ĐẠI CƯƠNG

Bệnh Paget là hậu quả của quá trình tạo xương và hủy xương (turnover) bất thường mang tính cục bộ được đặc trưng bằng tăng tái cấu trúc, phì đại và cấu trúc xương bất thường và các rối loạn nói trên dẫn đến xương trở nên yếu hơn về phương diện cơ học. Bệnh Paget có thể chỉ khu trú tại một vùng xương (bệnh Paget tác động tới một xương duy nhất [monostotic Paget’s disease]), hoặc bệnh có thể tác động đồng thời lên nhiều phần của bộ xương (bệnh Paget tác động tới nhiều xương [polyostotic Paget’s disease]). Bệnh được tác giả James Paget mô tả lần đầu vào năm 1877 và cũng được quy như một viêm xuơng biến dạng (osteitis deformans). Đau là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh Paget và nhiều biến chứng có thể xảy ra, nhưng đa số bệnh nhân không có triệu chứng và được chẩn đoán một cách tình cờ sau khi phát hiện được các bất thường khi làm xét nghiệm hoặc chụp phim X quang vì các lý do khác. Quyết định điều trị cho bệnh nhân bị bệnh Paget tùy thuộc vào triệu chứng, vùng xương bị tác động và mức độ rối loạn này.

Dịch tễ học

Bệnh Paget là một rối loạn chuyển hóa xương với tần suất thường gặp đứng hàng thứ 2 ở người già và chỉ sau chứng loãng xương. Bệnh có một phân bố theo địa lý vùng đặc trưng trên toàn thế giới. Bệnh Paget thường xảy ra nhất ở Tây Âu, đặc biệt là ở Anh, Bắc Mỹ, úc và New Zealand. Bệnh không thường gặp ở châu Á, châu Phi và Trung đông. Bệnh Paget là một rối loạn ở người già và cực kỳ hiếm gặp ở người lớn có tuổi dưới 40 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh hiện hành tăng lên một cách có ý nghĩa sau mỗi mức tăng 10 tuổi sau tuổi 50. Các nghiên cứu tại quần thể sử dụng X quang và tử thiết đã cho thấy tỷ lệ mắc là 1%-3% ở những người lớn trên 50 tuổi tại Mỹ. Tỷ lệ mắc bệnh Paget có triệu chứng thấp hơn vài lần. Tỷ lệ mắc bệnh hiện hành và tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ. Tỷ lệ mắc hiện hành bệnh Paget tương tự nhau giữa nhóm người Mỹ da trắng và người Mỹ gốc Phi. Kể từ năm 1980, tỉ lệ mắc hiện hành đối với bệnh Paget giảm xuống ở một số nước như Mỹ, Anh và úc.

Bệnh căn

Bệnh căn chính xác của bệnh Paget vẫn còn nhiều tranh cãi trong vài thập kỷ qua và vẫn chưa thật rõ ràng. Giả thuyết nhiễm virus của hủy cốt bào đã được đề cập từ những năm 1970. Những virus đã được đặt nghi vấn như có thể là tác nhân gây bệnh bao gồm các thành viên trong họ paramyxovirus như virus hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus), virus sởi, và virus gây bệnh ở chó (canine distemper virus [CDV]). Bằng chứng gián tiếp ủng hộ cho căn nguyên gây bệnh là do virus bao gồm các báo cáo mô tả các thể vùi giống virus ở trong các hủy cốt bào trên kính hiển vi điện tử và những kháng nguyên giống virus khi nghiên cứu hóa mô miễn dịch. Tuy nhiên, vẫn chưa nuôi cấy được bất kỳ một mầm bệnh virus nào từ xương hoặc phát hiện được bằng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR testing).

Các yếu tố gen dường như cũng đóng góp vai trò trong bệnh Paget. Có tới 15% đến 30% bệnh nhân bị bệnh Paget (40% trong một nghiên cứu đơn lẻ ở Tây ban nha) cho thấy có tiền sử gia đình dương tính. Dạng truyền bệnh dường như theo tình trội trên nhiễm sắc thể thường. Nguy cơ tương đối xuất hiện bệnh Paget tăng gấp 7 lần ở các thành viện thuộc đời thứ nhất của đối tượng bị bệnh Paget. Các trường hợp mang tính gia đình thường được chẩn đoán ở các bệnh nhân có tuổi trẻ hơn và có diễn biến bệnh rầm rộ hơn. Các gen bị quy kết có vài trò gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể số 6 và 18. Ngoài ra, mất gen đồng hợp tử trên nhiễm sắc thể số 8 gần đây đã được phát hiện là dẫn tới thiếu hụt osteoprotegerin và chất này có thể gây ra bệnh Paget ở tuổi thiếu niên. Giả thuyết chính giải thích cho sự xuất hiện bệnh Paget là tình trạng nhiễm virus của hủy cốt bào ở các vật chủ dễ mẫn cảm với bệnh mang tính di truyền sẽ gây tác động kích hoạt sự gia tăng hoạt tính của hủy cốt bào và điều này mở đầu cho quá trình tăng quay vòng chuyển hóa canxi xương.

Sinh lý bệnh học

Tái cấu trúc xương bình thường phụ thuộc vào đáp ứng chuyển hóa ghép đôi cân bằng giữa quá trình hình thành xương của tạo cốt bào (bone-forming osteoblasts) và quá trình tiêu xương của hủy cốt bào (bone-resorbing osteoclasts). Bất thường tiên phát ở bệnh nhân bị bệnh Paget là tình trạng gia tăng hoạt tính của hủy cốt bào. Các hủy cốt bào ở bệnh nhân bị bệnh Paget có nhiều nhân và bị gia tăng rõ rệt cả về số lượng lẫn kích thước. Hủy cốt bào trong bệnh Paget có tới hàng trăm nhân so với các hủy cốt bào bình thường chỉ có 5-10 nhân. Tình trạng tăng hoạt tính của hủy

Cốt bào này gây ra 3 pha tách biệt trong tiển triển bệnh. Những phần khác nhau của bộ xương có thể tiến triển đồng thời qua các giai đoạn khác biệt:

Pha tiêu xương đầu tiên (initial osteolytic phase) được đặc trưng bằng tình trạng tiêu hủy xương mạnh bởi các hủy cốt bào lớn một cách bất thường, thường ở các xương dài và xương sọ.
ở pha hỗn hợp tiêu hủy xương /tạo xương (mixed osteolytic/osteoblastic phase), tình trạng tiêu hủy xương chủ động bởi các hủy cốt bào được ghép cặp với tình trạng tăng tạo xương bởi phản ứng của các tạo cốt bào.
Pha xơ hóa muộn (late sclerotic phase) được đặc trưng chủ yếu bằng sự hình thành xương mới xảy ra liên tục, gây tạo quá mức các xương có chất lượng kém vừa dày nhưng lại bị phá vỡ kiến trúc xương bình thường.

BIỂU HIỆN

Đa Số bệnh nhân bị bệnh Paget không có biểu hiện triệu chứng và bệnh được chẩn đoán tình cờ khi chụp X quang vì các lý do khác hoặc trong khi theo dõi tình trạng tăng photphatase kiềm. Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy chỉ có 5% tới 30% bệnh nhân bị bệnh Paget có biểu hiện triệu chứng. Bệnh Paget được biểu hiện ưu thế ở hệ xương trục (axial skeleton) và các xương dài. Chỉ có một vùng xương bị tác động (bệnh Paget tác động tới một xương duy nhất) được gặp ở 10% đến 30% các bệnh nhân, trái lại số còn lại tổn thương xương đa ổ (bệnh Paget tác động tới nhiều xương) và các ổ tổn thương xương này có thể ở các giai đoạn khác nhau của bệnh. Một khi phát hiện được vị trí ban đầu của bệnh, rất hiếm gặp có các ổ tổn thương mới của bệnh sẽ xuất hiện. Tần suất bị các tác động trên hệ xương theo định khu được trình bày trong Bảng 26-1.

Bảng 26-1. Tần suất gặp các vị trí xương bị tổn thương trong bệnh Paget (%)

Vị trí ở hệ xương	Tần suất
Xương chậu	72
Cột sống thắt lưng cùng (nhất là L3-L4)	58
Xương đùi	55
Cột sống ngực	45
Xương cùng	43
Sọ	42
Xương chày	35
Xương cánh tay	31
Xương bả vai	23
Cột sống cổ	14

Triệu chứng thường gặp

Hai triệu chứng thường gặp nhất ở người lớn bị bệnh Paget là đau xương và đau khớp. Đau xương điển hình mang tính chất hằng định, ở sâu và tình trạng đau này có thể nặng thêm về đêm. Đau thường tăng lên khi mang vật nặng. Mức độ nặng của đau không phải lúc nào cũng tương quan với mức độ nặng của tổn thương phát hiện được trên phim chụp X quang và có xu hướng trội lên hơn đối với tổn thương tiêu xương tiến triển. Thoái hóa khớp thứ phát và tình trạng đau tương ứng thường xảy ra, đặc biệt là ở các khớp chịu trọng lực như khớp háng và khớp gối. Có nhiều cơ chế tham gia vào sự xuất hiện tình trạng thoái hóa khớp, bao gồm tổn thương xương bành chướng song không không đều gây nên một nền sụn khớp trở nên không bằng phẳng, làm thu hẹp khoang khớp do phát triển xương quá mức và làm biến đổi đặc điểm cơ học của khớp thứ phát do biến dạng xương. Các biến dạng xương bao gồm tình trạng uốn cong các chi, gù vẹo cột sống và phì đại xương sọ (loãng xương cục bộ vòm sọ). Tình trạng ấm da cục bộ cũng có thể xảy ra thứ phát do tăng mạch tới xương.

Các biến chứng

Nhiều biến chứng có thể xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh Paget (Bảng 26-2), mặc dù hầu hết là ít gặp. Gãy xương là một trong các biến chứng thường gặp nhất và xẩy ra ở 6%-7% các bệnh nhân. Gãy xương rất thường xảy ra xương đùi, chày, và xương cánh tay và thường được kết hợp với tình trạng kém liền và không can hóa xương. Vô số các biến chứng thần kinh có thể xảy ra hoặc là do chèn ép trực tiếp rễ thần kinh do xương phì đại hoặc do làm thay đổi dòng máu tới xương. Hẹp ống sống là biến chứng thần kinh thường gặp nhất. Điếc xảy ra ở 10-30% các bệnh nhân có bệnh tác động tới hộp sọ. Hầu hết các biến chứng tim mạch ít thường gặp hơn nhiều so với nhận định trước đây, nhất là suy tim cung lượng cao. Do bệnh Paget là một quá trình tại chỗ, tổn thương tủy xương và xuất hiện thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu không xẩy ra.

Thoái hóa sarcom ác tính (malignant sarcomatous degeneration)

Thoái hóa sarcom ác tính hiếm gặp nhưng rất nặng và thường là một biến chứng có nguy cơ đe dọa tính mạng đối với bệnh Paget. Biến chứng này xảy ra ờ < 1% các bệnh nhân và rất thường xảy ra ở các đối tượng bị bệnh Paget tác động tới nhiều xương. Sarcom thường xẩy ra ở nam hơn ờ nữ và thường xảy ra ở người trưởng thành cao tuổi. Đa số các u thuộc sarcom xương, trái lại một tỷ lệ ít hơn rất nhiều là u mô bào xơ hóa ác tính (malignant fibrous histiocystomas), sarcom xơ (fibrosarcomas) và sarcom sụn (chondrosarcomas). Xương thường gặp nhất bị tổn thương theo trình tự giảm dần là xương đùi, xương cánh tay, xương chậu, hộp sọ và khối xương mặt. Chuyển dạng ác tính có thể được báo hiệu bằng tình trạng đau xảy ra đột ngột hoặc tăng dữ dội, sờ thấy khối u, tăng nồng độ phosphatase kiềm hoặc gãy xương bệnh lý. Tiên lượng kém, với tỷ lệ tử vong vào tháng thứ 6 là 50% và tỷ lệ sống thêm tới 5 năm chỉ còn từ 5% đến 15%. Một phần trăm nhóm các bệnh nhân bị sarcom xương chi song không có bằng chứng di căn có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt cụt chi hay mở rộng và hóa trị liệu và/hoặc xạ trị tích cực.

Bảng 26-2. Các biến chứng có thể gặp trong bệnh Paget

Cơ quan	Biến chứng có thể gặp
Xương dài	Gãy xương
Thần kinh	Hẹp ống sống Đau đầu mãn tính Liệt các dây thần kinh sọ (đặc biệt là dây II, V, VII, VIII) Tràn dịch não thể không lưu thông Sa sút trí tuệ Co giật
Râng	Rụng/răng so le
Tai mũi họng	Điếc Ù tai Chóng mặt
Khớp	Tăng acid uric máu / bệnh gout
	Tăng nguy cơ mắc bệnh lý đốt sống, viêm khớp vảy nến
Tim mạch	Tăng nguy cơ bệnh mạch máu Suy tim tăng cung lượng Bệnh lý van tim (van động mạch chù> van hai lá)
Chuyển hóa	Tăng canxỉ máu (thường kèm với tình trạng bất động) Cường cận giáp tiên phát
u	u tế bào khổng lồ lành tính Sarcoma ác tính

XỬ TRÍ

Đánh giá chẩn đoán

Đánh giá bệnh nhân bị bệnh Paget bao gồm chụp phim X quang thường quy, xạ hình xương và đánh giá cận lâm sàng các dấu chỉ (marker) cho quá trình quay vòng chuyển hóa xương. Trình tự tiến hành làm các thăm dò thường tùy thuộc vào việc bệnh nhân được chẩn đoán là dựa trên có biểu hiện triệu chứng hay tình cờ phát hiện ra. Các bệnh nhân có triệu chứng thường được chẩn đoán sau khi tiến hành chụp X quang để đánh giá nguyên nhân gây đau xương. Các điểm đặc trưng trên phim chụp X quang thường quy bao gồm phì đại xương cục bộ, dày vùng vỏ xương, thay đổi xơ hóa và các vùng tiêu xương. Chụp xạ hình xương có thể được thực hiện kế tiếp để đánh giá thêm những phần nào của hệ xương bị tác động.

Xạ hình xương là thăm dò tốt nhất để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh và nên tiến hành cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh Paget. Xạ hình xương nhạy hơn, nhưng kém đặc hiệu hơn so với chụp X quang truyền thống. Nó có thể phát hiện được thêm từ 15% tới 30% các tổn thương mà phim X quang thường không phát hiện trên. Đôi khi các tổn thương xương này khó phân biệt giữa bệnh Paget với tổn thương di căn và sinh thiết xương trong các tình huống này có thể được tiến hành. Chụp phim X quang thường quy nhiều lần kế tiếp có thể được thực hiện đối với các vùng gây đau hoặc các vùng có nguy cơ cao có biểu hiện bất thường trên xạ hình xương (cột sống, hộp sọ và khớp) để đánh giá mức độ bất thường. Các chỉ dấu đối với tình trạng quay vòng chuyển hóa xương cũng cần được thực hiện (xem phần kế tiếp).

Cách thường gặp nhất mà bệnh Paget biểu hiện trên lâm sàng là ở các bệnh nhân không có triệu chứng song các đối tượng này được thấy có tăng phosphatase kiềm. Nguồn gốc gây tăng phosphatase kiềm là từ gan và xương. Nếu không có các bất thường rõ ràng khác khi tiến hành xét nghiệm chức năng gan thường quy (aspartat aminotransferase [AST], alanin aminotransferase [ALT] và bilirubin), cũng nên xét nghiệm thêm cả gamma-glutamyltransferase [GGT] huyết thanh để loại trừ thêm những bệnh gan kín đáo. Nếu nồng độ GGT bình thường, nên chụp xạ hình xương để đánh giá các tổn thương phù hợp với bệnh Paget. Chụp X quang cần được tiến hành đối với những vùng bất thường để khẳng định chẩn đoán bệnh.

Một số xét nghiệm cânh lâm sàng hiện có để đánh giá mức độ tạo xương và hủy xương. Không có đồng ý nhất quán là test nào là cần thiết, nhất là các thăm dò để đánh giá tình trạng hủy xương. Hoạt độ phosphatase kiềm là dấu chỉ lâm sàng hữu ích nhất cho quá trình tạo xương được sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động của tạo cốt bào. Nồng độ phosphatase kiềm có tương quan chặt với mức độ lan rộng của bệnh trên chụp xạ hình xương. Phosphatase kiềm đặc hiệu với xương được coi là đặc hiệu hơn so với hoạt độ phosphatase kiềm toàn phần, song khó được thực hiện hơn. Xét nghiệm này có thể được cân nhắc tiến hành cho các bệnh nhân bị bệnh Paget tác động tới một xương do các đối tượng này có thể có hoạt độ phosphatase kiềm toàn phần bình thường. Osteocalcin và procollagen typ I C-terminal peptide là các chỉ dấu bổ sung thêm cho quá trình tạo xương đã được nghiên cứu, song các thông số này kém tin cậy và không dễ để tiến hành làm thường quy. Nồng độ canxi và phosphat huyết thanh thường là bình thường và tăng nồng độ canxi máu ở các bệnh nhân có khả năng đi lại gợi ý có một rối loạn thứ phát như cường cận giáp tiên phát.

Xét nghiệm các dấu chỉ của tình trạng hủy xương giúp đánh giá mức độ hoạt tính của hủy cốt bào. Đa số các thăm dò hiện có để áp dụng là các định lượng trong mẫu nước tiểu được lấy từ lần đi tiểu thứ hai vào buổi sáng sau khi yêu cầu bệnh nhân nhịn đói qua đêm. Một số thăm dò khác nhau đã được đánh giá. Hai trong số các xét nghiệm này hữu ích nhất trên lâm sàng là các cầu nối (crosslinks) pyridoline của collagen type I và N – telopeptid và các thăm dò này thay thế cho xét nghiệm định lượng hydroxyprolin niệu để đánh giá tình trạng hủy xương. Những thâm do tình trạng hủy xương này thường phải gửi tới phòng xét nghiệm hóa sinh chuyên sâu.

Tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, các dấu chỉ (markers) của cả quá trình tạo xương và hủy xương cần được tiến hành thăm dò. Phosphatase kiềm đủ để sử dụng như một dấu chỉ duy nhất để theo dõi quá trình tiến triển của bệnh ở nhiều bệnh nhân, nhất là các đối tượng bị tăng tiên phát hoạt tính của hủy cốt bào. Tuy nhiên, bệnh nhân có hoạt độ phosphatase kiềm bình thường hoặc hoạt tính của hủy cốt bào ở mức độ cao phải được theo dõi các dấu chỉ của tình trạng hủy xương. Hiệu quả điều trị thường được đánh giá dựa trên mức độ giảm xuống trong nồng độ của các dấu chỉ đánh giá tình trạng quay vòng chuyển hóa xương, phần trăm giảm và thời gian cần có để nồng độ các dấu chỉ này trở về giá trị bình thường.

Các thàm dò X quang bổ sung thêm thường không cần thiết ngoại trừ được dùng để đánh giá các biến chứng. Phim chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) rất thường được sử dụng để đánh giá các biến chứng thần kinh như hẹp ống sống. Thường không cần chỉ định làm sinh thiết xương để chẩn đoán bệnh Paget và được chỉ định chủ yếu khi nghi vấn có tình trạng tiến triển thành sarcom xương ác tính.

Điều trị

Mục đích điều trị cấp một là làm giảm đau và giảm tốc độ quay vòng chuyển hóa xương để dự phòng tiến triển bệnh và xuất hiện các biến chứng.

Điều trị bằng thuốc

Các lựa chọn điều trị đã có cải thiện đáng kể từ đầu những năm 90 với sự ra đời của nhiều bisphosphonat có hiệu quả hơn. Đau xương là một chỉ định duy nhất được chứng minh là điều trị mang lại hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Hầu hết các chuyên gia đều khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân không triệu chứng song các đối tượng này có nguy cơ xảy ra các biến chứng dựa trên vị trí của bộ xương bị tác động và mức độ quay vòng chuyển hóa xương. Tuy nhiên, chưa có các dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên ủng hộ cho biện pháp tiếp cận này. Bệnh không có triệu chứng ở các vùng có nguy cơ thấp bị xuất hiện biến chứng như xương sườn, bả vai, xương cùng xa hoặc xương cùng cụt thường không cần phải điều trị. Sau đây là các chỉ định thường được chấp nhận để tiến hành điều trị:

Bệnh lý có triệu chứng: đau xương, biến dạng, hoặc triệu chứng thần kinh.
Bệnh nhân không triệu chứng song có bằng chứng tăng quay vòng chuyển hóa xương có nguy cơ gây biến chứng dựa trên vùng bị tác động.
Tổn thương hủy xương ở các xương dài có nguy cơ cao xảy ra gãy xương.
Bệnh lý xương vùng gần khớp có nguy cơ gây thoái hóa xương khớp thứ phát.
Bệnh lý ở cột sống do nguy cơ gây hẹp ống sống.
Bệnh lý hộp sọ do nguy cơ điếc hoặc rối loạn chức năng thần kinh sọ.
Bệnh nhân chuẩn bị điều trị phẫu thuật chỉnh hình chọn lọc ở những khớp bị tác động phải được điều trị nội khoa ít nhất 6 tuần để làm giảm các mạch máu trong xương.

Sá/ig 26-3. Các lựa chọn điều trị đối với bệnh nhân bị bệnh Paget

Thuốc	Liều dùng
Thuốc lựa chọn đầu tay
Alendronat (Fosamax)	40 mg uống hàng ngày trong 6 tháng
Risedronat (Actonel)	30 mg uống hàng ngày trong 2 tháng
Pamidronat (Aredia)	30-60 mg tĩnh mạch hàng ngày trong 3 ngày hoặc 30 mg tĩnh mạch mỗi tuần trong 6 tuần hoặc 30 mg tĩnh mạch mỗi tháng trong 6 tháng.
Zoledronat (Zometa, Reclast)	5 mg tĩnh mạch X 1 liều
Thuốc lựa chọn thứ 2
Tiludronat (Skelid)	400 mg uống hằng ngày trong 3 tháng
Etidronat (Didronel)	400 mg uống hằng ngày trong 6 tháng
Calcitonin (Miacalcin)	50-100 đơn vị tiêm bắp hằng ngày trong 6 đến 12 tháng, 200-400 đơn vị xịt mũi hằng ngày trong 6-12 tháng
Thuốc đang được nghiên cứu
Ibandronat (Bovina)	2 mg tiêm tĩnh mạch một liều

Các bisphosphonat thế hệ thứ hai được khuyến cáo để điều trị cho bệnh nhân có chỉ định (Bảng 26-3). Khi được sử dụng để điều trị bệnh Paget, bisphosphonat được cho như các liệu trình điều trị liều tần công (pulse courses of therapy) với các liều cao hơn so với liều truyền thống được dùng để điều trị loãng xương. Alendronat (Fosamax), risedronat (actonel), và pamidronat (aredia) được khuyến cáo như các thuốc bước một (Bảng 25-3). Các thuốc này thường giúp làm giảm mức quay vòng chuyển hóa xương như được xác định bằng tình trạng tụt giảm trong hoạt độ phosphatase kiềm huyết thanh từ 60-80%. Các chỉ dấu xương được bình thường hóa trở lại ở khoảng 50-70% các bệnh nhân. Etidronat (Didronel) và tiludronat (Skelit) là các bisphosphonat thế hệ trước có hiệu quả cải thiện triệu chứng và các marker quay vòng chuyển hóa xương kém hơn. Bổ sung canxi và vitamin D được khuyến cáo để dự phòng tình trạng khuyết tật khoáng hóa của xương, mặc dù hiệu quả này kém hơn nhiều so với khi dùng các bisphosphonat thế hệ mới. Bisphosphonat uống cần được sử dụng với nước uống đơn thuần. Bệnh nhân cần được khuyến cáo duy trì tư thế đứng và tránh sử dụng đồ ăn các thuốc khác trong vòng ít nhất 30 phút để làm giảm khả nàng xảy ra các biến chứng thực quản. Các bisphosphonat thế hệ mới hơn dùng theo đường tĩnh mạch như zoledronat và neridronat gần đây cũng đang được nghiên cứu và trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã chứng minh tính vượt trội hơn của pamidronat trong đạt được đáp ứng ở bệnh nhân chỉ được truyền thuốc tĩnh mạch đơn độc. Trong một nghiên cứu khác, truyền duy nhất zolendronat đưa lại các kết quả tốt hơn so với dùng risedronat uống hàng ngày. Zoledronat vừa được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê chuẩn vào tháng 4 năm 2008 cho chỉ định điều trị bệnh Paget.

Calcitonin (Miacalcin) là thuốc được lựa chọn thứ 2 trong điều trị bệnh Paget ở các bệnh nhân không thể dung nạp với biphosphonat. Calcitonin có hiệu quả hơn trong điều trị bệnh Paget khi thuốc được dùng đường tiêm bắp so với với khi được dùng theo đường hít qua mũi. Tốc độ quay vòng chuyển hóa xương giảm khoảng 50% và trở về mức bình thường ở khoảng 25% bệnh nhân. Triệu chứng và tình trạng tăng quay vòng chuyển hóa xương thường tái phát ngay sau khi ngừng điều trị. Plicamycin (Mithracin) và Gallium nitrat (Ganit) là những thuốc thử nghiệm có tác dụng phụ nguy hiểm tiềm ẩn và chỉ có thể được xem xét sử dụng cho các bệnh nhân bị bệnh nặng song không đáp ứng với điều trị bằng bisphosphonat, song chỉ sau khi đã tham khảo ỷ kiến của các chuyên gia trong lĩnh vực chuyển hóa xương.

Phẫu thuật:

Điều trị phẫu thuật được chỉ định cho các biến chứng của bệnh Paget. Chỉ định phẫu thuật thông thường nhất là thay khớp, thường là khớp háng hoặc khớp gối do thoái hóa khớp thứ phát. Các lý do khác khiến phải xem xét can thiệp ngoại khoa là do gãy xương không liền can hoặc có biến chứng, biến dạng xương dài, hẹp ống sống và hội chứng chèn ép rễ thần kinh khu trú. Điều trị bằng bisphosphat thường được kê dùng trong ít nhất 6 tuần trước khi tiến hành cuộc phẫu thuật chọn lọc để giảm các mạch máu trong xương và nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật.

Theo dõi

Theo dõi bệnh nhân bị bệnh Paget bao gồm theo dõi các triệu chứng của bệnh và các dấu chỉ của quá trình quay vòng chuyển hóa xương, đôi khi được bổ sung thêm bằng phim chụp X quang xương thường quy. Khởi đầu nên theo dõi các triệu chứng mỗi 3 tháng/lần ở các bệnh nhân đang được điều trị và mỗi 6 đến 12 tháng ờ các đối tượng không được điều trị. Các dấu chỉ cho quá trình hủy xương thường cải thiện nhanh trong vòng vài ngày, trái lại các dấu chỉ cho quá trình tạo xương cần một thời gian lâu hơn (thường tới hành tháng) mới có cải thiện. Mục tiêu điều trị là làm bình thường hóa các dấu chỉ của quá trình quay vòng chuyển hóa xương. Phosphatase kiềm là một marker để theo dõi tình trạng quay vòng chuyển hóa xương dễ làm nhất và nó cũng thường là xét nghiệm duy nhất cần được áp dụng trong quá trình theo dõi. cần kiểm tra hoạt độ phosphatase kiềm mỗi 3-4 tháng/lần trong quá trình điều trị tới khi hoạt động này trở lại giá trị bình thường, cần theo dõi nồng độ N-telopeptid và các cầu nối (crosslinks) pyridoline của collagen type I trong nước tiểu ở các đối tượng có tình trạng bệnh lý tiêu xương hoạt động ở mức cao, nhất là khi nồng độ phosphatase kiềm tương đối bình thường, cần theo dõi nồng độ phosphatase kiềm hàng năm ở các đối tượng không được điều trị. Chụp nhắc lại X quang cần tiến hành sau điều trị 1 năm ở các đối tượng có tổn thương tiêu xương nguy cơ cao. Các chỉ định khác để tiến hành chụp X quang nhắc lại là khi có xuất hiện triệu chứng mới hoặc tiến triển tồi đi của các triệu chứng ổn định, chấn thương, hoặc lo ngại có gãy xương và nguy cơ thoái triển thành sarcom xương ác tính.

Bệnh nhân có nồng độ phosphatase kiềm bình thường hóa nhờ điều trị cần được theo dõi xét nghiệm này theo seri. cần cân nhắc điều trị nhắc lại bằng một liệu trình bisphosphonat nếu nồng độ phosphatase kiềm tăng > 20% tới 25% so với giá trị thấp nhất sau điều trị.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

Bệnh Paget là rối loạn gây tăng hoạt động của hủy cốt bào dẫn tới tăng tái cấu trúc xương, phì đại xương và làm kiến trúc xương trở nên bất thường.

Yếu tố nguy cơ tiên phát gây xuất hiện bệnh Paget là tuổi cao, tiền sử gia đình dương tính và giới nam.

Bệnh Paget gây tổn thương ưu thế đối với xương trục, xương dài và hộp sọ.

Hầu hết bệnh nhân bị bệnh Paget không triệu chứng và bệnh được chẩn đoán sau khi phát hiện có tăng đơn độc phosphatase kiềm.

Các triệu chứng thường gặp nhất của bệnh Paget là đau xương và đau khớp liên quan tới thoái hóa khớp xương thứ phát.

Nhiều biến chứng cỏ thể xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh Paget, nhưng hầu hết là các biến chứng ít gặp ngoại trừ gãy xương, hẹp ống sống và giảm thính lực.

Đánh giá chẩn đoán ban đầu phải bao gồm chụp xạ hình xương, chụp X quang các vùng nguy cơ cao và xét nghiệm nồng độ phosphatase kiềm và các marker của tình trạng hủy xương trong nước tiểu.

Bệnh nhân có triệu chứng và các bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có bằng chứng bệnh ở các vùng nguy cơ cao (như xương dài, gần khớp, cột sống, hộp sọ) cần được điều trị, bệnh nhân không có triệu chứng và không có tổn thương ở vùng nguy cơ cao chỉ cần theo dõi mà không cần phải điều trị.

Điều trị chuẩn đối với bệnh Paget là một liệu trình kéo dài vài tháng bằng bisphosphat liều cao.

Mục tiêu điều trị là đưa nồng độ các marker đánh giá quay vòng chuyển hóa xương trở về mức bình thường, nhất là nồng độ phosphatase kiềm, cần xem xét điều trị nhắc lại nếu cho các bệnh nhân có nồng độ các marker đánh giá quay vòng chuyển hóa xương tăng > 25% so với giá trị thấp nhất sau điều trị.