Bệnh học Viêm tụy cấp

I. Đại cương

Viêm tụy cấp là sự tổn thương tụy cấp tính chức năng có thể phục hồi trở lại bình thường. Viêm tụy cấp có thể tái phát nhiều lần mà không thành Viêm tụy mạn.

1.   Giải phẫu bệnh

Có 4 tổn thương cơ bản: phù nề, xung huyết, hoạt tử và xuất huyết, nhưng khái quát hoá thành 2 loại Viêm tụy cấp:

• Viêm tụy cấp không hoại tử: hay gặp nhất, tổn thương chủ yếu: phù nề, nhìn tụy láng bóng, sưng to, cương tụ.
• Viêm tụy cấp hoại tử: loại này nặng: tụy sưng, có nhiều đám xuất huyết, có khi hoại tử như một bọc máu Các tổn thương sau vài giờ lan sang phúc mạc. Sự hoại tử nến (Cystosteatonecrosis) tạo ra những vết màu trắng vàng nhạt như vết nến (thấy ở phúc mạc, quanh thận, lách, dạ dày, gan…)

2.   Các nguyên nhân thường gặp

• Các tổn thương cơ giới, viêm nhiễm ở ống tụy, ống mật: sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đường mật tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy.
• Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn, leptospirose hoặc các bệnh virut (qua bị, viêm gan virut) giun đũa..
• Do rượu (hay gặp ở các nước Âu, Mỹ).
• Các chấn thương do chạm mạnh vào bụng, phẫu thuật, nội soi mật tụy.
• Loét dạ dày, tá tràng ăn sâu vào tụy.

• Một số thuốc: corticoit, lợi tiểu, thuốc miễn dịch (Azathioprin) thuốc chống thụ thai, các loại thuốc tiêm chủng…
• Chuyển hoá và nội tiết: cường tuyến cận giáp tăng calci huyết, tăng lipit máu, béo phị, thai nghén, đái đường, xơ mỡ động mạch là những yếu tố thuận lợi
• Viêm tụy cấp tự phát: chưa rõ nguyên nhân.

3. Cơ chế sinh bệnh

Thuyết được thừa nhận nhiều là: “tụy tạng tự tiêu huỷ”. Tụy là tạng chứa đựng nhiều Enzym tiêu protein ở dạng chưa hoạt động (Proenzym) như trypsinogene, proelastaza, prophospholipaza, Kalicreinogen, v.v… Bình thường chỉ khi dịch tụy vào tới tá tràng, trypsinogen được men Enterokinaza của ruột hoạt hoá thành trypsin và chất trypsin này gây hoạt hoá các proenzym khác. Nếu do những yếu tố điều kiện khác nhau làm cho dịch ruột và men Enterokinaza hồi lưu trong ống tụy hoặc các độc tố, tình trạng nhiễm virus, thiếu máu cục bộ, giảm oxy mô chấn thương trực tiếp vào tụy… trypsinogen và các proenzym khác dược hoạt hoá ngay trong mô tụy sẽ xây ra “tụy tạng tự tiêu hoá” (autodigestion) tức là Viêm tụy cấp. Các enzyn tụy được kích hoạt tiêu hoá các màng tế bào, thuỷ phân các protein, thương tổn mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy và hoại tử mỡ. Thêm vào đó là chất bradykinin và histamin được các tế bào giải phóng ra làm tăng thêm tính thấm mạch và phù nề. Các rối loạn này xảy ra dồn dập và tổng hợp lại quá mức sẽ dẫn đến viêm tụy cấp hoại tử.

Ngoài cơ chế sinh bệnh nêu trên, người ta còn nêu thêm các yếu tố: giải phẫu, vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch tụy, rối loạn chuyển hoá, dị ứng, nhiễm khuẩn…

II. Triệu chứng học

A. Triệu chứng lâm sàng

1. Cơ năng

Đau bụng

• Vị trí: đau thượng vị.
• Tính chất:

. Đau dữ dội đột ngột (sau bữa ăn thịnh soạn: 15 – 25 %) kéo dài, không dứt cơn.

. Có khi đau quặn như sỏi mật.

. Nôn cũng không hết đau.

. Đau lan ra sau lưng, lên ngực.

• Kèm theo đau: vật vã, lăn lộn, vã mồ hôi…

(Vì sao đau: – Tổn thương viêm, xung huyết tác động vào lưới thần kinh thụ cảm của tụy. – Sự đè ép vào đám rối dương do tụy to, do phù nề. – Do tăng áp lực trong ống tụy và ống Wirsung. – Dịch tụy tràn ra gây tổn thương mạc nối lớn, bé, màng bụng, ống gan).

Nôn mửa (70%)

• Xảy ra sau khi đau bụng.
• Nôn dai dẳng, kịch liệt, khó cầm.
• Nôn ra dịch mật, nôn ra máu (nôn ra máu là nặng).
• Nôn gây ra mất nước và điện giải.
• Không bao giờ nôn ra phân (phân biệt với tắc ruột).

Chướng bụng, bí trung đại tiện. Có khi ỉa lỏng 5% (Nayera et Brown).

2. Thực thể

Nghèo nàn kín đáo mâu thuẫn với dấu hiệu cơ năng.

1. Bụng chướng nhẹ ấn đau, nhưng vẫn mềm, 40-50% có thấy phản ứng thành bụng nhẹ, ít co cứng thành bụng thực sự (10-20%) có điểm Mayo – Robson đau, hoặc hạ sườn trái đau (dấu hiệu Mallet Guy).
2. Nhu động ruột thường giảm hoặc mất (do liệt ruột).
3. Trường hợp Viêm tụy cấp hoại tử nặng có thể thấy dấu hiệu da đặc biệt:

• Thấy các vết màu xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen).
• Thấy vết da xanh tím, nâu xanh ở hai bên mạn sườn (dấu hiệu Tumer). Các vết da có màu do chảy máu và dị hoá hemoglobin trong ổ bụng.
• Da mặt màu đỏ hoặc nâu xám (do Kalicrein tiết vào máu)
• Có khi vàng da (do hoại tử gan, hoặc chèn ép ống mật)

3.  Dấu hiệu toàn thân (thường biểu hiện nặng)

Hoảng hốt lo sợ, có khi ngất do quá đau, có khi trạng thái tâm thần mê sảng (rối loạn não tủy) tiên lượng xấu.

Biểu hiện sốc mức độ vừa hoặc nặng:

• Mặt tái, chân tay lạnh, toát mồ hôi.
• Mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt.
  1. Sốt 38oC, hoặc cao hơn (39 – 40oC).
  2. Một số trường hợp có biểu hiện thận (50%, Sernard).
• Huyết áp cao tạm thời vài ngày đầu sau giảm dần.
• Đái ít, vô niệu.
• Xét nghiệm: có HC, BC, trụ hạt và protein niệu. Có thể có urê máu tăng.

(Sernard giải thích: do sốc, máu qua thận ít. Do trypsin vào máu đến thận làm tổn thương cầu thận).

B. Triệu chứng xét nghiệm

1. Định lượng Amylaza máu và nước tiểu, tăng từ 5 – 200 lần bình thường Amylaza trở lại bình thường sau 4 – 8 ngày. Tăng Amylaza niệu chậm hơn nhưng kéo dài hơn tăng Amylaza máu. Amylaza cũng tăng trong dịch màng bụng, dịch phế mạc do Viêm tụy cấp gây

2.   Các xét nghiệm máu khác

• Lipaza máu: tăng kéo dài vài ngày (gần giống Amylaza)
• BC tăng nhất là BC đa nhân trung tính.
• Đường máu tăng cao (tiên lượng nặng).
• Lipit máu tăng (Bt 4 – 7g/l)
• Canxi máu giảm (bình thường 2, 35 – 2,65 mmol/1, sau 48 giờ Ca giảm nặng (Ca++bị giữ ở các thương tổn làm cho Ca++ huyết hạ, hoại tử mỡ càng rộng thì Ca++ càng hạ thấp).

• Xét nghiệm methhemoglobin trong huyết thanh tăng cao trên 5mg% là một dấu hiệu của thể hoại tử.
• Urê máu tăng, Bilirubin, phosphataza kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày.

3.   Nước tiểu

• Có thể có đường niệu.
• Amylaza tăng sau

– Có thể có HC, trụ hạt, protein niệu.

4. X – quang

• Hai dấu hiệu (-):

. Không có liềm hơi.

. Không có mức nước, mức hơi.

• Viêm tụy cấp có thể thấy: chướng hơi đại tràng, dạ dày tá tràng. Có thể thấy sỏi túi mật.
• Chụp dạ dày có thuốc:

. Khung tá tràng dãn rộng

. Nếp niêm mạc thô dày. Dạ dày bị đẩy ra trước, có hình răng cưa.

5. Siêu âm: cho thấy tụy to, có tràn dịch quanh tụy, cho biết sỏi mật, tụy.

6.   Tính chỉ số

Clearance amylase	=		Amylase urin	x	Creatini serum	x	100
Clearance creatinine			Amylase serum		Creatinin urin

Nếu lớn hơn 5% là Viêm tụy cấp

7.   Soi ổ bụng

• Thấy dịch ổ bụng màu hồng.
• Thấy các vết nến ở màng bụng, ruột.

III. Chẩn đoán

A.   Chẩn đoán xác định

1. Đau bụng đột ngột (sau bữa ăn tươi), nôn không đỡ, chướng bụng, sốc.
2. XQ: quai ruột đầy hơi, giãn Không liềm hơi, mức nước.
3. Amylaza máu và nước tiểu tăng cao trên 5 lần mức thường. Tỷ số:

Clearance amylase	=		Amylase urin	x	Creatini serum	x	100
Clearance creatinine			Amylase serum		Creatinin urin

Lớn hơn 5 %

4. SOB: thấy vết nến.
5. SA: Tụy to, nhu mô giảm âm.

B. Chẩn đoán phân biệt

1. Thủng ổ loét dạ dày

• Có tiền sử DD hoặc không.
• Đau lăn lộn, không sốc.
• Co cứng bụng, mất vùng đục trước
• XQ: có liềm hơi.

(Khi thủng vào tụy tạng mổ ra mới biết được).

2.   Tắc ruột

• Đau bụng, nôn (có thể nôn ra phân).
• Có quai ruột nổi, bí trung đại tiện.
• XQ: có mức nước, mức hơi.

3.   Cơn đau bụng gan

• Có tam chứng Charcot (có khi không)
• SOB: biết viêm ở đâu.
• Siêu âm: phát hiện sỏi, u, áp

4.   Viêm phúc mạc

• Có hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
• Co cứng toàn bụng, khó thở.
• Có phản ứng thành bụng.
• Thăm trực tràng: Douglas đau.
  5. Nhồi máu trong ổ bụng: (hiếm).
• Đau dữ dội đột ngột.
• Trên người bệnh có hẹp lỗ van hai lá (RM).
• Đau bụng từng cơn, có ỉa ra máu.
• SOB, mổ thăm dò mới rõ được.

6.   Nhồi máu cơ tim

• Đau thắt ngực điển hình.
• ĐTĐ: có nhồi máu cơ tim (Q sâu, T dẹt)
• Khi Viêm tụy cấp mà Ca++có hình ảnh QT dài, T thấp, dẹt.
• Kết hợp khám tim và ĐTĐ để chẩn đoán.

C.   Chẩn đoán thể bệnh

1. Viêm tụy cấp thể phù nề: hay gặp, thể nhẹ:

• Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được.
• Tình trạng chung ít thay đổi, không bị choáng.
• Không nôn, không có phản ứng thành bụng.
• Chẩn đoán nhờ: Amylaza máu cao trên 5 lần.

2.   Viêm tụy cấp thể hoại tử, xuất huyết

• Tình trạng nặng, đau bụng dữ dội, sốc.
• Bụng căng cứng, có phản ứng thành bụng, cắt cơn đau khó khăn.
• Tử vong: 25 – 30%.

• Chẩn đoán nhờ mổ, hoặc giải phẫu thi thể. (Đại thể: tụy hoại tử chảy máu nặng).

3.   Viêm tụy cấp nung mủ

• Đau bụng, co cứng bụng, liệt ruột.
• Hội chứng nhiễm trùng muộn hơn, sau vài ngày.
• Chẩn đoán sau phẫu thuật.

(Đại thể: tụy có nhiều ổ mủ bằng đầu kim, trắng, vàng, khu trú vùng đầu tụy có khi gây áp xe dưới cơ hoành).

4.   Các thể lâm sàng theo tiến triển của bệnh

• Thể tối cấp:

. Bệnh cảnh nặng ngay từ đầu: đau dữ dội, nôn nhiều.

. Sốc nặng, trụy tim mạch, tử vong sau 1 – 2 ngày.

• Thể cấp tính:

. Các triệu chứng như Viêm tụy cấp mô tả ở trên.

. Trạng thái tốt dần, xét nghiệm trở lại bình thường dần.

. Sau 3 – 5 ngày khỏi hoàn toàn, có thể có biến chứng, tử vong 10%.

• Thể tái diễn hay hồi qui (pancreatite aigue récurente):

. Có các cơn Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần

. Điều trị khỏi, ít tử vong.

. Sau khi khỏi lại tái phát, thường nhẹ.

• Thể không điển hình:

. Hay gặp.

. Đến khám bệnh vì:

• Một cấp cứu nội khoa: đau thượng vị, sốc, li bì, vật vã.
• Có hội chứng suy thận cấp: đái ít, vô niệu, Ure máu tăng.
• Đau thắt ngực, rối loạn tiêu hoá, chướng bụng.
• Một cấp cứu ngoại: tắc ruột, viêm phúc mạc, VRT, khi mổ mới rõ.

IV. Tiến triển, biến chứng

A. Tiến triển

1. Viêm tụy cấp: Tuy có nhiều tiến bộ về hồi sức, song vẫn là một bệnh nặng trong những ngày đầu (tử vong 20 – 40% số ca).

– ở giai đoạn sớm:

. Viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết: tử vong 60%.

. Viêm tụy cấp phù nề: tử vong 10%.

Lý do tử vong: sức nặng, chảy máu, suy thận, Ca++  máu hạ Amylae, Glucose tăng.

• Giai đoạn muộn hơn: tử vong do bội nhiễm thêm.

2. Sau vài ba ngày bệnh lui dần. Vẫn cần đề phòng tái phát.

B. Biến chứng

1. Biến chứng tại chỗ: sau 2 – 3 tuần xuất hiện một đám viêm ổ bụng.
   1. Viêm tấy (phlegmon), áp xe hoặc u nang giả (pseudokyste) do dịch tụy chảy vào một ổ hoại tử nhu mô tụy.
   2. U nang giả không có bờ thành riêng, về sau bọc bởi vỏ xơ. Kích thước (có thể 20 – 24cm), nang nhỏ có thể mất đi (cần theo dõi bằng siêu âm).
   3. Có thể có cổ trướng do tụy, hoặc biến chứng ở một cơ quan lân cận với tụy như chảy máu nặng trong ổ bụng, huyết khối, tắc ruột, rò tụy.

2.   Biến chứng xa, hệ thống

1. Suy thận cấp.
2. Tràn dịch phế mạc, suy hô hấp cấp.
3. Biến chứng tim mạch: tụt HA, ngừng tim đột ngột, thay đổi ST,
4. Rối loạn tâm thần.
5. Chảy máu đường tiêu hoá, đông máu rải rác trong lòng mạch…
6. Mù đột ngột do tắc mạch võng mạc (bệnh võng mạc Purtshur).

V.  Điều trị

A. Nội khoa

1. Nguyên tắc
   1. Điều trị sớm.
   2. Tích cực.
   3. Phải theo dõi chặt chẽ.

2.   Đơn cụ thể

a.   Chế độ nuôi dưỡng

• Hạn chế ăn tuyệt đối (diète abselue):

. Hút dạ dày tá tràng chỉ áp dụng khi nôn nhiều, giãn dạ dày.

. Điều chỉnh thể dịch: nước (trung bình 2,51/24h), cân bằng điện giải (8 – 12g Clorua natri, 1 – 2g clorua kali, calci, ma giê), bảo đảm một phần năng lượng bằng THN ưu trương.

. Từ ngày 4 – 8 phải cho ăn uống trở lại một cách tuần tự tăng dần. ở các thể nặng có rò phải cho chế độ “ăn” dinh dưỡng cao bằng ngoài đường tiêu hoá.

b.   Chống đau và chống sốc

• Chống đau.

Dolosal (viên 25mg, ống 2ml: 0,l0g). Uống: 1 lần 1 viên cho 1 – 3 lần/24h.

Tiêm bắp hoặc dưới da: 1 lần 1 – 2ml cho 1 – 3 lần/24h.

(Tác dụng giảm đau nhưng không gây ra co thắt cơ oddi. Biệt dược: Pethidin, Lidol, Dolsin, Dolcontral, Dolargan).

• Procain hoặc Novocain (dd l%): 40 – l00ml pha với dung dịch tiêm truyền.
• Phóng bế thần kinh tạng (infiltration splanchique) phía bên trái, hoặc cả hai bên thắt lưng: Novocain dd 0,25%: 50 -100 ml.

Các thuốc liệt hạch (Haxamethinium – largactil hoặc hỗn hợp gây liệt: Largactil – phenergan Dolosal), thận trọng vì hạ huyết áp.

• Chống sốc:

. Duy trì khối lượng tuần hoàn: dịch truyền nước, điện giải truyền huyết tương, albumin, máu tươi.

. Cocticoid (methylprednisolon tiêm tĩnh mạch liều cao giảm dần ở các trường hợp nặng. Nếu Viêm tụy cấp không có sốc không được cho cocticoid).

• Phối hợp: Isupreterenol (Isuprel: Mỹ), aleudrine (Pháp), Snoner (Nhật) tác dụng kích thích thụ cảm thể Bêta adrenengic cấp cứu trụy tim mạch, sốc (viên: 5 – 10 -20mg ) ống Chlohydrat, sulfat: lml: 0,2 – 0,5ml).

Hòa: 1 – 5 ống (0,2mg) với 500ml Nacl dd 0,9% hoặc HTN 5%. Liều dùng: từ 0,2mg – 4mg/24h.

Chống chỉ định suy mạch vành, bệnh cao huyết áp, xơ cứng mạch não…

• Dùng Prednisolon: 30 – 40mg/24h, trong thời gian nhất định. Depersolon (ống lml chứa 30mg kèm l00mg Urethan trong dung dịch nước Propylenglycol): dùng chống sốc: 30 – 90mg (1 – 3 ống) nhỏ giọt tĩnh mạch. Qua giai đoạn cấp cho uống prednisolon liều giảm dần.

c.   Chống nhiễm khuẩn

• Chloramphenycol (Chlorocide): 2g/24h chia nhiều lần uống.
• Ampicilin 1 – 1,5/24h.
• Methicilin: 4 – 3g/24h chia 4 – 6 lần tiêm bắp sâu. Tiêm tĩnh mạch: lg hòa 5ml nước cất hoặc HTL 5%, Nacl 0,9% 250ml nhỏ giọt tĩnh mạch.

d. ức chế tiết dịch tụy: ngoài nhịn ăn, hút dịch dạ dày có thể cho:

• Bromatropin: l/4g x 1 – 2 ống tiêm dưới da/24h.
• Cimetidin, acetazolanid, somatostatin (đắt tiền), ..

e.   Chống hoại tử tế bào tụy

• Trasylol (Đức), hoặc Zymofren (Pháp): ống 2,5ml chứa 2500 KI (Kallicraein – Inactivator – Einheiten) hoặc l0 ml chứa 000 KI hoặc 5 ml: 5000KI. (Là một polypeptid gồm 58 acid min đặc hiệu có tác dụng làm mất hoạt tính Kallicrein, trypsin, chymotrypsin, fibrolysin, plasmin).

• Viêm tụy hoại tử cấp tiêm tĩnh mạch chậm 000 – 800.000 U, tiếp tục như vậy 100 000 U trong 3 – 5 h. Các ngày sau cũng tiêm như trên cho tới khi có kết quả tốt.

• Octreotide (Sandostatin): ống lml octreotide acétate: 50mcg hoặc 100 mcg/1 ống. Tác dụng ức chế bài tiết dịch tụy nội tiết isnulin, glucagon và polypeptide tụy, ức chế bài tiết dịch tụy ngoại. Dùng trong viêm tụy cấp và mạn.

Liều ngày tiêm dưới da 1 ống khi nào đỡ thì ngừng.

• Chlortetracylin(Aureomycin của Pháp), Biomycin(Bun) viên 0,5-0,25. Liều dùng: 0, 1 – 0,2 mỗi lần, 5 – 6 lần cách đều /24h x 6 – 10 ngày. (Tác dụng vừa là KS vừa là ức chế men lipase).

B.   Ngoại khoa

Chỉ định:

• Trường hợp chẩn đoán chưa chắc chắn viêm tụy cấp với một cấp cứu ngoại
• Mổ để dẫn lưu dịch tụy khi đọng lại ở hậu cung mạc nối.
• Nếu có sỏi giun trong ống mật chủ, mổ lấy sỏi, giun, dẫn lưu ống mật.
• Nếu có giun trong ống wirsung mổ tá tràng lấy giun và dẫn lưu ống wirsung (dẫn lưu ống Wirsung ngay cả khi không có giun).
• Điều trị biến chứng: khi có u nang.
• Khi viêm tụy hoại tử mổ cắt tụy hoặc dẫn lưu.