xương thường khó chẩn đoán. Newman và cộng sự thấy 2/3 các viêm tuỷ xương thường bị bỏ qua. Grayson thấy có tới 85% các viêm tuỷ xương được chẩn đoán chỉ cần nhờ phương pháp chụp X quang cơ bản. Kỹ thuật nhấp nháy đồ không mấy có ích lợi trong chẩn đoán viêm tuỷ xương, chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp chẩn đoán đang được xem là có giá trị hiện nay.

Điều trị các viêm tuỷ xương đang là vấn đề nan giải. Gần đây Gough và cộng sự đã sử dụng yếu tố kích thích bạch cầu hạt (G-CSF- granulocyte colony stimulating factor) trong điều trị các viêm tuỷ xương, bước đầu cho kết quả rất đáng khích lệ.

Các vấn đề đặc biệt về bàn chân người đái tháo đường

Đặc biệt khó cho điều trị là tổn thương ở gót. Gót chân là vùng dễ bị chấn thương; nơi thường xuyên phải chịu trọng lực đè nén lớn vì thế dễ hình thành các cục “chai”. Trong quá trình vận động, các tổn thương “chai” này dễ bị nhiễm trùng hơn và mau chóng tạo ra các vết loét. Vùng gót vốn dĩ có lớp sừng dày, ít mạch máu nuôi dưỡng, tổn thương đã xảy ra là lâu lành; việc điều trị vì thế có nhiều khó khăn hơn tổn thương ở các vùng khác.