Các biệt dược thường dùng trong Nhóm Corticosteroid

Đặc điểm nguồn gốc

Nhóm corticoid là hormon vỏ thượng thận có nhiều tác dụng trên hoạt động của cơ thể. Mọi tác dụng sinh lý của corticoid đều là nguồn gốc của các tai biến khi dùng kéo dài. Các tác dụng chính được dùng trong lâm sàng là chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch; tuy nhiên, các tác dụng này chỉ đạt được khi nồng dộ corticoid trong máu cao hơn nồng độ sinh lý, đó là nguyên nhân sẽ dẫn đến các tai biến trong điều trị.

Vì vậy, trong các trường hợp có thể nên dùng thuốc tại chỗ để tránh tác dụng toàn thân và nâng cao hiệu quả điều trị đến tối đa. Cơ chế tác dụng của corticoid rất phức tạp vì có nhiều tác dụng trên một tế bào đích và lại có nhiều tế bào đích.

Các tác dụng lâm sàng

Tác dụng chống viêm

Corticoid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không kể đến nguyên nhân gây viêm:

• ức chế mạnh sự di chuyển bạch cầu về ổ viêm.
• Làm giảm sản xuất và hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học của viêm như histamin, serotonin, bradykinin và các dẫn xuất của acid corticoid ức chế phospholipase a2, làm giảm tổng hợp và giải phóng leucotrien, prostaglandin; tác dụng này là gián tiếp vì corticoid làm tăng sản xuất lipocortin là (protein có mặt trong tế bào), có tác dụng ức chế phospholipase a2. Khi phospholipase a2 bị ức chế, phospholipid không chuyển được thành acid arachidonic.
• ức chế giải phóng các men tiêu thể, các ion Superoxyd (các gốc tự do, làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóa của plasminogen, Collagenase, ..).
• Làm giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin.

Tác dụng chống dị ứng

• Các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của các IgE hoạt hóa trên các receptor đặc hiệu ở dưỡng bào và bạch cầu ưa base dưới tác dụng của dị nguyên. Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase c, chất này tách phosphatidyl – inositol diphossphat ở màng tế bào thành diacyl – glycerol và inositoltriphosphat. Hai chất này đóng vai trò chất truyền tin thứ hai làm các hạt ở bào tương giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng.
• Bằng cách ức chế phospholipase c, glucocorticoid đã phong tỏa sự giải phóng trung gian hóa học của các phản ứng dị ứng. Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào không hoạt hóa được tế bào đó. Glucocorticoid là chất chống dị ứng mạnh.

Một số biệt dược hay được dùng

Dépôt – medrol

• Thành phần

Methylprednisolon

• Các đặc tính dược lý

Methylprednisolon acetat bị thủy phân và chuyển sang dạng hoạt động nhờ xúc tác của cholinesterase huyết thanh, ở người, 40-60% thuốc methylprednisolon acetat tạo một liên kết dễ phân ly với albumin và transcoltin. Tác dụng dược lý vẫn tồn tại cả ngay sau khi không còn đo được hàm lượng corticoid trong huyết tương. Thời gian kéo dài tác dụng chống viêm của corticoid ngang bằng khoảng thời gian ngăn chặn trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận.

Sau khi tiêm bắp 1 liều 40 – 80mg methylprednisolon acetat, sự kéo dài ngăn ngừa trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thạn là 4 – 8 ngày. Sau khi tiêm vào khớp 40mg (2 khơp 80mg) 4 – 8 giờ các đỉnh methylprednisolon acetat là khoảng 21,5 microgam/100ml. Sau khi tiêm vào khớp, thuốc khuếch tán vào tuần hoàn chung trong khoảng 7 ngày. Thuốc được chuyển hóa qua gan.

• Liều dùng và phương pháp sử dụng

Tiêm bắp để đạt tác dụng toàn thân: liều tiêm bắp sẽ thay đổi tùy theo bệnh đang được điều trị. Nói chung, nên giữ thời gian điều trị càng ngắn càng tốt.

Với trẻ nhỏ và trẻ em: cần giảm liều nhưng liều lượng sẽ bị chi phối bởi mức độ trầm trọng của bệnh hơn là tuân theo nghiêm ngặt tỷ lệ tuổi và thể trọng.

Với bệnh nhân có hội chứng thượng thận – sinh dục: tiêm bắp 40mg/2 tuần.

Cần phải giảm liều hoặc ngừng từ từ khi đã dùng thuốc trong thời gian vượt quá vài ngày, cần theo dõi bệnh nhân thật sát.

Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp: liều tiêm bắp hàng tuần thay đổi từ 40 – 120mg.

Trong da liễu: liều dùng vợi bệnh nhân có tổn thương da được dùng liệu pháp corticoid toàn thân là: 40 – 120mg tiêm bắp với khoảng cách 1 tuần, kéo dài 1 – 4 tuần. Trong viêm da cấp tính nghiêm trọng do chất độc thường xuyên, bệnh có thể đỡ trong vòng 8 – 12 giờ sau khi tiêm bắp 1 liều 80 – 100mg. Trong viêm da tiếp xúc mạn tính có thể phải tiêm lặp lại với khoảng cách từ 5 – 10 ngày. Trong viêm da tăng tiết bã nhờn, hàng tuần tiêm 80mg đủ kiểm soát bệnh.

Trong hen phế quản tiêm bắp liều 80 – 120mg bệnh có thể đỡ trong vòng 6 – 48 giờ, hiệu lực kéo dài tới 2 tuần. Trong bệnh viêm mũi dị ứng, tiêm bắp với liều 80 – 120mg có thể làm nhẹ triệu chứng trong vòng 6 giờ và hiệu lực kéo dài trong 3 tuần.

Dùng thuốc tại chỗ có tác dụng cục bộ: trong viêm khớp dạng thấp và viêm xương khớp, liều để tiêm khớp phụ thuộc vào kích thước của khớp và sự thay đổi mức độ trầm trọng của bệnh. Trong các trường hợp mạn tính có thể tiêm từ 1 – 5 mũi tiêm mỗi tuần.

Cách dùng trong bảng dưới đây là chỉ dẫn chung

Kích thước khớp	Ví dụ	Liều
To	Khớp gối, mắt cá chân, háng, vai	20 – 80mg
Trung bình	Khuỷu tay, cổ tay, cổ chân	10 – 40mg
Nhỏ	Xương đốt bàn ngón tay; gian đốt ngón, xương ức – đòn, mỏm cùng vai – đòn	4 -10mg

Cách tiến hành: để đạt tác dụng chống viêm đầy đủ, thuốc phải được đưa vào trong dịch.

Kỹ thuật vô khuẩn: như để chọc ống sống thắt lưng. Gây tê thấm với procain là cách được chọn nhiều. Nếu hút chỉ vài giọt dịch khớp chứng tỏ kim đã vào trong khoang khớp. Vị trí tiêm đối với mỗi khớp được xác định bằng sự định vị ở nơi mà khoang hoạt dịch ở mức nông nhất và không có mạch máu, thần kinh lớn. Những vị trí được tiêm trong khớp là các khớp: mắt cá chân, khớp gối, cổ tay, khuỷu tay, vai, đốt ngón và háng. Vì có thể gặp khó khăn trong việc đưa kim vào khớp hang nên cần thận trọng để tránh đụng vào mọi mạch máu trong vùng.

Các khớp không thích hợp cho việc tiêm là các khớp không tới được về mặt giải phẫu (như các khớp: cột song, khớp xương cùng chậu). Các thất bại trong điêu trị phân lớn là do không đưa được đưa kim vào khoang khớp. Sẽ có ít hoặc không hiệu quả nêu ta tiêm vào mô bao quanh..

Viêm túi hoạt dịch: chuẩn bị vùng xung quanh ở vị trí tiêm theo nguyên tắc. Một kim cỡ 24 – 25gauge lap vào một bơm tiêm khô được đưa vào trọng túi và được hút ra. Giữ kim tại chỗ và thay bơm tiêm hút bằng một bơm tiêm khác chứa liều thuốc muốn có. Sau khi tiêm, rút kim ra và băng với một băng nhỏ.

Trong bệnh khác: hạch, viêm gân, viêm mỏm lồi cầu.

Để điều trị các bệnh như viêm gân, viêm bao gân, cần thận trọng để tiêm dịch treo vào trong bao gân thay vì vào trong tổ chức của gân; có thể dễ sờ nắn gân khi đặt duỗi ra. Khi điệu trị cac bệnh như viêm mỏm lồi cầu, cần thận trọng phác ra vùng có sự nhậy cảm đau lớn nhất, sau đó dịch treo được tiêm thâm nhiễm vào trong vùng. Đối với các hạch và bao gân ta tiêm trực tiếp vào trong nang; trong nhiều trường hợp, một mũi tiêm đã gây giảm kích thước của nang rõ rệt.

Diprospan

• Thành phần

Betamethason dipropionat và betamethason sodium phosphat.

• Chỉ định

Tiêm bắp, tiêm trong khớp, quanh khớp, trong bao hoạt dịch, trong da, trong chấn thương và mô mềm.

• Tác dụng dược lý

Diprospan là một chế phẩm kết hợp các ester của betamethason tan được và tan rất ít trong nước cho nên hiệu quả kháng viêm mạnh, chống thấp khớp và chống dị ứng mạnh trong việc điều trị các bệnh đáp ứng với corticoid. Tác dụng điều trị nhanh chóng là do ester tan được trong nước (betamethason sodium phosphat, được hấp thu nhanh sau khi tiêm). Tác dụng kéo dài của thuốc đạt được là do betạmethason dipropionat là chất chỉ tan ít trong nước và trở thành kho dự trự cho sự hấp thu dần dần, do đó kiểm soát được các triệu chứng trong khoảng thời gian dài. Với kích thước tinh thể nhỏ của betamethason dipropionat cho phép sử dụng kim tiêm nhỏ đến cỡ 26 dùng tiêm trong da và trong chấn thương.

• Liều lượng và cách dùng

Dùng toàn thân:

+ Trong phần lớn các trường hợp liều khởi đầu từ 1 – 2ml và nhắc lại nếu cần thiết.

+ Tiêm bắp sâu vào vùng mông.

Liều dùng và khoảng cách các lần tùy thuộc vào mức độ của bệnh. Trong trường hợp cần cứu sống bệnh nhân với bệnh nặng như cơn hen hay lupus ban đỏ có thể dùng ngay 2ml.

+ Nhiều bệnh ngoài da khác đáp ứng tốt với 1ml, có thể nhắc lại tùy theo đáp ứng của bệnh. Trong các bệnh đường hô hấp (viêm phế quản, viêm mũi dị ứng, hen…) thuốc có tác dụng sau vài giờ tiêm bắp.

+ Viêm bao hoạt dịch cấp hoặc mạn đạt hiệu quả tốt tiêm 1ml và nhắc lại khi cần thiết.

+ Trong viêm khớp: có thể giảm đau trong vài giờ sau tiêm 0,5ml – 2ml vào trong khớp. Trong phần lớn các trường hợp việc giảm đau, giảm cứng khớp kéo dài trong khoảng 4 tuần.

Liều khuyến cáo: khớp lớn (vai, háng, gối) 1 – 2ml; khớp vừa (cổ tay, cổ chân, khủy) 0,5ml – 1ml; khớp nhỏ (bàn, ngón, ngực) 0,25ml – 0,5ml.

+ Trong chấn thương: với các bệnh da liễu này có thể tiêm 0,2ml/1cm² da, tổng liều không quá 1ml/tuần.

• Chú ý: không được tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da.

Dectancyl

• Trình bày: ống 3ml, 5mg/1ml.
• Thành phần: dexamethasone acetate 15mg.
• Tính chất: thuốc được bào chế dưới dạng hỗn dịch nên có tác dụng kéo dài; thường dùng với mục đích chống viêm, liều cao có tác dụng giảm đáp ứng miễn dịch. Dexamethason có tác dụng chống viêm mạnh hơn nhưng tác dụng chuyển hóa và giữ nước lại kém so với prednisolon.
• Chỉ định:

+ Bệnh lý khớp:

Tiêm trong khớp: viêm trong khớp, thoái hóa khớp đang bùng phát.

Tiêm quanh khớp: viêm gân, bao hoạt dịch.

Tiêm các phần mềm: đau gót, hội chứng ống cổ tay, bệnh Dupuytren.

Tiêm ngoài màng cứng điều trị chứng đau rễ thần kinh.

Tiêm trong màng cứng: đau rễ thần kinh không đáp ứng với các trị liệu khác.

+ Trong da liễu: điều trị sẹo lồi.

+ Trong ung bướu: tiêm trong màng cứng điều trị viêm màng não do bệnh bạch huyết hay ung bướu.

+ Trong nhãn khoa: tiêm quanh nhãn cầu trong một số bệnh viêm trước nhãn cầu, kể cả màng bồ đào.

+ Trong tai – mũi – họng: rửa xoang trong đợt bán cấp, mạn tính cần thoát dịch

Epiiolone – depot

• Thành phần: methylprednisolon acetat 40/80mg.
• Chỉ định:

+ Tiêm bắp cho tác dụng toàn thân: tiêm mỗi ngày 1 lần/tuần, liều tùy thuộc vào bệnh và thể trạng từng người.

+ Bệnh nhân có hội chứng thượng thận, sinh dục: tiêm bắp 40mg, cứ 2 tuần một lần.

+ Điều trị duy trì trong viêm khớp dạng thấp: tiêm bắp 40 – 120mg/tuần.

+ Tổn thương da: 40 – 120mg/tuần, 1 – 4 tuần.

+ Viêm da nặng: tiêm 80 – 120mg/ngày, liều duy nhất.

+ Viêm da tiếp xúc mạn tính: tiêm lặp lại trong khoảng 5-10 ngày là hợp lý.

+ Hen phế quản: tiêm 80 – 120mg, hiệu quả đạt được sau 6 – 48h, có thể kéo dài tới 2 tuần.

+ Viêm mũi dị ứng: tiêm bắp 80 – 120mg, cỏ thể giảm triệu chứng chảy nước mũi sau 6 – 8 giờ và kéo dài cỏ thể 3 tuần.

+ Dùng tại chỗ: phụ thuộc vào số khớp bị thương và bệnh nhân. Với bệnh mạn tính có thể dùng 1 – 5 lần/tuần; viêm gân, viêm mỏm lồi cầu, bao hoạt dịch dùng từ 4mg – 30mg.

Solu-medrol

• Thành phần: metylprednisolon natri succinat.
• Dạng trình bày:

40mg/1ml; 125mg/2ml; 500mg/1ml; 500mg/4ml; 500mg/8ml; 1000mg/8ml; 1000mg/16ml; 2000mg/32ml.

Bảng 9.9. Liều lượng cho các bệnh và chỉ định cụ thể

Bổ trợ điều tri cho các trường hợp đe dọa tính mạng	Tiêm tĩnh mạch 30mg/kg trong ít nhất 30 phút và nhắc lại từng 4 – 6 giờ cho tới 48 giờ.
Rối loạn thấp khớp không đáp ứng với điều tri chuẩn	Tiêm tĩnh mạch trong ít nhất 30 phút. Có thể nhắc lại chế độ này nếu không có cải thiện sau một tuần điều trị: 1g ngày trong 1 – 4 ngày hoặc 1 g/tháng trong 6 tháng.
Lupus ban đỏ hệ thống không đáp ứng chuẩn hoặc đợt kịch phát	Tiêm tĩnh mạch 1g/ngày/3 ngày, ít nhất 30 phút. Có thể nhắc lại sau 1 tuần không đáp ứng
Xơ não tủy rải rác không đáp ứng điều trị	Tiêm tĩnh mạch 1g/ngày, trong 3 – 5 ngày, trong ít nhất 30 phút. Có thể nhắc lại liều này nếu 1 tuần không đáp ứng
Ung thư giai đoạn cuối	Tiêm tĩnh mạch 250mg/ngày/8 tuần
Ngăn ngừa buồn nôn trong điều tri hóa chất	–   Hóa trị liệu gây nôn nhẹ và trung bình: tiêm tĩnh mạch solu – medrol 250mg trong ít nhất 5 phút vào 1 giờ trước dùng hóa liệu, nhắc lại liều lúc bắt đầu điều trị và sau điều trị. Cũng có thể dùng dẫn xuất Cl của phenothiazin để tăng hiệu quả. –   Hóa trị liệu gây nôn nghiêm trọng: tiêm tĩnh mạch 250mg trong ít nhất 5 phút, phối hợp với liều thích hợp metoclopamid hoặc 1 butyrophenon 1 giờ trước hóa liệu, sau đó nhắc lại liều như trên.
Tổn thương tủy sống cấp	–  Nên bắt đầu điều trị trong 8 giờ sau khởi bệnh. –  Với bệnh nhân khởi đầu điều trị trong 3 giờ đầu: tiêm tĩnh mạch 30mg/kg trong 15 phút, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 5,4mg/kg/23 giờ. –  Với bệnh nhân kởi đầu điều trị trong 3-8 giờ: tiêm tĩnh mạch 30mg/kg trong 15 phút, rồi truyền tĩnh mạch 5,4mg/kg/23 giờ/47 giờ. –  Cần dùng đường tĩnh mạch 2 chỗ khác nhau.
Viêm phổi do Pneumocystis carinii ở bệnh nhân bị AIDS	–   Nên bắt đầu điều trị trong 72 giờ đầu; tiêm tĩnh mạch 40mg mỗi 6 giờ cho tối đa là 21 ngày hoặc cho đến khi kết thúc điều trị. –   Do có nguy cơ cao trong việc làm xuất hiện lao ở những bệnh nhân này cho nên cần dùng thuốc chống lao kèm theo
Đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính	–  Tiêm tĩnh mạch 0,5mg/6h, dùng trong 72 giờ. –   Hoặc tiêm tĩnh mạch 125mg/6 giờ, dùng trong 72 giờ, rồi chuyển sang dạng uống với liều giảm dần, tổng thời gian điều trị > 2 tuần