Theo dõi Tế bào CD4 trong quá trình điều trị HIV

Tế bào CD4 là các lympho bào có thụ thể CD4 trên bề mặt. Quần thể tế bào này còn được gọi là “T hỗ trợ”. Bên cạnh VL, đếm tế bào CD4 là chỉ số quan trọng nhất trong HIV. Nó cho phép đánh giá nguy cơ mắc AIDS một cách khá tin cậy. Mỗi bệnh nhân HIV cần có kết quả  số lượng tế bào CD4 trong vòng 6 tháng trước. Hai giá trị tham khảo được chấp nhận: trên 400-500 tế bào CD4/µl, khi đó biểu hiện AIDS nặng rất hiếm; dưới 200 tế bào CD4/µl, nguy cơ mắc các bệnh AIDS nặng tăng lên rõ rệt. Tuy nhiên, phần lớn các bệnh liên quan đến AIDS xảy ra khi tế bào CD4 dưới 100.

Một số điểm cần lưu ý khi đếm CD4 (thường bằng phương pháp đếm dòng tế bào). Mẫu máu phải được thực hiện trong vòng 18 giờ. Giá trị dưới của bình thường là giữa 400-500 tế  bào/µl tùy từng phòng xét nghiệm. Chỉ nên gửi mẫu đến 1 phòng xét nghiệm có kinh nghiệm. Cũng có một nguyên tắc (tương tự như với VL): giá trị càng cao, khả năng biến thiên càng lớn. Khác biệt tới 50-100 tế bào không phải ít gặp. Trong một nghiên cứu, khoảng tin cậy 95% của giá trị thực 500 tế bào/µl là 297-841 tế bào/µl. Với giá trị thực 200 tế bào/µl, 95%CI là 118-337 tế bào/µl (Hoover 1993).

Hình 2. Một ví dụ về biến thiên của CD4 tuyệt đối trong 4 năm ở một bệnh nhân có VL liên tục dưới 50 bản sao/ml và phác đồ HAART không đổi.

Đếm tế bào CD4 chỉ nên lặp lại nếu có kết quả quá “đáng ngờ”. Chừng nào VL còn dưới ngưỡng phát hiện, không có gì đáng ngại thậm chí khi CD4 giảm nhiều. Trong những ca đó, cần tính tới %CD4 và tỷ lệ CD4/CD8 do các giá trị này ít dao động hơn. Quy ước chung: CD4 trên 500 tương đương 29%, CD4 dưới 200 tương đương 14%. Từng phòng xét nghiệm có thể định nghĩa giá trị bình thường và tỷ lệ bình thường. Nếu có sự khác biệt quá mức giữa CD4 tuyệt đối và tương đối, cần thận trọng khi ra quyết định về điều trị – nếu nghi ngờ nên làm lại xét nghiệm! Cũng cần xem lại công thức máu: liệu có hạ hay tăng lympho không?

Các bác sỹ đôi khi quên rằng số lượng tế bào CD4 rất quan trọng với bệnh nhân và kết quả có thể là một yếu tố gây stress cho bệnh nhân. Thông báo kết quả tồi cho bệnh nhân có thể dẫn tới trầm cảm. Do đó, từ đầu cần giải thích cho bệnh nhân về những biến thiên có thể xảy ra do sinh lý hoặc do bản thân xét nghiệm. Giảm CD4 từ 1200 tế bào xuống 900 tế bào thường không có giá trị gì nhưng đối với bệnh nhân lại có thể là một “thảm họa”. Khi kết quả quá tốt ngoài sức mong đợi, cũng cần kiềm chế hiện tượng quá sung sướng ở bệnh nhân. Giải thích cho bệnh nhân là rất quan trọng để tránh cho họ những thay đổi quá thất thường về tâm lý.

Chúng tôi khuyến cáo không để những người không phải bác sỹ (mà không có kinh nghiệm về HIV) thông báo kết quả cho bệnh nhân.

Khi CD4 đã đạt mức bình thường và virus được ức chế tốt, có thể chỉ cần xét nghiệm 6 tháng 1 lần. Khả năng CD4 giảm dưới 350 là rất thấp trong những trường hợp đó (Phillips 2003).

Các yếu tố ảnh hưởng

Một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới số lượng tế bào CD4 ngoài các biến thiên liên quan tới phòng xét nghiệm. Đó là: các nhiễm trùng kèm theo, giảm bạch cầu lympho máu vì nhiều lý do, cắt lách, sử dụng steroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác. Gắng sức, phẫu thuật hoặc thai nghén cũng làm giảm số lượng CD4. Ngoài ra còn có biến thiên theo nhịp ngày đêm: CD4 thấp nhất lúc buổi trưa và cao nhất lúc khoảng 8 giờ tối (Malone 1990). Các stress tâm lý cũng có vai trò không đáng kể, cho dù bệnh nhân luôn khẳng định điều ngược lại.

Động học của tế bào CD4 trong điều trị HAART

Tương tự như VL, tế bào CD4 tăng theo 2 pha sau khi điều trị HAART (Renaud 1999, Le Moing 2002), trong 3-4 tháng đầu tăng nhanh, sau đó tăng chậm hơn. Trong một nghiên cứu trên gần 1000 bệnh nhân, tế bào CD4 tăng trung bình 21/µl mỗi tháng trong 3 tháng đầu.

Trong 21 tháng sau đó, tốc độ tăng chỉ là 5.5 tế bào CD4 /µl mỗi tháng (Le Moing 2002). Tốc độ tăng nhanh ban đầu có lẽ do tái phân bố, sau đó mới đến giai đoạn tạo ra các tế bào T mới (Pakker 1998). Giảm apoptosis có lẽ cũng có vai trò nhất định (Roger 2002).

Người ta vẫn đang tranh cãi liệu hệ miễn dịch có tiếp tục phục hồi sau một thời gian dài ức chế virus hay sau khi đạt mức bình nguyên sau 3-4 năm, sẽ không còn tiến triển gì nữa (Smith 2004, Viard 2004).

Một số yếu tố cũng ảnh hưởng tới mức độ phục hồi miễn dịch trong điều trị HAART. Mức độ ức chế virus rất quan trọng – VL càng thấp, hiệu quả càng cao (Le Moing 2002). Mức tăng tuyệt đối sẽ cao hơn nếu số lượng tế bào CD4 ban đầu cao (Kaufmann 2000). Các tế bào T “naïve” tồn tại lúc bắt đầu điều trị là một yếu tố đặc biệt quan trọng cho sự phục hồi miễn  dịch lâu dài (Notermans 1999). Tuổi cũng quan trọng (Grabar 2004). Kích thước tuyến ức càng lớn và quá trình sinh ức bào càng mạnh thì lượng CD4 tăng lên càng cao (Kolte 2002); do sự thoái hóa theo tuổi của tuyến ức, CD4 ở bệnh nhân lớn tuổi không tăng mạnh bằng  bệnh nhân trẻ tuổi (Viard 2001). Tuy vậy chúng tôi cũng đã gặp những bệnh nhân 20 tuổi phục hồi CD4 rất kém trong khi những bệnh nhân 60 tuổi vẫn có CD4 tăng tốt. Khả năng tái sinh của hệ miễn dịch cũng rất biến thiên và chưa có biện pháp nào có khả năng dự đoán  chính xác khả năng đó.

Có thể một số phác đồ ARV như ddI+tenofovir gây phục hồi miễn dịch yếu hơn so với các phác đồ khác. Các thuốc ức chế miễn dịch dùng kèm theo cũng phải được tính đến (xem chương “Mục tiêu và nguyên tắc điều trị”).

Ngoài việc đếm số lượng CD4 và lympho bào, một số xét nghiệm khác cũng có thể định lượng hoặc đánh giá chức năng hệ miễn dịch, ví dụ đáp ứng với các kháng nguyên đặc biệt (Gorochov 1998, Lederman 2001, Lange 2002, tổng quan trong Telenti 2002). Các xét nghiệm đó thường phức tạp và không cần thiết cho chẩn đoán thường quy và việc sử dụng chúng vẫn còn nhiều vấn đề. Tuy nhiên, một ngày nào đó chúng có thể giúp mô tả tốt hơn tình trạng miễn dịch của từng cá nhân và xác định một số (ít) bệnh nhân có nguy cơ mắc nhiễm trùng cơ hội cho dù CD4 tốt.

Hướng dẫn sử dụng kết quả CD4§  Tương tự như VL: chỉ dùng 1 phòng xét nghiệm có kinh nghiệm §  CD4 càng cao, độ biến thiên càng lớn (xem xét nhiều yếu tố) – so sánh giá trị tương đối (CD4%) và tỷ số CD4/CD8 với các kết quả trước đó! §  Không nên làm bệnh nhân lo lắng nếu số CD4 giảm – nếu vẫn ức chế được virus, hiện tượng giảm đó thường không liên quan đến HIV! Chỉ nên làm lại xét nghiệm nếu kết quả rất “đáng ngờ”. §  Nếu VL dưới ngưỡng phát hiện, có thể đếm CD4 mỗi 3 tháng. §  Nếu ức chế tốt virus, có thể xét nghiệm CD4 thưa hơn. §  Cần thảo luận kết quả CD4 và VL với một bác sỹ. Không được để bệnh nhân tự đọc kết quả.