Đái tháo đường typ 1 và thuốc điều trị

ĐẠI CƯƠNG

Đái tháo đường typ 1 là một bệnh lý đặc trưng bởi sự phá hủy do tự miễn của các tế bào beta của tụy gây nên tình trạng thiếu hụt insulin và tăng đường huyết. Tỷ lệ hiện mắc bệnh toàn thể của bệnh đái tháo đường là 0,25% đến 0,5% dân số, hoặc 1/400 trẻ và1 /200 người lớn tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc mới (incidence) của đái tháo đường typ 1 đang tăng lên ở các nước phát triển và bệnh xảy ra ở các tuổi trẻ hơn. Đỉnh khởi phát bệnh xảy ra ở tuổi 10 đến 12; tuy nhiên, bệnh có thể được chẩn đoán từ một vài tháng tuổi đến tuổi 90. Nam và nữ bị tác động ngang nhau. Đái tháo đường typ 1 chiếm 5% đến 10% tất cả các trường hợp đái tháo đường và cần được chẩn đoán chính xác để liệu pháp insulin không bị chậm trễ hoặc bị ngừng một cách không thích hợp. Tình trạng thiếu hụt insulin có thể dẫn tới mất bù chuyển hóa cấp được biết như nhiễm toan ceton do đái tháo đường; tuy nhiên, sử dụng insulin quá mức insulin có thể gây tình trạng hạ đường huyết có nguy cơ đe dọa tính mạng. Tăng đường huyết mạn tính là nguyên nhân chính gây các biến chứng mạch nhỏ gây tàn phế cho bệnh nhân và đóng góp vào bệnh lý mạch máu lớn. Đích điều trị đối với đái tháo đường typ 1 là làm bình thường hóa nồng độ đường huyết bằng điều trị thay thế insulin dựa trên cơ sở sinh lý.

Bệnh căn và sinh bệnh học

Quá trình tự miễn gây phá hủy chọn lọc các tế bào beta tụy là tế bào T trung gian qua các kích thích mang tính kháng nguyên không rõ nguồn gốc. Các yếu tố môi trường, bao gồm virus coxsackie và rubella và các yếu tố dinh dưỡng, như phơi nhiễm sớm với sữa bò, đã được quy kết. Tình trạng viêm tế bào tiết insulin của đảo tụy (xâm nhiễm tế bào lympho vào tụy đảo) là một dấu hiệu sớm, được tiếp theo bằng tình trạng chết theo chương trình (apoptosis) của các tế bào bêta có thể dẫn tới tình trạng không có thực sự các tế bào này ở giai đoạn muộn trong tiến triển của bệnh. Các kháng thể kháng lại kháng nguyên tế bào bêta có thể được tìm thấy ở hầu hết các bệnh nhân trước khi chẩn đoán và trong một số thời điểm sau khởi phát bệnh đái tháo đường lâm sàng. Các dấu hiệu chỉ điểm (markers) cho bệnh là kháng thể với acid glutamic decarboxylase (GAD65), với tyrosin phosphatase IA-2 và IA-2 beta và với insulin (IAA). Các dấu chỉ khác, GAD65 dương tính ở 80% trẻ em và người lởn gần thời gian chẩn đoán, tráilại IA-2 và IAA dương tính ở 〜50% trẻ em và ít khả năng được thấy ở người lớn. Sự có mặt của hai kháng nguyên có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho tiến triển nhanh tới tình trạng phụ thuộc insulin và có thể giúp làm sáng tỏ chẩn đoán ở một số bệnh nhân. Trong các trường hợp đái tháo đường typ 1 khi không thấy có bằng chứng về tình trạng tự miễn, phân loại được áp dụng là bệnh đái tháo đường typ1 vô căn.

Một số bệnh tự miễn đặc hiệu đối với một cơ quan xuất hiện với tần suất gia tăng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, bao gồm viêm tuyến giáp tự miễn (Bệnh Hashimoto và bệnh Graves), bệnh Addison, thiếu máu ác tính, bệnh celiac sprue, bạch biến (vitiligo), chứng rụng tóc (alopecia) và viêm gan mạn tính tiến triển. Trong một nghiên cứu trên 265 người lởn đái tháo đường typ 1, nguy cơ bị bệnh tuyến giáp là 32% đối với người thân trong gia đình, 25% đối với anh chị em ruột và 42% đối với bố mẹ, với nữ bị tác động thường xuyên hơn nam. Nguy cơ xuất hiện bệnh tuyến giáp tự miễn tăng lên theo tuổi, vì vậy sàng lọc định kỳ cần được tiến hành liên tục trong suốt tuổi trưởng thành ở các bệnh nhân đái tháo đường type 1 và các thành viên trong gia đình của họ.

Tính mẫn cảm di truyền (genetic susceptibility) đối với đái tháo đường typ 1 được biểu hiện bằng sự kết nối với một số ổ gen (gene loci) và kết hợp với HLA- DR và DQ. Gen IDDM1 có vị trí tại vùng HLA của nhiễm sắc thể 6p21.3 và gen IDDM2 nằm tại thượng nguồn của vùng 5’（region 5’ upstream) của gen insulin trên nhiễm sắc thể 11 p 15.5 đóng góp 42% (đối với IDDM1) và 10% (đối với IDDM2). Trong gia đình của một bệnh nhân đái tháo đường typ 1, nguy cơ đối với một cặp sinh đôi cùng trứng xuất hiện tình trạng đái tháo đường typ 1 là 30%, ở thế hệ con cháu là 6% và ở anh chị em là 5%. Sự không tương thích gia đình rõ rệt này ủng hộ cho tầm quan trọng của các yếu tố môi trường trong sinh bệnh học của đái tháo đường.

Cơ chế bệnh sinh của các biến chứng

Các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và typ 2 bị tăng mẫn cảm với rối loạn chức năng tạng đều là hậu quả của tình trạng phơi nhiễm dài ngày với tăng đường huyết và dẫn tới tình trạng tử vong và tàn phế nghiêm trọng đối với bệnh nhân. Các biến chứng mạch máu nhỏ của đái tháo đường là bệnh lý võng mạch, bệnh lý cầu thận và bệnh lý thần kinh. Mặc dù các biến chứng nói trên chia sẻ một số đặc điểm sinh bệnh học chung, song các biến chứng này có thể không xuất hiện cùng lúc hoặc với cùng mức độ nghiêm trọng ở tất cả các đối tượng đái tháo đường. Cơ chế bệnh sinh của mỗi biến chứng nói trên bao gồm gia tăng stress oxy hóa hoặc sản sinh các gốc oxy phản ứng kết hợp với hoạt tính gắp bỏ sản phẩm oxy hóa thải không thỏa đáng. Các sản phẩm tận của quá trình gắn đường bậc cao (advanced glycation end—products) được hình thành bởi quá trình glycosyl hóa và/ hoặc oxy hóa của protein, nucleotid, lipid và có độc tính nội sinh đối với tế bào. Nồng độ đường huyết và các gốc oxy phản ứng tăng cao đã cho thấy làm tăng nồng độ diacylglycerol và kích thích hoạt tính của protein kinase c, gây ra các biến đổi trong quá trinh truyền tín hiệu, sản xuất các cytokin và yếu tố tăng trưởng trong tế bào. Glucose đi vào các sợi thần kinh ngoại biên theo tác dụng khối (mass action), được chuyển đổi đầu tiên thành sorbitol bởi aldose reductase và sau đó thành fructose bởi sorbitol dehydrogenase. Các chất saccharid này gây ra stress thẩm thấu, làm tăng quá trình gắn đường (glycation), gây biến đổi tỷ lệ NADH/NAD và tất cả các yếu tố nói trên tập hợp lại tham gia vào quá trình gây tổn hại và mất các sợi thần kinh. Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường được kết hợp với các tác dụng phụ của tăng đường huyết trên tế bào nội mạc mạch và làm tăng điều hòa lên quá trình sản xuất cytokin như yếu tố làm tăng trưởng tế bào nội mạc mạch máu và chất này sẽ kích thích tổng hợp khối bào tương và ức chế thoái giáng khối bào tương. Các thuốc đang được nghiên cứu với đích tác động trên các quá trình nói trên hiện đang được phát triển để sử dụng trên lâm sàng.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh sử

Đái tháo đường typ 1 rất thường xảy ra ở trẻ em song có thể được gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Do 80% các trường hợp xảy ra mà không có tiền sử gia đình bị mắc bệnh này, các triệu chứng lâm sàng có thể bị bỏ qua cho đến khi tình trạng tăng đường huyết đạt tới các mức kịch tính. Những triệu chứng báo hiệu có liên quan với tình trạng tăng đường huyết và bao gồm sụt cân, đái nhiều, khát nhiều, ăn nhiều và nhìn mờ. Nếu tình trạng nhiễm toan ceton xảy ra, bệnh nhân có thể than phiền về triệu chứng đau bụng, buồn nôn, nôn, đau cơ, thở đoản hơi và có biểu hiện thay đổi ý thức và tình trạng huyết động.

ở các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh từ trước đó, khai thác bệnh sử của lần bị bệnh hiện tại cần chú ý tới thời gian mắc bệnh, tần suất bị các đợt tăng và hạ đường huyết, kết quả của xét nghiệm tự theo dõi nồng độ đường huyết (SMBG testing), thói quen dinh dưỡng và hiện trạng của tất cả các biến chứng mạch lớn và mạch nhỏ. Bệnh sử của lần bị bệnh hiện tại hoặc tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân phải ghi nhận chi tiết về chế độ điều trị bằng insulin và cũng cần cung cấp việc đánh giá phác đồ điều trị insulin có thỏa đáng hay không hoặc có xảy ra vấn đề gì với phác đồ liều này hay không, ở các bệnh nhân nữ tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành, cần khai thác về tình trạng kinh nguyệt, quan hệ tình dục và tiền sử thai nghén, biện pháp tránh thai cũng cần được ghi rõ trong bệnh án. Thói quen hút thuốc, sử dụng rượu, thuốc gây nghiện và tình trạng kinh tế xã hội và các các hỗ trợ xã hội là các yếu tố quan trọng góp phần vào quá trình chăm sóc cho một bệnh nhân đái tháo đường typ 1.

Khám thực thể

Nếu bệnh nhân có biểu hiện nhiễm toan ceton, các dấu hiệu thực thể của tình trạng mất nước và nhiễm toan như nhịp tim nhanh, tụt huyết áp tư thế, và khô các màng niêm mạc có thể được thấy. Hơi thở có mùi quả chín phản ánh sự hiện diện của các thể ceton. Khám thực thể theo dõi thường quy cần ghi nhận về chiều cao, cân nặng và các giai đoạn phát triển theo Tanner đối với trẻ em để quyết định là tình trạng lớn lên và phát triển thể chất của trẻ đang diễn tiến một cách bình thường. Huyết áp và tần số tim là các thông số quan trọng đối với tất cả các bệnh nhân đái tháo đường typ 1. Khám thực thể được tiến hành tối thiểu mỗi năm một lần cần bao gồm khám da, đáy mắt, miệng, tuyến giáp và hệ thống tim mạch, cũng như test đánh giá về cảm giác và sàng lọc bàn chân. Khám mắt sau khi nhỏ thuốc giãn đồng tử do thầy thuốc chuyên khoa mắt thực hiện được khuyến cáo thực hiện sau thời gian đái tháo đường typ 1 từ 3 đến 5 năm và có kế hoạch tái khám tùy thuộc vào dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân được ghi nhận sau khi khám chuyên khoa.

Đánh giá chẩn đoán và xét nghiệm cận lâm sàng

Chẩn đoán đái tháo đường typ 1 điển hình sẽ được xác nhận khi một kết quả nồng độ đường trong huyết tương làm ngẫu nhiên > 11,1mmoL/L (> 200 mg/dL) được đi kèm với các dấu hiệu thực thể và triệu chứng của đái tháo đường (ví dụ: nhiễm toan ceton). Nếu chẩn đoán đái tháo đường thuộc typ 1 hay typ 2 không rõ ràng và bệnh nhân không có tình trạng nhiễm toan ceton, xét nghiệm tìm kháng thể đối với GAD65, IA-2B (còn được biết như ICA), hoặc IAA hoặc định lượng nồng độ C-peptid có thể hữu ích. Nồng độ C-peptid điển hình sẽ thấp hoặc không thể phát hiện được ờ các bệnh nhân đái tháo đường typ 1. Nồng độ hemoglobin (Hb) A1c cần được định lượng 2-4 lần mỗi năm và các xét nghiệm đánh giá rối loạn lipid máu, creatinin huyết thanh và điện giải máu, cũng như tỷ lệ microalbumin/ creatinin trong nước tiểu cần được kiểm tra tối thiểu 1 lần mỗi năm ờ các bệnh nhân là trẻ vị thành niên và người trưởng thành. Xét nghiệm sàng lọc tìm kháng thể tuyến giáp được khuyến cáo và hormon hướng tuyến giáp (TSH) cần được kiểm tra hàng năm nếu bệnh nhân có kháng thể kháng tuyến giáp dương tính hoặc có bướu giáp.

XỬ TRÍ

Mục tiêu điều trị

Các đích điều trị đối với bệnh đái tháo đường là duy trì được một nồng độ đường huyết càng gần giá trị bình thường càng tốt và tránh để xảy ra hạ đường huyết. Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cần được điều trị bằng insulin và việc sớm đạt được giá trị HbA1c gần mức bình thường đã cho thấy là giúp bảo tồn chức năng tế bào beta còn sót lại và làm giảm các biến chứng dài ngày. Thử nghiệm về biến chứng và kiểm soát bệnh đái tháo đường (The Diabetes Control and Complications Trial [DCCT]) và nghiên cứu theo dõi lâu dài sau thử nghiệm này đã cho thấy mỗi mức giảm 1 % trong giá trị của HbA1 c sẽ làm giảm tới 33% bệnh lý võng mạc, 22% tình trạng microalbumin niệu và 38% bệnh lý thần kinh do đái tháo đường. Kiểm soát chặt bệnh đái tháo đường trong vòng 5 đến 10 năm đầu có tác dụng làm giảm các nguy cơ dài hạn và kết quả này ủng hộ cho giả thuyết là tình trạng tăng đường huyết gây nên độc tính cho các tạng mà tình trạng tổn thương này có thể tự duy trì mãi (hồi ức đường huyết), ở trẻ em, đích điều trị bao gồm đảm bảo được tình trạng lớn lên và phát triển thể chất bình thường của trẻ, tuyệt đối tránh để xảy ra tình trạng hạ đường huyết nặng ở các trẻ nhỏ tuổi. Đối với trẻ sau tuổi dậy thì và bệnh nhân người lớn, cần duy trì được huyết áp bình thường, đạt được các mục tiêu kiểm soát nồng độ lipid máu, ngừng hút thuốc lá, sử dụng aspirin cho các bệnh nhân có tuổi trên 40 và tư vấn cho bệnh nhân trước khi sinh đẻ là các thông số điều trị quan trọng (Xem bài Chuẩn hóa chăm sóc đối với bệnh nhân đái tháo đường để biết các khuyến cáo chi tiết).

Theo dõi đường huyết

Các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cần được khuyến khích tiến hành tự theo dõi nồng độ đường huyết (SMBG) ít nhất 4 lần/ngày để việc điều chỉnh liều insulin thích hợp có thể được thực hiện dựa trên đáp ứng nồng độ đường huyết ở từng bệnh nhân. Khuyến cáo này có thể được điều chỉnh đối với trẻ em khi cân nhắc tới thời gian sinh hoạt ở trường của trẻ. Cần tăng cường theo dõi trong thời gian bị các bệnh lý cấp tính, khi có hoạt động thể lực mạnh và trước và trong khi mang thai. Thay đổi vị trí lấy máu kiểm tra nồng độ đường huyết; đọc kết quả nhanh và biểu diễn các giá trị trung bình, bằng biểu đồ và các phần mềm tải qua mạng giúp bệnh nhân đạt được nhiệm vụ tự theo dõi nồng độ đường huyết của mình. Theo dõi định kỳ vào thời gian ban đêm được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân nhằm để kiểm tra và phát hiện tình trạng hạ đường huyết xảy ra vào ban đêm. Hiện tại, có thể theo dõi được liên tục nồng độ đường huyết bằng thiết bị của nhiều nhà sản xuất. Các thiết bị này xét nghiệm nồng độ đường glucose trong dịch kẽ và nồng độ này tương ứng với nồng độ glucose huyết tương và cung cấp các giá trị tại thời điểm thực.

Điều trị bằng chế độ ăn

Điều trị bằng chế độ ăn liên quan với đánh giá và hướng dẫn cụ thể cho từng đối tượng bệnh nhân và rất có hiệu quả khi được một thầy thuốc dinh dưỡng có kinh nghiệm tiến hành tư vấn. Nhu cầu năng lượng đối với một đối tượng có hoạt động thể lực vừa phải vào khoảng 35 kcal/kg/ngày, với các thay đổi đáng kể. Chế độ ăn thông thường cho bệnh nhân đái tháo đường cung cấp 50% nhu cầu calo có nguồn gốc từ carbohydrat và chất xơ. Protein cần bảo đảm cung cấp 10 đến 20% nhu cầu calo và < 30% nhu cầu calo cần được cung cấp từ mỡ, cố gắng hạn chế lượng mỡ bào hòa tới mức tối thiểu. Các hướng dẫn cho từng đối tượng bệnh nhân cần xem xét tới nhu cầu năng lượng của bệnh nhân, sắc tộc, thói quen, chế độ kiêng khem và chế độ dùng insulin được kê cho bệnh nhân. Đa số bệnh nhân được hướng dẫn hoặc hệ thống quy đổi giữa các chất cung cấp năng lượng hoặc kỹ thuật tính toán carbohydrat và sử dụng kế hoạch chia bữa ăn như một phần tích hợp không thể tách rời trong phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường của bệnh nhân. Xem xét lại các nguyên tắc dinh dưỡng là cách đánh giá hiệu quả-giá thành nhằm giúp bệnh nhân đạt được các đích điều trị.

Liệu pháp insulin

Liệu pháp insulin phải được áp dụng tùy theo từng cá thể bệnh nhân và có nhiều phác đồ dùng insulin đã được sử dụng, ở từng bệnh nhân và có rất nhiều phác đồ đã được sử dụng. Thử nghiệm về biến chứng và kiểm soát bệnh đái tháo đường (DCCT) và các nghiên cứu khác đã chứng minh một cách rõ ràng là bệnh nhân có nhiều khả năng sẽ đạt được các đích kiểm soát đường huyết bằng cách sử dụng phác đồ điều trị insulin tích cực với thành phần liều nền và liều bolus hơn là khi áp dụng phác đồ điều trị thường quy bằng một hoặc hai mũi tiêm insulin. Phác đồ điều trị insulin tích cực được thực hiện hoặc bằng tiêm nhiều mũi trong ngày (MDIs) hoặc bằng truyền insulin liên tục dưới da (CSII) bằng cách sử dụng một bơm insulin. Các đặc điểm dược động học của insulin được trình bày trong Bảng 28.1.

Bảng 28-1. Loại insulin và dược động học^a

Insulin	Bắt đầu tác dụng	Đỉnh tác dụng	Thời gian có tác dụng
Tác dụng nhanh (Rapid acting)b
Insulin aspart (Novolog)	10-20 phút	1-3 giờ	3-5 giờ
Insulin Lispro (Humalog)	10-15 phút	1-2 giờ	3-4 giờ
Insulin glulisin (Apidra)	10-20 phút	1 giờ	3-4 giờ
Tác dụng ngắn (Short acting)
Regualar (“R”）	0,5-1 giờ	2-4 giờ	4-8 giờ
Tác dụng trung bình (intermediate acting)
NPH (“N”)c	1.5-3 giờ	4-10 giờ	10-18 giờ
Tác dụng kéo dài
Insulin determir (Levemir)	1-2 giờ	Không	Gần 24 giờ
Insulin glargin (Lantus)d	2-3 giờ	Không	24 giờ

[a]Dược động học của insulin cho thấy có thay đổi đáng kể ở trong cùng một đối tượng và giữa các đối tượng. Thời gian xuất hiện tác dụng, đỉnh tác dụng và thời gian có tác dụng có thể chịu tác động của liều được dùng, vị trí tiêm, nhiệt độ da và các yếu tố khác còn chưa được xác định rõ ràng.

[b] Insulin tác dụng nhanh nên được tiêm ngay trước hoặc sau bữa ăn. Thuốc cũng thích hợp để sử dụng bằng bơm

^[clChế phẩm dạng nhũ dịch, đục đòi hỏi phải được phân tán đều trong dịch treo (resuspension) bằng cách lăn tròn và đảo nhẹ (song không được lắc mạnh) lọ thuốc insulin trước khi dùng. Lắc ống thuốc để phân tán đều lại thuốc trong dịch treo là một nguồn tiềm tàng gây thay đổi dược động học của thuốc.

^[dl Không được trộn lẫn với bất kì loại insulin khác trong cùng bơm tiêm do pH không tương thích. Chế phẩm màu trong suốt và không cần có dịch treo.

Quyết định lựa chọn phác đồ insulin thích hợp phải dựa trên khả năng thực hiện và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Nhìn chung, bệnh nhân cần một insulin tác dụng trung gian hoặc tác dụng kéo dài để bao phủ nhu cầu insulin nền vả insulin tác dụng nhanh để đáp ứng tác dụng cho các bữa ăn. Khi bắt đầu hoặc thay đổi một phác độ insulin, cần tiến hành ước tính tổng lỉều insulin trong ngày (TDD). Nhu cầu insulin đối với từng đối tượng bệnh nhân thay đổi, song liều dùng thường dao động trong khoảng 0,5 đến 1 u/kg/ngày, với hầu hết các bệnh nhân cần khoảng 0,7 u/kg/ngày.

Trước kia, phác đồ liều được kê dùng rộng rãi nhất là phác đồ “phân hàm lượng”（“split-mixed”)，phác đồ này sử dụng NPH như một insulin nền và một insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh trước bữa điểm tâm và bữa tối (Barng 28-2).

Bảng 28-2. Các phác đồ liều Insulin

Thời gian	Liều	Phác đồ insulin
Trước bữa điểm tâm	0,4 X tổng liều insulin trong ngày	NPH
	0,2 X tổng liều insulin trong ngày	Humalog, Novolog, hoặc Regular
Trước bữa tối	0,2 X tổng liều insulin trong ngày	Humalog, Novolog, hoặc Regular
	0,2 X tổng liều insulin trong ngày	NPH (liều này đôi khi được dùng trước đi ngủ)

Sử dụng phác đồ “phân hàm lượng”, bệnh nhân phải được ăn bữa trưa vào một thời gian nhất định, do mũi tiêm NPH buổi sáng nhiều khả năng đạt tác dụng đỉnh vào khoảng buổi trưa. Các vấn đề về thời gian dùng liều của bệnh nhân và đặc điểm dược động học không ổn định của NPH khiến cho phác đồ này trở nên kém phổ thông.

Phác đồ kê dùng insulin thông thường nhất của các thầy thuốc nội tiết cho các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 là tiêm nhiều mũi trong ngày (MDIs) hoặc truyền insulin liên tục dưới da (CSII). Các phác đồ insulin này sử dụng quan điểm dùng liều nền và liều bolus (trước bữa àn). Liều nền nói chung chiếm 45% đến 55% tổng liều insulin trong ngày, – 0,4 u/kg/ngày và thường được dùng dưới dạng một mũi tiêm insulin glargin hoặc detemir trước khi ngủ. Nếu sử dụng NPH, liều sẽ vào khoảng 0,2 u/kg X 2 lần/ngày. Liều insulin nền được điều chỉnh sao cho nồng độ đường huyết lúc đói thường quy đạt trong khoảng mục tiêu là 4,4 – 6,7 mmol/L (80- 120 mg/dL) và mức giao động giữa các giá trị buổi tối và buổi sáng < < 1,7 mmol/L (< 30mg/dL). Các thay đổi trong trọng lượng cơ thể, luyện tập thể lực, tình trạng tăng đường huyết tiếp diễn hoặc hạ đường huyết xảy ra thường xuyên cần tính toán lại ngay lập tức liều insulin nền.

Liều bolus được sử dụng để đáp ứng khẩu phần calo và để điều chỉnh kết quả nồng độ đường huyết theo dõi cao. Các liều insulin bolus trước bữa ăn được quyết định dựa theo một hay nhiều phương pháp sau đây:

• Một liều cố định trước mỗi bữa ăn，〜0,13 u/kg hoặc 1/6 tổng liều insulin dùng trong ngày.
• Một liều cố định trước mỗi bữa ăn như trên cộng với thang liều insulin bổ sung (sliding scale) “ theo hệ số chỉnh sửa”（xem nội dung bài lý thuyết ở phần kế tiếp) dựa trên kết quả tự theo dõi nồng độ đường huyết trước bữa ăn.
• Tỉnh toán lượng carbohydrat cộng vởi “hệ số chỉnh sửa” được sử dụng như một thông số thay đổi tùy thuộc khẩu phần carbohydratđược dự kiến trước và kết quả tự theo dõi nồng độ đường huyết trước bữa ân.

Cả bệnh nhân và thầy thuốc cần học các khái niệm quan trọng để áp dụng thành công phác đồ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày (MDI regimens). Nếu sử dụng cho bệnh nhân các liều insulin cố định trước các bữa ăn, bệnh nhân phải có một ý niệm rõ ràng về kế hoạch bữa ăn được dùng insulin và có thể thực hiện được điều này một cách chính xác. Thay vào đó, bệnh nhân có thể điều chỉnh liều insulin trước bữa ăn dựa trên tổng lượng carbohydrat được dự kiến ăn vào và điều này cho phép có được tính mềm dẻo lớn hơn. Để làm được điều nảy, người thầy thuốc hoặc chuyên viên hướng dẫn bệnh đái tháo đường phải xác định tỷ lệ “insulin so với carbohydrat” (“insulin-to-carbohydrate” ratio) được tính toán bằng cách chia 500 cho tổng liều insulin dùng hàng ngày. Một bệnh nhân được chỉ định dùng insulin 50 u/ngày cần 1U insulin cho mỗi 10g khẩu phần carbohydrat. Bệnh nhân cần được học loại thức ăn nào có chứa carbohydrat và cách ước tính số gam carbohydrat chứa trong thực phẩm được cung cấp, cũng như cách tính toán liều insulin trước các bữa ăn. Đôi khi các điều chỉnh bổ sung được tiến hành cho các bữa ăn chứa nhiêu mỡ hoặc cho các bữa ăn có hàm lượng chất xơ cao. Thỉnh thoảng các xét nghiệm tự theo dõi nồng độ đường huyết làm sau bữa ăn được chỉ định để đánh giá là liệu tỷ lệ “insulin so vởi carbohydraf có đúng hay không hoặc là liệu bệnh nhân có khả năng ước tính chính xác tổng lượng carbohydrat của bữa ăn của họ hay không.

Ngoài việc đáp ứng cho nhu cầu calo, bệnh nhân phải có thể bù trừ được cho các kết quả nồng độ đường huyết cao hoặc thấp. Một thang vi điều chỉnh liều insulin (sliding scale) tùy thuộc từng cá thể bệnh nhân, được biết như một hệ số điều chỉnh được xác nhận, thanh điều chỉnh này cung cấp số đơn vị insulin cần dùng thêm (hoặc bớt đi) cho mỗi liều dùng trước bữa ăn. Hệ số chỉnh sửa được ước tính bằng cách chia 1800 cho tổng liều insulin dùng hàng ngày.

Các tính toán ví dụ

Ví dụ 1: Một bệnh nhân quá cân dùng insulin 60 u/ngày. Nồng độ đường huyết hiện tại của bệnh nhân là 9,9 mmol/L (178mg/dL) và bệnh nhân này ăn khoảng 90 carbohydrat trong mỗi bữa. Bác sỹ điều trị khuyến cáo đích nồng độ đường huyết tự theo dõi của bệnh nhân là 6,7 mmol/L (120mg/dL). cần tính toán liều insulin tác dụng nhanh mà bệnh nhân cần sử dụng là bao nhiêu?

• Tỷ lệ insulin so với carbohydrat = 500/60 = 1 đơn vị insulin cho 8,33g carbohydrat.
• Hệ số điều chỉnh = 1800/60 = 30 (dự kiến là 1 đơn vị insulin sẽ làm giảm được
• mmol/L [30mg/dL] glucose).
• 90g carbohydraƯ8,33 g/u insulin = ~ 10U insulin để chuyển hóa carbohydrat.
• Nồng độ đường huyết tự theo dõi của bệnh nhân – đích nồng độ đường huyết cần đạt = 178 mg/dL – 120 mg/dL = 58 mg/dL (3,3 mmol/L). Bệnh nhân này sẽ cần tiêm thêm 2 đơn vị insulin như liều insulin chỉnh sửa.

Như vậy, bệnh nhân cần tiêm 12 u insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn.

Ví dụ 2: Một bệnh nhân gầy, nhạy cảm với insulin đang được tiêm insulin 30 đơn vị/ngày. Nếu bệnh nhân này có một kết quả nồng độ đường huyết gần đây là 9,8 mmol/L (178mg/dL) và bệnh nhân đang có khẩu phần ăn tương tự như bệnh nhân trong ví dụ 1, vậy bệnh nhân cần tiêm bao nhiêu đơn vị insulirV?

• Tỷ lệ insulin so với carbohydrat = 500/30 = 1 đơn vị insulin cho 16,66 g carbohydrat.
• Hệ số điều chỉnh = 1800/30 = 60 (dự kiến là 1 đơn vị insulin sẽ làm giảm 3,3 mmol/L [60mg/dL] nồng độ đường máu).
• 90g carbohydraư 16,66g/ đơn vị insulin = -5 đơn vị insulin để chuyển hóa lượng carbohydrat trong khẩu phần ăn.
• Nồng độ đường huyết tự theo dõi của bệnh nhân – nồng độ đường huyết đích cần đạt = 178 – 120 = 58 mg/dL (3,2 mmol/L). Bệnh nhân này sẽ cần thêm 1 đơn vị insulin như liều điều chỉnh.

Như vậy, bệnh nhân này cần tiêm 6 đơn vị insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn.

Truyền insulin dưới da liên tục

Điều trị bằng bơm insulin đã và đang trở thành một biện pháp được chấp nhận thay thế cho phác đồ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày và liệu pháp này có cả các ưu điểm và nhược điểm. Các tiến bộ kỹ thuật đã góp phần vào việc sản xuất ra các bơm có kích thước nhỏ hơn với các các đặc điểm kỹ thuật tiên tiến như có nhiều tốc độ liều nền, tính toán liều insulin dùng và nhiều phác đồ liều thay thế khi cần. Hệ thống truyền insulin liên tục dưới da hiện tại còn bao gồm theo dõi liên tục nồng độ đường huyết và điều này hỗ trợ cho điều chỉnh liều dùng. Truyền insulin liên tục dưới da mang lại cho bệnh nhân đái tháo đường typ 1 sự linh hoạt sử dụng và dễ được chấp nhận hơn về phương diện xã hội học so với kỹ thuật dùng kim, bơm tiêm insulin để dùng liều thường xuyên. Các bơm insulin có kích thước của một máy nhắn tin và chứa 180 đến 300 đơn vị insulin trong một bơm tiêm chuyên biệt và bơm tiêm này được kết nối với một catheter dưới da qua một ống mỏng. Catheter dưới da cần được thay đổi và được đặt lại ở một vị trí khác mỗi 3 ngày. Bơm được cài đặt chương trình từ trước để truyền tốc độ insulin nền, song bệnh nhân phải kích hoạt bơm để cung cấp các liều bolus vào thời gian bữa ăn hoặc khi cần hiệu chỉnh liều dùng. Chỉ có insulin tác dụng nhanh được sử dụng, cần tiến hành đào tạo về đái tháo đường cho bệnh nhân do các chuyên gia có kinh nghiệm về phương pháp truyền insulin liên tục dưới da thực hiện để hướng dẫn cho bệnh nhân các sử dụng bơm và quy trình này thường mất vài giờ để hướng dẫn bệnh nhân thực hiện.

Liều insulin sử dụng cho bệnh nhân được coi là tương tự như phác đồ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày; tuy nhiên, tổng liều insulin dùng trong ngày được giảm 10% đến 20%, và tốc độ truyền insulin nền (bằng một nửa tổng liều insulin dùng trong ngày mới được tính) được chia cho 24 và được lập trình như tốc độ cần truyền hàng giờ. Ví dụ, một bệnh nhân đang tiêm insulin 48 đơn vị/ngày bằng phác đồ tiêm nhiều mũi trong ngày (MDI) sẽ cần khoảng 20 đơn vị cho nhu cầu nền, hoặc 〜0,8 đơn vị/ giờ lúc khởi đằu. Tốc độ nền có thể được điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng nồng độ đường huyết thấp vào ban đêm, tăng lên vào buổi sáng, và tăng hoặc giảm hoạt động thể lực trong ngày.Tốc độ nền có thể được giảm đi một cách tạm thời khi hoạt động gắng sức hoặc bơm có thể được đặt ở chế độ tạm ngừng khi có hạ đường huyết. Liều bolus được thực hiện thủ công tương tự như phác đồ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày. Các bơm insulin hiện nay có thể cung cấp các liều insulin rất nhỏ, vì vậy liều điều chỉnh có thể được cài đặt từng phần nhỏ (as a fraction). Cơ hội cung cấp các liều insulin nhỏ hơn rất hữu ích đối với trẻ em và các bệnh nhân nhạy cảm với insulin.

Nhược điểm chính của phương pháp truyền insulin liên tục dưới da là giá thành cao của bơm insulin và các vật tư tiêu hao. Do chỉ có insulin tác dụng nhanh được sử dụng, nếu bơm hoặc catheter không hoạt động nồng độ đường huyết có tăng lên nhanh và tình trạng nhiễm toan-ceton sẽ xuất hiện trong vòng 12 giờ sau khi cung cấp insulin bị gián đoạn. Một nhược điểm tiềm ẩn khác là nguy cơ bị nhiễm trùng tại vị trí đặt catheter, song biến chứng này có thể được làm giảm thiểu bằng cách hướng dẫn bệnh nhân kỹ thuật vô khuẩn.

Điều chỉnh liều insulin

Điều chỉnh liều insulin hoặc thay đổi phác đồ tiêm insulin được thực hiện sau khi đánh giá các kết quả tự theo dõi nồng độ đường huyết và tìm kiếm phác đồ phù hợp. Hiệu quả của liều insulin tác dụng nhanh đặc hiệu được theo dõi bằng kết quả tự theo dõi nồng độ đường huyết tiến hành sau khi dùng liều cần đánh giá (ví dụ: kết quả xét nghiệm tự theo dõi nồng độ đường huyết sau bữa ăn hoặc buổi trưa phản ánh hiệu quả của liều dùng mũi insulin tác dụng nhanh tiêm trước bữa điểm tâm). Các liều insulin tác dung bán chậm và tác dụng kéo dài được đánh giá bằng cách xem xét kỹ lưỡng kết quả tự theo dõi nồng độ đường huyết sau khi tiêm insulin (ví dụ: kết quả tự theo dõi nồng độ đường huyết buổi sáng để xác định hiệu quả thỏa đáng của liều insulin buổi tối) và xem xét lại tần suất toàn thể các lần bị tăng và hạ đường huyết.

Các nhà giáo dục bệnh đái tháo đường thường thành thạo về điều chỉnh liều insulin và cung cấp nguồn thông tin quý giá cho các bệnh nhân đang có các vấn đề trong duy trì được giá trị đường huyết của họ ở gần giới hạn đích mong muốn. Giáo dục cho bệnh nhân đái tháo đường mang lại hiệu quả kinh tế và cần đạt được kiểm soát chặt nồng độ đường huyết trong khi tránh để xảy ra các cơn hạ đường huyết.

Pramlintid (Symlin), một chất tổng hợp tương đồng với sản phẩm amylin được các tế bào bêta chế tiết, được phê chuẩn cho chỉ định sử dụng như một điều trị bổ sung với insulin cho bệnh nhân đái tháo đường typ 1. Thuốc này được dùng một mũi tiêm riêng biệt với liều 15-45 mcg trước các bữa ăn, và giúp làm giảm các giao động nồng độ đường huyết sau ăn bằng cách ức chế glucagon và tăng cảm giác no. Thuốc có tác dụng làm giảm vừa phải HbA1c (khoảng 0,5%) và có thể tham gia làm giảm cân nhẹ. Các tác dụng phụ của thuốc là buồn nôn, nôn và tăng nguy cơ hạ đường huyết, cần điều chỉnh liều insulin khi kê dùng pramtilintid.

NHIỄM TOAN CÊTÔN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường là hậu quả trực tiếp của tình trạng thiếu hụt insulin; tuy nhiên, tình trạng mất nước và tăng quá mức các hormon gây tăng đường huyết (glucagon, adrenalin, vả cortisol) là các yếu tố làm gia tăng thêm tình trạng này. Trường hợp điển hình, có thể phát hiện được một yếu tố làm nặng bệnh: bệnh đái tháo đường mới được chẩn đoán, quên dùng các liều insulin, nhiễm trùng, có thai, chấn thương, stress cảm xúc, uống quá nhiều rượu, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bị một bệnh lý gian phát, cường giáp, bệnh Cushing hoặc hiếm gặp hơn là u tủy thượng thận. Các đặc điểm lâm sàng chính nhiễm toan ceton do đái tháo đường là tăng đường huyết, mất nước, nhiễm toan, đau bụng, buồn nôn, nôn, rối loạn huyết động và biến đổi tình trạng ý thức.

Cơ chế bệnh sinh

Sinh bệnh học của nhiễm toan cêtôn do đái tháo đường bắt đầu bằng nồng độ insulin không đủ để hỗ trợ cho quá trình bắt giữ glucose ở ngoại biên và để ức chế quá trình tân tạo glucose (gluconeogenesis) của gan.Tăng nồng độ đường huyết bị gia tăng hơn nữa bởi tình trạng tăng nồng độ các hormon chống hạ đường huyết như glucagon, catecholamin, cortisol, và hocmon tăng trưởng. Hoạt hóa con đường dị hóa tại cơ và mô mỡ tạo ra các acid amin và acid béo tự do là nguồn nhiên liệu cho quá trình tận tạo glucose ờ gan và sản xuất ra các thể ceton. Tình trạng bài niệu do thẩm thấu hậu quả của tăng đường huyết gây mất dịch, điện giải rõ rệt và kích thích thêm nữa giải phóng catecholamin. Các catecholamin là chất đối kháng tác dụng với insulin và tham gia gây tăng quá trình phân giải lipid, tình trạng này bơm thêm các acid béo tự do vào vòng tuần hoàn rồi sau đó các acid béo chịu quá trình oxi hóa tạo thành các thể ceton. Thiếu hụt thể tích làm giảm dòng máu tới thận và tình trạng này tham gia gây giảm bài tiết glucose và ceton, làm tăng nồng độ creatinin và kali trong huyết thanh. Tình trạng nhiễm toan xảy ra khi nồng độ aceton, acetoacetat và p-hydroxybutyrat vượt quá khả năng đệm của bicarbonat và đáp ứng hô hấp bù trừ. PaCO₂ thấp phản ứng nỗ lực hô hấp và mức độ nặng của tình trạng toan chuyển hóa. Có tình trạng tăng khoảng trống anion và giảm bicarbonat trong bệnh cảnh có tăng nồng độ đường huyết ở một bệnhnhân đang trong tình trạng bệnh lý cần hồi sức cần lập tức gợi ý phải điều trị ngay tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường, trong khi tiến hành các đánh giá cận lâm sàng để xác định chẩn đoán. Các chẩn đoán phân biệt đối với tình trạng nhiễm toan tăng khoảng trống anion được trình bày trong Bảng 28-3.

Bảng 28-3. Chẩn đoán phân biệt tình trạng nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (Từ tắt gợi ý cho dễ nhớ: MUDPILES)

Bệnh cảnh lâm sàng	Các triệu chứng lâm sàng kết hợp
M (Methanol ingestion): uống methanol	Suy giảm thị giác/mù; có khoảng trống áp lực thẩm thấu giữa áp lực thẩm thấu được tính toán so với áp lực thẩm thấu đo được (được gặp khi uống một số loại rượu cồn)
U (Uremia): tăng urê máu	Tiền sử suy thận; tăng urê và creatinin máu
D (Diabetic ketoacidosis): Nhiễm toan ceton do đái tháo đường	Tiền sử đái tháo đường; tăng đường huyết
P： paraldehyd	Hơi thở có mùi giống như formaldehyd; tăng nồng độ paraldehyd
I (Iron, isoniazid): sắt, isoniazid	Tăng nồng độ sắt huyết thanh; bệnh nhân có thể có tăng các transaminase gan khi ngộ độc isoniazid
L (lactic acidosis): nhiễm toan lactic	Có thể do giảm thể tích tuần hoàn/hội chứng nhiễm trùng; nhồi máu cơ tim, dùng metformin, ngộ độ cyanid, sulfid hydro hay khí co, bị methemoglobin; nồng độ lactat máu tăng
E (EtOH; ethylene glycol): ethanol, ethylen glycol	Có khoảng trống áp lực thẩm thấu giữa áp lực thẩm thấu được tính toán so với áp lực thẩm thấu đo được(được gặp khi uống một số loại rượu cồn); tăng nồng độ ethanol (EtOH) được gặp trong ngộ độ ethanol, các tinh thẻ oxalat calci được gặp trong nước tiểu bệnh nhân ngộ độc ethylen glycol.
S： Salicylat	Ù tai, tăng nồng độ salicylat máu, có thể có tình trạng kiềm hô hấp xẩy ra đồng thời.

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng của nhiễm toan ceton do đái tháo đường không đặc hiệu và bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn (chất nôn như bã cà phê trong 25% trường hợp), đau bụng, đau cơ hoặc yếu cơ. Đái nhiều và khát nhiều là biểu hiện đặc trưng của nồng độ đường huyết tăng cao, nhưng các dấu hiệu này có thể bị lu mờ do tình trạng nôn, giảm độ thanh thải thận và rối loạn tình trạng ý thức nếu nhiễm toan ceton do đái tháo đường tiến triển nặng lên. Thở nhanh được ghi nhận khi có nhiễm toan nhẹ và bệnh nhân có thể than phiền có tình trạng đoản hơi. Thở kiểu Kussmaul là một dấu hiệu của bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng cần hồi sức. Khám thực thể cho thấy có nhịp tim nhanh, tụt huyết áp hoặc tụt huyết áp tư thế, khô các màng niêm mạc, giảm độ chun giãn da, bụng căng đau (abdominal tenderness) và các dấu hiệu khác của biến cố lâm sàng có thể thúc đẩy xuất hiện đợt nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Tình trạng ý thức có thể bình thường hoặc bị suy giảm nghiêm trọng. Các dấu hiệu thực thể của một bệnh lý nội khoa đi kèm hoặc biến cố gian phát thúc đẩy tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường có thể được gặp.

Cận lâm sàng

Các dấu hiệu cận lâm sàng của nhiễm toan ceton do đái tháo đường bao gồm: nồng độ đường huyết >13,8 mmol/L (>250mg/dL), có glucose trong nước tiểu, và tăng khoảng trống anion (khoảng trống bình thường < 12), và xuất hiện các thể ceton trong huyết thanh và trong nước tiểu. Khoảng trống anion được tính toán theo công thức: Khoảng trống anion = (Na⁺ – [CI + HC0₃‘]). Nồng độ bicarbonat huyết thanh (HCO3 ) điển hình sẽ <15mEq/L, PC〇₂ <40 mmHg, và pH < 7,3. Creatinin và K⁺ máu nói chung tăng cao hơn giá trị bình thường. Nếu thấy có hạ kali máu vào thời điểm chẩn đoán, bệnh nhân đang bị thiếu hụt nặng kali và cần được theo dõi cẩn thận. Nồng độ kali máu lúc khởi đầu thường cao và nên kiểm tra điện tâm đồ để phát hiện các dấu hiệu tăng kali máu như sóng T cao nhọn, khoảng QT bị rút ngắn, phức bộ QRS giãn rộng và sóng p dẹt hoặc bị mất. Muộn hơn trong quá trình điều trị, nếu tình trạng hạ kali máu xảy ra, ghi lại điện tâm đồ có thể cho thấy đoạn ST bị chênh xuống, sóng T dẹt hoặc đảo chiều, khoảng QT bị kéo dài và xuất hiện sóng u. Hạ natri máu cũng có thể được gặp, song nồng độ natri huyết thanh định lượng được cần được hiệu chỉnh theo mức tăng nồng độ đường huyết (cộng thêm 1,6 mmol/L cho kết quả định lượng nồng độ natri máu cho mỗi mức tăng thêm 5,5 mmol/L (100 mg/dL) trong nồng độ đường huyết khi glucose máu vượt hơn 5,5 mmol/L), và giá trị này có thể bị giảm hơn nữa khi có tăng triglycerid máu. Amylase và lipase có thể bị tăng thông qua các cơ chế còn chưa được biết rõ, song không nhất thiết chỉ dẫn có tình trạng viêm tụy và sẽ thuyên giảm khi tiến hành điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

Điều trị

Đánh giá lâm sàng và phân loại theo mức độ ưu tiên

Cho bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực được chỉ định đối với các bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định hoặc có thay đổi ý thức, đối với bệnh nhân nhi khoa hoặc nếu không thể theo dõi thường xuyên tại một bệnh phòng nội khoa. Theo dõi huyết động có thể cần thiết đối với bệnh nhân có tình trạng sốc, có thể trong tình trạng nhiễm trùng huyết (sepsis), bị nhiễm toan ceton do đái tháo đường có biến chứng nhồi máu cơ tim, hoặc ờ các bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối hoặc suy tim mạn. Đặt xông dạ dày qua đường mũi có thể là cần thiết cho các bệnh nhân có tình trạng nôn ra máu hoặc đối với các bệnh nhân hôn mê.

Dịch truyền và điện giải

Hồi sức truyền dịch ờ người lớn cần được bắt đầu với dịch muối đẳng trương với tốc độ 1 L/giờ trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: suy tim mạn, bệnh thận giai đoạn cuối). Thiếu hụt nước trong toàn bộ cơ thể điển hình được ước tính vào khoảng 4 đến 6 lít, thiếu hụt natri là 7 đến 10 mEq/kg, thiếu hụt kali là 3 đến 5 mEq/kg, và thiếu hụt P0₄ là 5 đến 7 mmol/kg. Nếu nồng độ natri được hiệu chỉnh bình thường hoặc cao khi xét nghiệm lại sau truyền dịch, cần đổi dịch truyền tĩnh mạch sang dịch NaCI 0,45%; chỉ tiếp tục truyền dịch NaCI 0,9% nếu nồng độ natri được hiệu chỉnh thấp. Khi nồng độ K⁺ máu giảm xuống < 5,0 mEq/L và bệnh nhân có một thể tích nước tiểu thỏa đáng, cho thêm 20-30 mEq/L K⁺ vào mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch. Lên kế hoạch điều chỉnh tình trạng thiếu hụt nước và muối trong vòng 24 giờ và tốc độ điều chỉnh chậm hơn đối với trẻ em. Tốc độ truyền dịch lúc khởi đầu đối với trẻ em được khuyến cáo là 10-20 mU kg/giờ và phải không được vượt quá 50 mL/kg trong vòng 4 giờ đầu điều trị.

Các bệnh nhân có biểu hiện nhiễm toan ceton do đái tháo đường có tình trạng thiếu hụt P0₄ trong toàn bộ cơ thể do tăng bài niệu thẩm thấu, mặc dù tình trạng thiếu hụt này có thể không được biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng do có thiếu hụt insulin và nhiễm toan khiến cho P0₄ dịch chuyển ra khỏi tế bào. Nồng độ P0₄ huyết thanh giảm đi khi điều trị bằng insulin. Ngoại trừ trong các trường hợp giảm phosphat máu rất nặng (P0₄ huyết thanh < 1,0 mg/dL) hoặc có tổn thương chức năng tim phổi đi kèm, sử dụng P0₄ thường quy đã không cho thấy là sẽ mang lại lợi ích cho bệnh nhân và một thực tế là điều trị này có thể gây hại do bồi phụ quá mức có thể gây hạ canxi máu.

Không có chỉ định sử dụng thường quy bicarbonat cho bệnh nhân bị nhiễm toan ceton do đái tháo đường trừ khi pH máu < 7,0 hoặc bệnh nhân có tình trạng tăng kali máu gây đe dọa tính mạng.

Insulin và glucose

Liều nạp bolus tĩnh mạch khởi đầu 0,1-0,15 đơn vị/kg insulin tác dụng nhanh (regular insulin) sau đó là truyền liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ (100 đơn vị regular insulin/100 mL dịch muối đẳng trương). Trẻ em không cần tiêm liều bolus insulin tĩnh mạch và bắt đầu bằng truyền insulin tĩnh mạch.

Theo dõi nồng độ glucose huyết thanh hàng giờ và dự kiến sẽ làm giảm được nồng độ đường huyết từ 2,8 đến 4,1 mmol/ưgiờ (50-75 mg/dUgiờ). Một đáp ứng chậm hơn mức kỳ vọng nói trên sẽ chỉ dẫn có tình trạng kháng insulin, hồi sức dịch truyền không thỏa đáng, hoặc liều insulin cung cấp không thích hợp. Nếu tình trạng toan hóa được giải quyết, nồng độ đường huyết nhiều khả năng sẽ giảm xuống nhanh hơn. Khi nồng độ glucose huyết thanh < 13,8 mmol/L (< 250 mg/dL), cần bổ sung glucose 5% vào dịch truyền tĩnh mạch và giảm tốc độ truyền insulin xuống còn một nửa. Nếu tốc độ truyền glucose được duy trì ổn định, nhu cầu truyền insulin sẽ dễ được dự kiến hơn. Điều trị insulin tích cực liên tục và theo dõi tới khi bệnh nhân dung nạp được khẩu phần dinh dưỡng theo đường miệng và tình trạng nhiễm toan tăng khoảng trống anion được giải quyết. Nếu tình trạng nhiễm toan được điều trị khỏi, khoảng trống anion sẽ hết đi, pH máu động mạch và tĩnh mạch tăng lên và nồng độ bicarbonat huyết thanh tăng lên. Tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đối với điều trị tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường đưa các thông số đánh giá là hết tình trạng nhiễm toan ceton bao gồm: nồng độ đường huyết < 11 mmol/L (< 200 mg/dL), nồng độ bicarbonat huyết thanh >18 mEq/L, và pH máu tĩnh mạch > 7,3.

Bệnh nhân đang trong giai đoạn hồi phục khỏi quá trình nhiễm toan ceton do đái tháo đường có thể xuất hiện tình trạng nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu song không có tăng khoảng trống anion do mát qua nước tiểu các “bicarbonat tiềm ẩn”（“potential bicarbonat”）dưới dạng anion ceton và thay thế anion này bằng các ion clo từ dịch truyền tĩnh mạch. Tình trạng nhiễm toan không có tăng khoảng trống anion này có tính chất thoáng qua và không cho thấy là có ý nghĩa lâm sàng gì, ngoại trừ bệnh nhân trong tình trạng suy thận.

Những sai lầm thường gặp: Tình trạng tăng đường huyết sẽ đáp ứng với điều trị nhanh hơn là mức thuyên giảm của tình trạng nhiễm toan. Vì vậy, không được giảm hoặc ngừng truyền insulin khi nồng độ glucose trở về giới hạn bình thường. Sai lầm điều trị này có thể dẫn tới tình trạng nhiễm toan ceton tiến triển tồi hơn. Thay vào đó, tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch song phải điều chỉnh liều insulin và/hoặc bổ sung glucose 5%. Nếu glucose 5% được truyền với tốc độ quá nhanh, nồng độ đường huyết sẽ tăng lên và chuyển sang phác đồ tiêm insulin dưới da sẽ bị chậm trễ.

Theo dõi

• Nồng độ đường huyết đầu ngón tay hàng giờ trong khi truyền
• Xét nghiệm điện giải đồ, nồng độ urê và creatinin máu mỗi 2-4 giờ/lần tới khi nồng độ K⁺ ổn định và tình trạng nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion được giải quyết.
• Nồng độ ceton hoặc (3-hydroxybutyrat trong huyết thanh được xét nghiệm từ mẫu máu lấy từ đầu ngón tay chỉ nên thực hiện khi bệnh nhân nhập viện. Sử dụng xét nghiệm định lượng nồng độ p-hydroxybutyrat ở mẫu máu lấy từ đầu ngón tay để theo dõi điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường hiện đang được đánh giá.
• Đánh giá khẩu phần nhập và xuất ra trọng lượng cơ thể.

Chuyển dùng insulin tiêm dưới da. Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch và dịch truyền tĩnh mạch tới khi hết tình trạng nhiễm toan chuyển hóa và nồng độ đường huyết <13,8 mmol/L (< 250 mg/dL), và bệnh nhân có thể ăn được qua đường miệng. Lưu ý là: Có thể cho bệnh nhân thử ăn bữa ăn nhỏ với chế độ ăn lỏng nhẹ trong khi đang truyền insulin tĩnh mạch, nhưng tốc độ truyền unsulin có thể cần được tăng lên trong thời gian cho ăn và sau đó quay trở lại tốc độ truyền nền. Tiến hành chuyển từ truyền insulin tĩnh mạch sang đường tiêm insulin dưới da tại thời điểm trước bữa ăn hoặc trước khi đi ngủ, song không nên chuyển ở thời điểm giữa đêm hoặc giữa các bữa ăn. Nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường từ trước, cho dùng liều insulin trước bữa ăn mà bệnh nhân vẫn thường tiêm trước đó công với hệ số chỉnh sửa liều được áp dụng và đáp ứng nhu cầu cơ sở bằng insulin tác dụng trung gian hoặc kéo dài. Ví dụ nếu có thể ngừng truyền insulin tĩnh mạch vào buổi trưa, tiêm một liều trước bữa ăn bằng insulin tác dụng ngắn tùy theo phác đồ liều thường dùng của bệnh nhân và cho thêm một liều NPH không đầy đủ để có được tác dụng kéo dài tới bữa tối hoặc tới khi đi ngủ. Bắt đầu insulin nền (NPH, detemir [Levemir], hoặc glargin [Lantus] và insulin tác dụng ngắn từ 1 đến 2 giờ trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch. Giảm tốc độ truyền glucose tĩnh mạch xuống <100 mL/giờ hoặc ngừng truyền glucose nếu bệnh nhân có thể ăn đường qua đường miệng. Lưu ý là, dịch truyền tĩnh mạch có thể cần được dùng tiếp tới khi nồng độ creatinin máu giảm trở lại giá trị nền.

Giải quyết nguyên nhân: Tình trạng nhiễm toan ceton tái phát cần được khai thác thêm bệnh sử ngay để tìm kiếm các nguyên nhân thúc đẩy. Tình trạng bơm insulin không hoạt động, bệnh nhân không tuân thủ liều insulin được chỉ định, các vấn đề xã hội, vấn đề dùng thuốc hoặc các bệnh lý đi kèm cần được chú ý phát hiện bởi các chuyên gia đái tháo đường có kinh nghiệm. Các bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường đòi hỏi phải có thêm thời gian nằm viện để bác sỹ chuyên khoa tiến hành áp dụng một phác insulin thích hợp và tư vấn bệnh đái tháo đường cho bệnh nhân.

CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH

Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường typ 1 bao gồm việc sàng lọc các biến chứng mạch lớn và mạch nhỏ do đái tháo đường và áp dụng các biện pháp điều trị đã được chứng minh là có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế do bệnh. Điều trị can thiệp đã được nghiên cứu tốt nhất đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 1 là sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE inhibitors) để dự phòng tiến triển từ tình trạng microalbumin niệu sang macroalbumin niệu và làm chậm tiến triển của bệnh cầu thận do đái tháo đường. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin cũng có thể làm chậm tiến triển của bệnh lý võng mạc. cần bắt đầu điều trị thuốc ức chế men chuyển angiotensin khi huyết áp của bệnh nhân tăng cao hơn giới hạn bình thường so với tuổi của bệnh nhân hoặc khi phát hiện có tình trạng microalbumin niệu. Tránh dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin cho phụ nữ còn trong độ tuổi sinh đẻ song họ lại không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai hữu hiệu nào, nhất là khi các đối tượng này có dự định mang thai hoặc các đối tượng đang có thai, do nguy cơ gây khuyết tật cho thai nhi. Kiểm soát huyết áp, các thông số lipid và các biện pháp dự phòng khác được trình bày trong bài Chuẩn hóa các chăm sóc đối với bệnh nhân đái tháo đường, Đái tháo đường typ 2.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

• Một số bệnh lý tự miễn đặc hiệu với tạng xảy ra với tần suất tăng cao ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 1, bao gồm viêm tuyến giáp tự miễn (bệnh Hashimoto và bệnh Basedow-Graves), bệnh Addison, thiếu máu ác tính, bệnh celiac sprue, bạch biến, rụng tóc và viêm gan mạn tiến triển.
• Liệu pháp dinh dưỡng là một thành phần then chốt trong điều trị bệnh đái tháo đường typ 1.
• Điều trị bằng insulin đối với đái tháo đường typ 1 thường được áp dụng hoặc là phác đồ tiêm nhiều mũi trong ngày (MDI) hoặc truyền insulin liên tục dưới da (CSII) liên tục, và cả hai phác đồ này để sử dụng nguyên tắc dùng liều nền/ bolus với các điều chỉnh liều trước bữa ăn.
• Trong nhiễm toan ceton do đái thái đường, cần nhớ rằng ngay cả khi nồng độ K⁺ huyết thanh ban đầu có thể tăng, song thực tế bệnh nhân vẫn bị thiếu hụt tổng K⁺ trong cơ thể. Bổ sung thêm K⁺ vào các dịch truyền tĩnh mạch khi nồng độ kali huyết thanh < 5 mmol/L và bệnh nhân có thể tích nước tiểu thỏa đáng
• Trong quá trình điều trị nhiễm toan ceton do đái tháo đường, tình trạng tăng đường huyết sẽ đáp ứng nhanh hơn so với giải quyết tình trạng nhiễm toan chuyển hóa khi điều trị bằng insulin và truyền dịch tĩnh mạch, cần bảo đảm rằng tình trạng nhiễm toan tăng khoảng trống anion đã được giải quyết khỏi trước khi chuyến từ truyền insulin tĩnh mạch sang tiêm dưới da.
• Một khi tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường được điều trị hết, bắt đầu tiêm insulin nền dưới da và insliun tác dụng nhanh tiêm dưới da 1 đến 2 giờ trước khi ngừng truyền insliun tĩnh mạch.