Nhờ những biện pháp sát khuẩn và vô khuẩn nên những biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ đã giảm hẳn, tuy nhiên trong thực tế hiện nay, nhiễm khuẩn ngoại khoa vẫn là vấn đề lớn của y học.
Kể từ khi có kháng sinh và những thuốc kháng khuẩn thì vấn đề nhiễm khuẩn sau mổ nói chung giảm đi rất nhiều, nhưng những nguyên nhân và vi khuẩn thường xuyên thay đổi. Càng có nhiều thuốc kháng sinh mới ra đời, thì càng có nhiều chủng nhờn với kháng sinh, tỷ lệ nhờn với kháng sinh tăng dần theo từng năm, vì vậy chống nhiễm khuẩn sau mổ là vấn đề đặc biệt quan trọng trong ngoại khoa.

NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI

Nguyên nhân

Do nhiều loại: ký sinh trùng, nấm, nhưng chủ yếu là các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau, hay gặp một vài loại vi khuẩn sau đây:

Vi khuẩn làm mủ: tụ cầu khuẩn (Staphylococcus) thường ở trên da, tụ cầu vàng (Staphylococcus Aureus) là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng vết mổ.

Ngoài ra còn gặp liên cầu khuẩn (nhóm A – bêta tan huyết còn gọi là treptococcus Pyogenes), nhóm vi khuẩn Gram âm bao gồm trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas Aeruginose), trực khuẩn Escherichia Coli.

Vi khuẩn yếm khí: hay gặp là trực khuẩn hoại thư sinh hơi (Clostridium Perfringens), trực khuẩn uốn ván (Clostridium Tetani).

Điều kiện thuận lợi

Khi có tổn thương tổ chức hoặc sức đề kháng của cơ thể bị giảm sút thì vi khuẩn sẽ phát triển hoạt động gây bệnh. Vi khuẩn đột nhập vào cơ thể thường là ở vết thương, vết mổ hoặc vi khuẩn đã khu trú sẵn tại một bộ phận của cơ thể.
Hạn chế nguồn nuôi dưỡng khu vực được mổ tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn, cụ thể là giảm lưu lượng máu do tắc mạch, mất máu.
Những trường hợp mổ cấp cứu thì có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn mổ phiên. Thời gian mổ càng dài thì khả năng nhiễm khuẩn sau mổ càng lớn.
Bị thương ở những nơi ao hồ bùn lầy dễ bị nhiễm khuẩn các vi khuẩn kỵ khí có độc tố mạnh như uốn ván hay hoại thư sinh hơi.
Vết thương thời chiến dễ nhiễm khuẩn hơn vết thương thời bình.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng toàn thân

Nhiễm khuẩn nhẹ, triệu chứng toàn thân ít ảnh hưởng.
Nhiễm khuẩn nặng có thể có phản ứng nhiều gây nên các triệu chứng sau đây:

+ Sốt tuỳ theo từng thể nhiễm khuẩn mà biểu hiện khác nhau.

+ Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, có triệu chứng mất nước và thiếu máu, cơ thể xanh xao, nếu nặng hơn có dấu hiệu nhiễm độc thần kinh như li bì, lơ mơ.

Triệu chứng tại chỗ

Nổi bật nhất là bốn triệu chứng của viêm:

+ Sưng: do huyết tương thoát khỏi mao mạch gây phù nề tại chỗ.

+ Nóng: do hiện tượng phản xạ vận mạch, máu chảy đến nhiều, tăng cường sự chuyển hoá, phát sinh ra nhiệt.

+ Đỏ: do mao mạch quản giãn ra, máu chảy đến nhiều. Triệu chứng này thấy rõ khi bị nhiễm khuẩn ở nông, gần da và khó thấy trong trường hợp nhiễm khuẩn ở sâu.

+ Đau: do huyết tương thoát mạch chèn ép vào các đầu dây thần kinh gây nên.

Bốn triệu chứng trên xuất hiện ở thời kỳ đầu của nhiễm khuẩn, nếu điều trị hợp lý thì có thể mất đi hoặc tiến sang thời kỳ có mủ.
Triệu chứng chắc chắn là khi chọc dò thấy có mủ, ngoài ra còn có nhiều hạch bạch huyết nổi lên, khi nắn thấy đau.
Khi nhiễm khuẩn mủ xanh thì tại vết mổ, vết thương hoặc vết bỏng dịch mủ loãng có màu xanh biếc hoặc màu lục thấm nhanh băng gạc ở ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau khi thay băng, co thể thấy màu xanh ở chăn và quần áo của người bệnh.
Khi nhiễm trực khuẩn hoại thư sinh hơi thì biểu hiện đau ngày càng tăng ở vùng nhiễm khuẩn, da bị rộp lên sau đó tím tái, có hiện tượng xám loang lổ, sưng nề ngày càng to nhợt nhạt, đỏ nâu, muộn hơn da có màu nâu đen, tiết nhiều dịch nâu mùi thối như cóc chết, có nhiều hơi ở dưới da, ấn lép bép.

Cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính có thể trên 80%.
Soi tươi bệnh phẩm có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
Cấy máu ở người bệnh nhiễm khuẩn huyết có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Gây nhiễm khuẩn toàn thân và gây nhiều ổ áp xe trong cơ thể, người bệnh trong tình trạng nhiễm trùng huyết nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tử vong.
Gây nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện nhất là đối với tụ cầu khuẩn và trực khuẩn mủ xanh.
Nhiễm khuẩn hoại thư sinh hơi tiến triển nhanh, gây tử vong cao nhất.

XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG

Xử trí vết thương nên làm sớm, nếu vết thương đến sớm thì tiến hành cắt lọc các phần tổ chức bị giập nát, loại bỏ dị vật.
Nếu vết thương đã có mủ thì mổ dẫn lưu mủ, đường rạch cần rộng và thấp để dễ thoát được mủ, nếu có nhiều khoang mủ gần nhau thì phải phá các vách ngăn cách để dẫn lưu ra ngoài và nếu cần có thể đặt ở nhiều chỗ.
Nếu hoại thư ở chi, mông, bụng, lưng, vai thì rạch rộng đến bao cơ, theo trục chi, banh rộng các cân, cắt lọc các mô hoại tử và để ngỏ vết mổ, nếu chi thể hoại thư sinh hơi tiến triển nhanh phải cắt cụt sớm, mỏm cụt phải bỏ ngỏ hoàn toàn và tiếp tục nhỏ giọt mỏm cụt bằng các dung dịch thuốc tím 1/4000, nước ôxy già hoặc huyết thanh mặn ưu trương.
Chỉ khâu vết thương trước 12 giờ.
Dùng kháng sinh toàn thân, tốt nhất dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, ngoài ra cần truyền máu, dịch thể, trợ tim, lợi tiểu, phục hồi điện giải.

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Nhận định tình trạng người bệnh

Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng – nhiễm độc toàn thân hay không? (sốt, mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bân, li bì, vẻ mặt xanh tái, da vàng, măt vàng, mạch nhanh, huyết áp hạ…).
Tại chỗ vết thương có sưng, nóng, đỏ, đau không?

+ Vết thương sạch hay nhiễm bân?

+ Nguyên nhân gây nên vết thương là gì (vết thương hoả khí hay, dao …)?

+ Vết thương có nguy cơ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn kỵ khí (hoại thư, uốn ván…) và nhiễm khuẩn mủ xanh hay không?

Vết mổ cấp cứu hay mổ phiên?
Đối với vết mổ, người điều dưỡng phải thường xuyên xem vết mổ có xuất tiết dịch, có máu thấm băng không? Có sưng nề không?
Ân vết mổ có lõm không, có bùng nhùng không?

Những vấn đề cần chăm sóc

Nhiễm khuẩn vết mổ.
Nhiễm khuẩn mủ xanh.
Sốt cao.
Người bệnh bị nhiễm độc do nhiễm khuẩn.
Người bệnh tiểu tiện ít.
Nguy cơ nhiễm khuẩn kỵ khí.

Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

Nếu là nhiễm trùng vết mổ thì người điều dưỡng phải căt chỉ sớm, cách quãng, tách rộng 2 mép vết mổ để mủ thoát dễ dàng, cần thực hiện y lệnh sử dụng kháng sinh đầy đủ, tiến hành thay băng 2 – 3 lần/ngày nếu vết mổ thấm băng, kiểm tra và tìm nguyên nhân tại chỗ gây nhiễm trùng.
Khi nhiễm trùng mủ xanh: tại chỗ đăp dung dịch nitrat 0,5%, lactat bạc, dung dịch cloramin 0,1% hoặc dung dịch axit nhẹ (axit boric 0,1% hoặc dùng các dung dịch 0,4%).

-Khi người bệnh sốt cao (39 – 40^oC), giảm sốt bằng nhiều cách:

+ Chườm mát vùng trán, nách, bẹn.

+ Dùng thuốc hạ sốt.

+ Tắm nước ấm 32 – 35⁰C.

-Người bệnh có biểu hiện nhiễm độc, mất nước cần bù dịch bằng đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch, theo dõi sát mạch, huyết áp, nước tiểu hằng giờ, tình trạng thần kinh để kịp thời xử trí, báo cáo tình trạng người bệnh cho bác sỹ phụ trách điều trị.

Khi có nguy cơ nhiễm khuẩn kỵ khí cần tiêm phòng huyết thanh chống uốn ván SAT, theo dõi sát người bệnh, căt lọc, để hở vết thương, dùng kháng sinh theo y lệnh.

-Biện pháp để phòng ngừa nhiễm khuẩn ngoại khoa trong bệnh viện + Cần làm tốt biện pháp sát khuẩn và vô khuẩn.

+ Khử khuẩn da khi mổ, dùng cồn etylic 70⁰ và cồn iốt làm hạn ,chế nhiễm khuẩn sau mổ, khử khuẩn tay bằng iốt có thể diệt được 80-90% tổng số vi khuẩn có ban đầu. Dùng iốt vừa diệt được vi khuẩn vừa diệt được nấm.

+ Cần cách ly tốt những trường hợp có mủ xanh, nhiễm khuẩn mủ xanh thường xuất hiện ở tuần lễ thứ hai sau mổ hoặc sau khi bị thương hoặc bị bỏng (nhất là những trường hợp bị bỏng do vôi tôi).

+ Có khu cách ly riêng cho những người bệnh mổ vô trùng và nhiễm trùng.

+ Dụng cụ và bàn tay của nhân viên phục vụ thường là vật trung gian truyền bệnh. Do đó cần làm tốt công tác vô khuẩn và tiệt khuẩn (rửa tay vô khuẩn…) trước khi tien hành làm thủ thuật để tránh gây nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện.

+ Khi thay băng, phải tuân thủ nguyên tắc thay băng:

o Phải thay băng cho những trường hợp mổ vô khuẩn, vết thương sạch thay băng trước, vết thương bẩn, nhiễm khuẩn thay băng sau.

o Mỗi người bệnh thay băng có bộ dụng cụ riêng dùng cho một người, không được dùng chung cho nhiều người.

+ Với vết thương phần mềm trong chiến tranh, hoặc trong thời bình do hoả khí đều không được khâu kín, đề phòng nhiễm khuẩn yếm khí. Chỉ khâu kín vết thương khi vết thương sạch, đến sớm trước 6 giờ và sau khi cắt lọc tốt, có điều kiện theo dõi sau mổ, sử dụng kháng sinh đầy đủ.

+ Phải làm vệ sinh kỹ người bệnh trước khi vào phòng mổ, phải thay toàn bộ bằng quần áo hấp vô khuẩn trước khi lên bàn mổ, người ta thấy rằng trước mổ càng nằm lâu trong bệnh viện bao nhiêu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ càng lớn bấy nhiêu.

+ Trường hợp vùng nhiễm khuẩn ngày càng đau tăng, da bị rộp, xám loang lổ, để đề phòng người bệnh bị hoại thư, người điều dưỡng cần theo dõi sát hằng giờ báo bác sỹ để xử trí kịp thời.

+ Chế độ nghỉ ngơi: người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa nên hạn chế tối đa vận động vì khi vận động gây đau và sưng nề tăng.

+ Chế độ ăn: cần được ăn chế độ cao đạm, tăng cường vitamin để tăng cường sức đề kháng của cơ thể chống nhiễm trùng.

+ Khi nhiễm khuẩn nặng: sốt cao (39- 41^oC), người điều dưỡng phải kiểm soát nghiêm ngặt lượng nước đưa vào và thải ra của người bệnh, theo dõi nước tiểu phát hiện tình trạng thiểu niệu, vô niệu, đồng thời bù đủ nước điện giải cho người bệnh qua đường uống hoặc truyền tĩnh mạch, dùng

các biện pháp giảm sốt nếu sốt cao (39- 41^oC) như dùng thuốc hạ sốt hoặc chườm lạnh, tắm nước ấm. Trường hợp sốt nhẹ 37,5 – 38^oC không cần sử dụng các biện pháp giảm sốt.

Đánh giá

Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi :

Nhiễm khuẩn vết mổ giảm: các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau giảm và hết dần.
vết bỏng lên tổ chức hạt tốt, đỏ, không phù nề, nhiễm khuẩn mủ xanh tại chỗ giảm (ít mủ) tiến tới khỏi hăn không còn mủ xanh.
Người bệnh sốt giảm dần và sau đó hết sốt, toàn trạng người bệnh tiến triển tốt, vết mổ liền sẹo tốt.
Người bệnh tỉnh táo, hơi thở không hôi, môi không khô, mạch huyết áp ổn định, người bệnh không bị thiểu niệu, vô niệu.

Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa