Chăm sóc người bệnh cúm A

ĐẠI CƯƠNG

Cúm A là bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính do virus cúm A gây nên. Bệnh có khả năng lây nhiễm rất cao và lây lan nhanh trong cộng đồng.

Bệnh lây truyền từ người sang người theo đường hô hấp, qua các giọt nước bọt hay dịch tiết mũi họng khi người bệnh ho, hắt hơi, hoặc lây qua tiếp xúc với một số đồ vật có chứa virus rồi qua bàn tay đưa lên mắt, mũi, miệng.

Người mang virus cúm A có khả năng truyền virus cho những người xung quanh trong thời gian 1 ngày trước tới 7 ngày sau, kể từ khi có triệu chứng của bệnh.

Bệnh lây lan càng mạnh, càng nhanh khi có sự tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, đặc biệt ở nơi tập trung đông người như trường học, nhà trẻ, trung tâm thương mại… Hiện nay chưa có vacxin đặc hiệu phòng chống cúm A. Khi có vaccin, việc tiêm phòng bệnh phải tuân thủ theo hướng dẫn của cơ quan y tế.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Thời kỳ ủ bệnh

Thường từ 24 – 48 giờ, có thể kéo dài đến 3 ngày.

Thời kỳ khởi phát

Người bệnh thường có biểu hiện sốt cao đột ngột 39° – 40°

Đau đầu, đau nhức cơ toàn thân.

Mệt mỏi toàn thân.

Thời kỳ toàn phát

-Thời kỳ này có 3 biểu hiện chính:

Sốt cao liên tục 39 – 40° c.

Người bệnh có nhức đầu, đau bắp cơ toàn thân.

Triệu chứng hô hấp: viêm kết mạc mắt, chảy nước mắt, nước mũi, đau họng, đau thanh quản. Một số trường hợp có viêm phế quản, hay viêm phổi như ho, khó thở, khạc đờm. Trường hợp nặng có thể thấy khó thở tăng dần rồi diễn biến thành ARDS và suy đa tạng. Những trường họp nặng dẫn đến tử vong, trung bình 9-10 ngày sau khởi phát (cúm A H5N1).

Thời kỳ lui bệnh

Nếu không có biến chứng, phần lớn người bệnh hồi phục sau một tuần, tuy nhiên có những biểu hiện ho và mệt mỏi có thể kéo dài nhiều tuần.

BIẾN CHỨNG

Thường xảy ra ở những đối tượng nguy cơ cao như người cao tuổi, phụ nữ có thai, trẻ em, người có bệnh mạn tính, bệnh lưu niên.

Biến chứng phổi

Viêm phổi tiên phát do virus:ít gặp nhưng thường rất nặng, biểu hiện lâm sàng như sốt kéo dài, thở nhanh, tím tái, khạc đờm có máu, nghe phổi có ran, hoặc có biểu hiện viêm đường hô hấp cấp tính. X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa.

Viêm phổi thứ phát do vi khuẩn: thường xảy ra sau giai đoạn cấp của cúm. Sau 2-3 ngày khỏi bệnh. Người bệnh có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn phổi như sốt trở lại, ho, khạc đờm đục,… X-quang có hội chứng đông đặc.

Biến chứng phổi khác:

+ Viêm phế quản.

+ Áp xe phổi.

+ Tràn dịch màng phổi.

Biến chứng tim mạch

Thay đổi nhịp tim (xuất hiện trên người bệnh có bệnh nền tim mạch).

Viêm màng ngoài tim.

Biến chứng thần kinh

Hội chứng Guillain – Barre, viêm tủy cắt ngang, thường xảy ra sau nhiễm cúm A.

Viêm não.

Viêm cơ: đau nhức chi dưới, tăng creatinine.

Biến chứng về tai mũi họng

Viêm họng, amidal.

Viêm lợi.

Viêm xoang trán, xoang hàm.

Viêm tai giữa, viêm tai xương chũm.

Viêm thanh quản, bội nhiễm gây phù, loét, hoại tử có giả mạc.

Viêm tai mũi họng có thể lan sang vùng mặt gây viêm kết mạc mắt, viêm tuyến lệ.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Cách ly người bệnh nghi ngờ.

Dùng thuốc kháng virus.

Hồi sức hô hấp là cơ bản, giữ SpO2 > 92%.

Điều trị suy đa tạng (nếu có).

Điều trị thuốc kháng virus

• Oseltamivir (Tami/lu)

+ Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg X 2 lần/ngày X 5 ngày.

+ Trẻ em từ 1- 13 tuổi: dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể.

+ < 15 kg: 30mg X 2 lần/ngày X 5 ngày.

+    16-23 kg: 45mg X 2 lần/ngày X 5 ngày.

+ 24-40 kg: 60mg X 2 lần X 5 ngày.

+ >40 kg: 75mg X 2 lần/ngày X 5 ngày.

+ Trẻ dưới 12 tháng:

+ <3 tháng: 12mg X 2 lần/ngày X 5 ngày.

+ 3-5 kg: 20mg X 2 lần X 5 ngày.

+ 6-11 tháng X 2 lần X 5 ngày.

• Zanamivir: dạng hít định liều. Sử dụng trong trường hợp: không có oseltamivir, trường hợp chậm đáp ứng hoặc kháng với osetamivir.

Điều trị suy hô hấp

Tư thế người bệnh: nằm đầu cao 30 – 45°

Hỗ trợ ô xy: thở qua canulla kính mũi, qua mask.

Thở CPAP.

Thông khí nhân tạo.

Dần lưu hút khí màng phổi: khi có tràn khí màng phổi, phải dẫn lưu hút khí màng phổi.

Các biện pháp khác

Truyền dịch.

Thuốc vận mạch.

Thăng bằng kiềm toan.

Khi tình trạng người bệnh tiến triển nặng thành suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho người bệnh suy đa tạng.

Ở những nơi có điều kiện có thể tiến hành lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị hội chứng đa tạng.

Điều trị hỗ trợ

Dùng corticoid: theo liều lượng, chỉ định của bác sỹ.

Hạ sốt: dùng paracetamol khi nhiệt độ trên 39° c.

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng.

Chống loét.

Chăm sóc hô hấp.

Điều trị kháng sinh

Thuốc kháng virus oseltamivir (Tamiílu): liều lượng theo chỉ định của bác sỹ.

Dùng kháng sinh phổ rộng, kháng sinh chống bội nhiễm.

Ở các tuyến xã, huyện có thể dùng các kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng.

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÚM A

Chăm sóc bệnh cúm thông thường (bệnh cúm không có biến chứng)

Nghỉ ngơi tuyệt đối tại nhà, cách ly tránh lây lan.

Hướng dẫn người bệnh và người nhà người bệnh một số biện pháp đon giản khi mắc cúm: đeo khẩu trang, vệ sinh tay, vệ sinh đường hô hấp, chế độ ăn uống,…

Hướng dẫn người bệnh và người nhà người bệnh cách theo dõi, phát hiện sớm các biến chứng, đặc biệt là biến chứng bội nhiễm phổi.

Đen khám khi có sốt cao, ho, khạc đờm,…

Chăm sóc bệnh cúm tại bệnh viện

Nhận định

Hỏi bệnh

Sốt cao, rét run, sốt ngày thứ mấy?

Có hắt hơi, chảy nước mũi?

Có đau họng, ho, đau ngực, khó thở?

Đau đầu, đau mỏi người?

Có tiếp xúc với người mắc cúm, với gia cầm chết?

Thăm khám thể chất

Dấu hiệu sinh tồn: kiểm tra nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở,…

Khi có biến loạn sẽ biểu hiện:

• Nhiệt độ: thường sốt cao đột 39° – 40°c, rét run.
• Mạch nhanh theo tuổi khi có sốt cao.
• Huyết áp có thể bình thường, hoặc hơi tăng.
• Nhịp thở nhanh theo tuổi.

Nhịp thở bình thường (xem phụ lục 1).

Hô hấp: đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, tím tái môi và đầu chi, nếu có điều kiện thì đo SpO2.

Trường hợp biến chứng suy hô hấp có các triệu chứng sau:

• Thở nhanh, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm.

+ Trẻ < 1 tuổi: > 60 lần/phút.

+ Trẻ < 2 tuổi: > 50 lần/phút.

+ Trẻ 2-5 tuổi: > 40 lần/phút.

+ Trẻ > 5 tuổi: > 30 lần/phút.

Ho, khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ.

Tím tái.

SpO2 < 92% với khí trời.

Tuần hoàn: kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, thời gian đổ đầy mao mạch Khi có tình trạng sốc sẽ có biểu hiện sau:

Mạch nhanh theo tuổi hoặc khó bắt.

Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.

Huyết áp giai đoạn đầu có thể tăng:

+ Trẻ < 1 tuổi: HATT > lOOmmHg.

+ Trẻ từ 1 đến 2 tuổi: HATT >1 lOmmHg.

+ Trẻ > 2 tuổi: HATT > 115mmHg.

Giai đoạn suy hô hấp nặng có sốc huyết áp hạ hoặc không đo được

Da và niêm mạc:

Các biến đổi có thể gặp trong cúm: mắt đỏ, chảy nước mũi.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

Các xét nghiệm cần làm:

• Công thức máu.
• X-quang phổi.

Huyết thanh sàng lọc bệnh cúm A, B, c, huyết thanh chẩn đoán xác định.

Các biến đổi có thể gặp trong cúm:

• Công thức máu: giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho, giảm tiểu cầu trong trường hợp nặng và thiếu máu, (bạch cầu có thể tăng khi bội nhiễm).
• Một số trường hợp số lượng tế bào TCD₄ giảm < 200 tế bào/mm³.
• Sinh hóa máu:

Khí máu: độ bão hòa ô xy (SaO2) giảm dưới 90%.

Men gan: tăng mức độ nhẹ hoặc trung bình, tăng creatine trong trường hợp suy thận.

X-quang phổi có thể thấy: tổn thương thâm nhiễm lan tỏa một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh.

Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh cúm A

Chăm sóc bệnh cúm có biến chứng.

Đảm bảo tình trạng hô hấp cho người bệnh

Mục tiêu: cải thiện tình trạng hô hấp, người bệnh hồng hào, nhịp thở về bình thường theo tuổi, SpO2 > 94%, PaO2 > 60mmHg, PaCO2 35-45mmHg.

Chăm sóc

• Nằm đầu cao 30- 40° c, (trẻ em 15- 30° C), cổ thẳng, nghiêng mặt sang bên.
• Thở oxy qua cannula 1-3 lít phút, thở tối đa 6 lít phút theo y lệnh.
• Thở oxy qua mask 8 lít – 12 lít phút khi thở cannula không hiệu quả sau 30 – 60 phút.
• Hướng dẫn người bệnh ho khạc đờm, vỗ rung tránh ứ đọng.
• Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, Sp0₂, tình trạng tím tái môi và đầu chi, com ho,… Nấu người bệnh thở mask không hiệu quả thì chuẩn bị dụng cụ phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản, lắp máy thở, theo dõi thở máy.
• Thực hiện thuốc theo y lệnh.

Chăm sóc người bệnh thở máy (phụ lục 2)

• Theo dõi đáp ứng của người bệnh với máy thở:
• Tốt: mạch, huyết áp ổn định, bình thường, spO2 bình thường, người bệnh hồng hào, không chống máy.

Xấu: sốc, tím tái, khó thở, chống máy.

Chăm sóc: hút đờm dãi qua ống nội khí quản, khi có biểu hiện ứ đọng.

Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày.

Tư thế người bệnh khi thở máy đầu cao (nếu không sốc), nghiêng mặt sang bên tránh sặc trào ngược.

Vệ sinh cá nhân, xoay trở chống loét.

Theo dõi các biến chứng thường gặp trong thở máy:

+ Ống NKQ sai vị trí, vào sâu.

+ Tuột ống, gập ống nội khí quản.

+ Tràn khí màng phổi.

Theo dõi hoạt động của máy thở:

+ Kiểm tra máy thở: kiểm tra nhiệt độ bình làm ẩm, mức nước, đổ nước khi đầy khoảng 3/4, nước, dịch đọng trên sâu máy thở, hệ thống dây, hở ống.

+ Kiểm tra thông số cài đặt trên máy.

Theo dõi khả năng cai máy thở của người bệnh:

• Báo bác sỹ khi người bệnh có dấu hiệu ổn định, tự thở tốt, hồng hào, có thể xem xét cai máy sớm để tránh bội nhiễm phổi liên quan thở máy.
• Giải thích cho người bệnh yên tâm, hợp tác để cai máy tốt.
• Theo dõi sát người bệnh sau khi cai máy thở.
• Nhịp thở, kiểu thở, spO2 tình trạng tím tái.
• Tình trạng ứ đọng.

Hạ sốt cho người bệnh

Mục tiêu: duy trì thân nhiệt ở mức độ ổn định, tránh biến chứng co giật.

• Chăm sóc
• Đo nhiệt độ mỗi 4 giờ/lần.
• Trường hợp sốt cao 39° – 40° c cần kiểm tra lại nhiệt độ sau 1-2 giờ/lần, sau khi sử dụng thuốc hạ nhiệt mỗi 4-6 giờ/lần.
• Cho uống nhiều nước, sữa, ORS, nước hoa quả.
• Thực hiện thuốc hạ sốt paracetamol theo y lệnh.
• Chườm mát hoặc lau người bằng nước ấm khi sốt cao > 39° c chưa đáp ứng với Paracetamol hoặc khi có biến chứng co giật khi sốt.
• Mặc quần áo mỏng, vải cotton và nằm nori thoáng.
• Xét nghiệm: bạch cầu tăng gợi ý bội nhiễm, men gan có thể tăng nhẹ.
• Theo dõi
• Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh, theo dõi sau khi sử dụng thuốc hạ nhiệt mỗi 4-6 giờ/lần.
• Theo dõi chỉ số xét nghiệm như: bạch cầu, chỉ số viêm CRP, procancitonil.

Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

Người bệnh thiếu dinh dưỡng do mệt, chán ăn, đau họng, nôn, rối loạn tiêu hóa.

Mục tiêu: đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh.

• Chăm sóc

. – Cho trẻ ăn chế độ ăn bình thường theo tuổi.

• Chế độ ăn với đầy đủ dưỡng chất cần thiết.
• Cho trẻ ăn thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, tránh ăn thức ăn cứng làm tổn thưcmg đường tiêu hóa của trẻ.
• Đối với người bệnh nặng, hôn mê đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng qua ống thông.
• Cân trẻ đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
• Thực hiện thuốc theo y lệnh, truyền dịch bù nước (nếu có chỉ định).
• Theo dõi

Theo dõi tình trạng ăn uống, tình trạng đi ngoài, chỉ số BMI.

Nguy cơ xảy ra các biến chứng nặng

Biến chứng suy đa tạng tuần viêm não, nhiễm khuẩn bệnh viện

Mục tiêu: các biến chứng được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

• Để người bệnh nghỉ ngơi, tránh kích thích.
• Theo dõi các dấu hiệu bất thường báo bác sỳ để xử trí kịp thời khi.

Suy tuần hoàn do tổn thương cơ tim

Mục tiêu: cải thiện chức năng co bóp của tim, cải thiện tưới máu mô ngoại biên, mạch, huyết áp ổn định trở về bình thường theo tuổi, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, nước tiểu >1 ml/kg/giờ.

• Chăm sóc
• Đặt người bệnh nằm tư thế đầu bằng, để tăng tưới máu đến các cơ quan.
• Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản, chuẩn bị máy thở.
• Đặt đường truyền catheter tĩnh mạch ngoại vi, hoặc phụ giúp đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để thực hiện thuốc vận mạch và bù dịch theo y lệnh.
• Lắp monitoring theo dõi người bệnh.
• Sử dụng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch theo dõi thuốc vận mạch liên tục (tránh để ngắt quăng thuốc vận mạch).
• Theo dõi
• Theo dõi huyết áp liên tục qua catheter động mạch quay xâm lấn.
• Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 1-2 giờ/lần, phát hiện sớm tình trạng thiếu dịch và thừa dịch để có biện pháp xử trí kịp thời.

Biến chứng suy gan, suy thận

Mục tiêu: phát hiện sớm, xử trí kịp thời các dấu hiệu bất thường, chức năng gan thận ổn định, lượng nước tiểu 1 ml/kg/giờ.

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng phù hợp (acidamin, albumin,…).

Thực hiện thuốc theo y lệnh: chống toan chuyển hóa, Insulin khi tăng đường máu, bù calci, lợi tiểu.

Phụ giúp bác sỹ, theo dõi lọc máu liên tục nếu có chỉ định.

Lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm máu, nước tiểu (ALT, AST, Bilirubin, đường huyết, albumin, protein, khí máu,…).

Cân người bệnh hàng ngày đánh giá tình trạng phù.

Theo dõi

Tình trạng vàng da, vàng mắt.

Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ, màu sắc.

Theo dõi pH máu.

Biến chứng thần kinh

Mục tiêu: phát hiện sớm, xừ trí kịp thời các dấu hiệu bất thường, điểm Glasgoxv > 15 điểm, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở ổn định.

Chăm sóc

Để người bệnh nghỉ ngơi, tránh kích thích, an toàn cho người bệnh tránh ngã.

Tư thế đầu cao 30° (nếu không sốc), cổ thẳng, nghiêng mặt sang bên tránh sặc trào ngược.

Thở hỗ trợ ô xy 1-4 lít phút, có thể thở qua mask, thở CPAP nếu người bệnh còn tự thở được (theo chỉ định)

Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản khi điểm Glasgow <12 điểm, SpO2 < 92% hay PaO2 > 50mmHg.

Lắp máy thở và theo dõi thở máy khi điểm Glasgow <10 điểm.

Thực hiện thuốc chống co giật, chống phù não, huyết áp theo chỉ định.

Hạ sốt, chườm mát khi sốt cao.

Hút đờm dãi cho người bệnh khi ứ đọng.

Cho ăn qua sonde, hoặc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch nếu người bệnh hôn mê, người bệnh không tự ăn được.

Vệ sinh răng miệng, mũi họng 2-3 lần/ngày, vệ sinh cá nhân tránh bội nhiễm, xoay trở chống loét do tỳ đè.

Theo dõi:

Tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpC>2 15 phút – 30 phút – 60 phút/lân tùy tình trạng mồi người bệnh trong 1-2 giờ đầu, sau mỗi 3-6 giờ/lần.

Đánh giá điểm Glasgoxv.

Nguy cơ lây nhiễm chéo, bội nhiễm trong bệnh viện

Mục tiêu: thực hiện kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ.

Tình trạng co giật: cường độ, tần suất con giật.

Sử dụng thuốc chống co giật.

Đại tiểu tiện của người bệnh.

Dinh dưỡng của người bệnh, chế độ ăn, chỉ số BMI.

Cách ly người bệnh tại phòng riêng, khu vực riêng.

Vệ sinh da, vệ sinh tay, vệ sinh răng miệng, họng, mũi.

Vệ sinh đồ dùng, dụng cụ sử dụng lại.

Nhân viên y tế đeo khẩu trang, vệ sinh bàn tay trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh.

Thực hành quy trình kỹ thuật chuyên môn đảm bảo vô khuẩn.

Hướng dẫn thân nhân chăm sóc người bệnh đeo khẩu trang, vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh.

Vệ sinh sạch sẽ đồ chơi của trẻ.

Khử khuẩn buồng bệnh.

Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh

• Người bệnh mắc cúm đeo khẩu trang tránh lây truyền cho người khác.
• Cách phát hiện các biểu hiện bất thường như khó thở tăng dần, đau tức ngực, ho nhiều, sốt cao, báo ngay NVYT để xử trí kịp thòi.
• Cách ho khạc, khạc nhổ đờm dãi đúng nơi quy định.
• Vệ sinh mũi họng, rửa mũi họng hàng ngày, vệ sinh cá nhân sạch sẽ.
• Vệ sinh bàn tay trước khi ăn và sau khi vệ sinh hoặc sau khi sờ vào các vật dụng cá nhân.
• Hướng dẫn người nhà người bệnh đeo khẩu trang, vệ sinh bàn tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh hoặc sau khi sờ vào các vật dụng của người bệnh.
• Hướng dẫn khi có biểu hiện như sốt, hắt hơi sổ mũi đến ngay cơ sở y tế để khám và điều trị.
• Hướng dẫn chuẩn bị chế độ ăn cho người bệnh.