I. Những đặc điểm của helicobacter pylorri
- Helicobacter Pylori là loại xoắn khuẩn cong, gram(-), kiểu chữ S, dấu phảy hoặc hình cung, dài 2-3micro mét, dày 0,5 micro mét. Dưới kính hiển vi điện tử thấy có một túm roi (3-5 roi), các roi này giúp cho vi khuẩn di chuyển tự do trong những dịch rất nhớt và thích nghi với môi trường trong bề mặt lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày.
- pylori được tìm thấy trong dạ dày, chủ yếu là vùng hang vị, song cả ở vùng đáy và thân vị. Nó khư trú và phát hiện ở niêm mạc dạ dày, song không bao giờ nó xuyên qua niêm mạc cũng như không bao giờ vào tới tận trong tế bào. Nó có thể được tìm thấy ở những nơi lạc chỗ như dị sản dạ dày quanh ổ loét tá tràng, thực quản, túi thừa Meckel, trực tràng.
- pylori sống được trong môi trường khắc nghiệt acid của dạ dày nhờ:
+ Đòi hỏi O2 với đậm độ ít. Đặc điểm ưa khí nhỏ của nó
+ Nó sản suất ra nhiều urease. Urease sẽ chuyển ure thành amoniac làm cho môi trường sinh sống của H.pylori trở thành kiềm và nhờ đó vi khuẩn thích nghi với tình trạng acid của dạ dày người lành.
- pylori còn sản xuất ra catalase, protease, lipase ngoại độc tố. Các chất này có tác dụng gây bệnh cho niêm mạc dạ dày
- In vitro pylori:
+ Dễ nhậy cảm với nhiều loại kháng sinh như Penixilin, Tetracilin Erythromycin, Gentamycin, Metronidazole, Bismuth
+ Nhưng lại kháng với acid Nalidixic, Nancomycin, Trimazol, các thuốc kháng H2, kháng acid, Sucralfate.
- Dịch tễ học:
+ H.pylori được phân lập ở niêm mạc dạ dày của người, khỉ rhesus và khỉ đầu chó babonin
+ Dịch tễ học làm được nhờ huyết thanh học: song khó khăn vì kháng nguyên không dễ sản xuất.
+ ổ chứa tự nhiên và cách lây truyền H.pylori cho đến nay chưa biết rõ.
+ Người ta không thấy vi khuẩn này trong nước uống, thức ăn, chất thải
+ Có phải do lây giữa người với người không? Đường lây có lẽ là miệng miệng hơn là phân, miệng có thể lây do các dụng cụ lấy dịch vị, các ống nội soi dạ dày (Ramsay nghiên cứu trên những người lành tự nguyện để lấy dịch vị, nửa số này sau đó bị viêm dạ dày cấp, họ được soi và sinh thiết dạ dày và có thấy có Helicobacter Pylori)
II. Các phương pháp phát hiện helicobacter pylori
Có nhiều phương pháp để phát hiện H.pylori. Đa số phải đòi hỏi nội soi dạ dày- tá tràng và sinh thiết hoặc niêm mạc thường từ vùng hang vị.
1. Khảo sát tế bào học:
Cho kết quả nhanh chóng được thực hiện bằng cách chải quét hoặc ấn mẫu sinh thiết lên lam kính rồi cố định bằng cồn hoặc để khô tự nhiên sau đó được nhuộm.
+ Hoặc bạc Warthin starry, hoặc nhuộm huỳnh quang acridine orange: vi khuẩn hiện lên rõ nét, rất dễ nhận thấy. Song phương pháp này tốn kém và đòi hỏi kỹ thuật cao.
+ Hoặc đơn giản hơn bằng Hacmatoxylin Eosin , bằng giêmsa sau đó soi dưới kính hiển vi.
Nhuộm Giêmsa là một phương pháp nhanh và rẻ tiền để phát hiện sự có mặt của H.pylori
2. Cấy tổ chức sinh thiết:
Đây là một phương pháp chuẩn để tham khảo và để khảo sát kháng sinh đồ tuy có khó khăn nhưng là phương pháp đặc hiệu nhất (95-98%). Vi khuẩn chỉ có thể phân lập từ những mảnh sinh thiết dạ dày, song không bao giờ từ dịch vị. Cấy phải lâu tới 7 ngày trong môi trường ưa khí. Để có thể cho kết quả tốt cần chú ý:
+ Không dùng kháng H2 trước khi xét nghiệm 1 ngày để tránh sự sinh sôi của các khuẩn khác.
+Tránh gây tê nhiều trước khi nội soi vì thuốc tê có thể ức chế sự sinh sản của H.pylori
+ Dùng kìm sinh thiết đã tiệt trùng đúng phương pháp và rửa lại với nước cất.
+ Mang ngay bệnh phẩm đến phòng vi trùng hoặc giữ trong nước sinh lý ở 40C không quá 3 giờ trước khi nuôi cấy.
+ Phải nghiền vụn mẫu sinh thiết trước khi nuôi cấy
3. Test urease nhanh:
Đây là một loại test nhanh đơn giản và rẻ tiền có độ nhậy và đặc hiệu tốt. Nó dựa trên sự kiện là Helicobacter pylori sản suất ra nhiều urease. Một trong những test đó là CLO test (Campylobacter Like organism Test), đặt một mảng sinh thiết tổ chức trong một test môi trường có ure, một chỉ thị pH (độ phenol) và một tác nhân kìm vi khuẩn.
Nếu có H.pylori, urease của vi khuẩn sẽ thuỷ phân, ure và amoniac được sản xuất ra nó làm cho pH của dung dịch trở thành kiềm và làm đổi màu của dung dịch từ vàng chuyển sang đỏ trong 20 phút đến 30 phút
4. Các test huyết thanh
Cơ sở của test này là việc phát hiện ra các kháng thể trong huyết thanh các kháng thể tăng cao ở người bị nhiễm H.pylori và giảm rõ khi H.pylori được tiệt trừ và tăng lại nếu bị tái nhiễm H.pylori. Trong các test huyết thanh Elisa tỏ ra có những kết quả tốt nhất
5. Test thở CO2 phóng xạ:
Đây là một test không hại, bệnh nhân uống một dung dịch ure phóng xạ. Nếu có H.pylori urease do vi khuẩn sản xuất ra sẽ phân tích ure phóng xạ để sản xuất ra CO2 phóng xạ được thở ra trong vòng 1h. Các mẫu khí thở ra có thể phân tích thấy C13-C14 bằng một máy đếm nhấp nháy
III. Tác dụng của helicobacter pylori đối với bệnh sinh của viêm và loét dạ dày – tá tràng
Cơ sở chủ yếu để xác định vai trò gây bệnh loét của H.pylori dựa vào:
- pylori (+) ở 85-100% trường hợp bị loét tá tràng nhưng ở loét dạ dày tỷ lệ thấp hơn.
- Khả năng ngăn chặn tái phát phụ thuộc vào việc loại trừ H.pylori (Mingon M., 1990). Bell G.D. (1992) theo dõi bệnh nhân 9 tháng sau khi điều trị ngắn hạn cho thấy nhóm có H.pylori(-) có tỷ lệ tái phát 3% so với 70-100% trong nhóm có H.pylori(+).
Mới đây tại hội thảo quốc tế về bệnh tiêu hoá ở Los Angeles tháng 8/1994, Marshall B.J cũng cho thấy 70% loét dạ dày và 92% loét tá tràng có liên quan tới H.pylori.
H.Pylori vào dạ dày nhanh chóng di chuyển xuống dưới lớp nhày bám vào bề mặt tế bào biểu mô. Dưới kính hiển vi điện tử, Droy-Lafaix (1988) thấy vi khuẩn bám vào đỉnh tế bào hoặc phân bổ vào các khe liên tế bào và phá vỡ các cầu nối liên tế bào. Về sau các tế bào bị tróc và hoại tử, có phản ứng viêm niêm mạc có dạng tổ ong. Bartel H (1992) qua nghiên cứu siêu cấu trúc thấy H.pylori có trên bề mặt tế bào biểu mô của hang vị và thân dạ dày, nhưng vi khuẩn này không có trên các vùng dị sản ruột. Có những biến đổi cấu trúc của bề mặt tế bào và bào tương chứng tỏ chuyển hoá của tế bào bị rối loạn.
H.pylori còn làm thay đổi thành phần hoá học của niêm dịch và độ nhớt của chất nhầy. Mặt khác vi khuẩn còn tiết ra urease biến NH4 thành NH3 có tác dụng ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhầy của tế bào, do đó sự toàn vẹn của lớp áo niêm dịch không còn, kết hợp với sự tổn thương của tế bào biểu mô, các yếu tố tấn công (acid- pepsin) tác động trực tiếp vào tế bào biểu mô bề mặt làm cho lớp tế bào này bị huỷ hoại và có thể dẫn tới loét (Cheval, 1989; Sidebotham R.H và CS, 1990). Mới đây một nhóm nghiên cứu do Staffman Normark (1993) của trường đại học Washington đã báo cáo rằng H.pylori gắn chủ yếu với kháng nguyên lewis b nằm trên bề mặt tế bào biểu mô dạ dày, nó là một phần của kháng nguyên nhóm máu quyết định nhóm máu
Dolores Evans và Dogle Evans(1993) lại xác định một gen của H.pylori-gen này mã hoá một protein gắn đặc hiệu với acid Sialic monosacharides có trên bề mặt của tế bào biểu mô dạ dày, protein này có lẽ làm cho vi khuẩn có thể bám vào tế bào. Bám vào được tế bào là bước đầu làm cho vi khuẩn có thể gây viêm dạ dày, thậm chí ung thư dạ dày sau khi vượt qua hợp chất nhầy bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi tác động của acid, các vi khuẩn hình xoắn này bám vào chính niêm mạc. Điều gì xảy ra sau đó chưa được rõ nhưng có thể là hệ thống miễn dịch tác động một cuộc tấn công chống vi khuẩn, nó có thể gây nên tổn thương các niêm mạc cho phép H.pylori bám chắc hơn nữa vào niêm mạc. Qua nhiều năm tổn thương này có thể nặng thêm gây nên loét dạ dày hoặc có thể còn kiểm soát được chỉ gây nên viêm dạ dày (Alper J., 1993).
1. Viêm dạ dày nông mạn tính:
Trong bệnh này H.pylori được phân lập thẳng với tỷ lệ 70%. Tỷ lệ này có thể đạt tới xấp xỉ 100% trong những thể hoạt động nhất là về mặt tổ chức học.
Từ hang vị, vi khuẩn đi dần dần lên đến thân dạ dày, lúc đầu còn bình thường về mặt tổ chức học
– H.pylori gây viêm dạ dày vì:
+ Nó làm tổn thương các tế bào niêm mạc do sản xuất ra amoniac và các độc tố tế bào (cytotoxin) gây huỷ tế bào
+ Nó làm thoái biến lớp chất nhầy và làm tăng khuếch tán ngược các ion H+
+ Tạo nên sự tổng hợp các kháng thể và gây nên phản ứng viêm mạnh ở niêm mạc dạ dày.
2. Loét dạ dày:
Theo R.H. Sidebotham và J.H. Baron đã giải thích khả năng gây loét dạ dày của H.pylori như sau: NH3 do H.pylori sản sinh nhờ men urease ngăn trở sự tổng hợp của chất nhầy và làm chất nhầy bị biến thể. Sự tái cấu trúc của chất nhầy làm H.pylori dễ xâm nhập vào sâu trong chất nhầy và sinh sôi thúc đẩy sự hình thành ổ loét theo 2 sơ đồ sau:
2.1. Tái cấu trúc của chất nhầy do sự hiện diện của H.pylori
Các micelle hình cầu bị biến dạng thành các micelle hình phiến không bền (theo sơ đồ): bình thường chất nhầy được cấu tạo bởi các phức hợp Glycoprotein liên kết với các lipides để hình thành các micelle hình cầu. Chính cấu trúc I này làm cho lớp nhầy có tính co giãn, tính kỵ nước và khả năng đề kháng với sự tiêu protein. Đó là hàng rào nhầy bảo vệ lớp niêm mạc. ở bệnh nhân bị viêm hoặc loét cấu trúc I giảm rõ. Đó là hậu quả của sự tăng nhịp độ chuyển đổi của các tế bào niêm mạc, làm giảm sự tổng hợp chất nhầy và sự biến thể của cấu trúc I do H.pylori và sự thành lập NaHCO3/NH4 ở bề mặt lớp niêm mạc nên các phức glycoprotein không kết hợp được với các lipides làm đỗ vỡ hàng rào nhầy
2.2. Sinh bệnh hoặc loét dạ dày theo Capper:
Viêm niêm mạc do hồi lưu tá tràng dạ dày qua lỗ môn vị bất thường làm tăng sự hư huỷ tại chỗ của hàng rào nhầy. Tại vị trí loét H.pylori được thải ra, chu trình gây loét được điều khiển bởi sự gia tăng phức tán acid và lớp niêm mạc và nhịp độ chuyển đổi của tế bào niêm mạc không còn bị kìm hãm kéo theo sự mất khả năng sản suất chất nhầy, thoái hoá niêm mạc và loét.
3. H.pylori và loét tá tràng:
Trong bệnh loét tá tràng tái phát, việc phát hiện H.pylori rất quan trọng vì việc diệt trừ vi khuẩn này làm giảm đi rất nhiều số lượng loét tái phát. Cơ chế đầu tiên ổ loét được hình thành do các yếu tố như tăng tiết acid Colhydric di truyền… về sau viêm tá tràng và quá trình hình thành sẹo của ổ loét gây nên những ổ loạn sản nhỏ ở tá tràng. Nếu bệnh nhân bị viêm hang vị dạ dày mà có H.pylori -> vi khuẩn này sẽ di chuyển xuống các ổ loạn sản và làm cho loét tá tràng tái phát.
4. Helicobacter pylori với K dạ dày:
Tháng 7/1994 Tổ chức y tế thế giới đã thông báo H.pylori là tác nhân gây ung thư biểu mô hạng I. Nhóm nghiên cứu H.pylori của Châu Âu đã tìm hiểu mối liên quan tỷ lệ người nhiễm H.pylori biểu hiện bằng phản ứng huyết thanh (+) với tỷ lệ bệnh nhân tử vong do K dạ dày trong 17 quần thể dân cư thấy hệ số tương quan 2,68 (p = 0,001)
Về cơ chế: theo nghiên cứu dịch tễ học thì nhiễm H.pylori xảy ra sớm trong vòng 5 năm đầu của cuộc đời, sự tiến triển của dạ dày nhiễm H.pylori thành K dạ dày phụ thuộc vào nhiều yếu tố: chế độ ăn nhiều muối, giảm lượng vitamin C đưa vào yếu tố cơ thể và yếu tố di truyền có thể đóng vai trò gì đó
-
pylori và rối loạn tiêu hoá không loét (non ulcer Dyspepsia)
Rối loạn tiêu hoá không loét tỷ lệ nhiễm H.pylori khoảng 50%, nhưng chưa chứng minh được mối nhân quả giữa nhiễm H.pylori và rối loạn tiêu hoá không loét. Sinh thiết một số trường hợp cho thấy có tổn thương viêm dạ dày vi thể do H.pylori và điều trị tiệt trừ H.pylori làm biến mất các triệu chứng. Các trường hợp rối loạn tiêu hoá không loét khác là do rối loạn vận động của dạ dày.
IV. Điều trị tiệt trừ H.pylori và diễn biến của bệnh
-
Cơ sở điều trị
+ Như chúng ta đã biết trong phòng thí nghiệm H.pylori rất nhậy vào nhiều loại kháng sinh: các betalactames, Monobactam axtreonam, Macrolides, furantoin, aminoglyconides, Imidazole, Tetracilin và Rifampicin. Tuy nhiên trên lâm sàng không hẳn như vậy có thể do các kháng sinh không đạt được nồng độ ức chế tối thiểu hoặc bị giảm tác dụng môi trường acid trong các ống tuyến ở dạ dày cũng như do sự hiện diện của chất nhầy.
+ Cơ sở miễn dịch học:
Khi bị nhiễm H.pylori đáp ứng miễn dịch khởi đầu bằng tăng kháng thế IgM, tiếp theo đó IgM giảm dần và IgG-IgA tăng dần. Khi không được điều trị các kháng thể IgG và IgA có thể tồn tại trong nhiều năm. Trường hợp có điều trị nhưng không tiệt trừ được H.pylori (điều trị I). Các kháng thể giảm xuống rồi tăng trở lại. Trường hợp điều trị tiệt trừ được H.pylori (điều trị II) các kháng thể sẽ biến mất.
2. Các công thức điều trị
2.1. Điều trị pylori bằng một thuốc đơn độc:
thường cho kết quả kém và thường dẫn đến kháng thuốc. Hiện nay thử nghiệm kết hợp 3 lại thuốc diệt trừ H.pylori cho kết quả 80-90% tiệt trừ được H.pylori. Tuy nhiên các phối hợp này cũng làm tăng tỷ lệ tác dụng phụ của thuốc (khoảng 30%) trong đó có 5% phải ngưng điều trị.
2.2. Các thuốc
- Metronidazole: 1-1,5g/ngày trong 2 tuần
- Bismuth thể keo(CBS): 480g/ngày trong 4 tuần
- Tetracilin: 1,5-2g/ngày x 2-4 tuần
- Amoxilin: 1,5-2g/ngày x 2-4 tuần
Một vài phác đồ:
Borody và CS: 122 trường hợp (1988)
- Metronidazole 250mg 1v x 4/ngày trong 2 tuần đầu Kết quả: 94% P.(-) sau 8 tuần và 94% trong số này H.P.(-) sau 18 tháng.
- Tetra 500mg x 4/ngày hoặc Amoxycilin 250mg 1v x 4/ngày
- Denol 120mg 1 x 4 ngày
Borsch và CS: 80 trường hợp(1988)
- Amoxyilin 500mg x 3/ngày trong 4 tuần
- Bismuth subsalicylate 600mg x 3/ngày trong 4 tuần
- Metronidazole 500mg x 3/ngày trong 2 tuần
Kết quả: 80% tiệt trừ H.pylori
Patchett và CS 30 trường hợp (1992)
- Denol: 120mg x 4v/ngày trong 4 tuần
- Tetra 500mg x 3v/ngày trong 1 tuần
- Metronidazole 500mg x 3v/ngày trong 1 tuần Kết quả: 90% sau 8 tuần tiệt trừ HP
V. Kết luận
Hiện nay vai trò sinh bệnh học của H.pylori trong bệnh lý dạ dày – tá tràng đã được xác minh rõ. Rõ nhất là nguyên nhân gây viêm niêm mạc dạ dày mạn tính typ B và gây tái phát loét hành tá tràng. Mối liên hệ giữu rối loạn tiêu hoá không loét và K còn chưa rõ ràng. Do vậy, việc phòng và điều trị viêm loét dạ dày-tá tràng phải được nghiên cứu để tìm ra một phác đồ điều trị tốt nhất với ít tác dụng phụ nhất.