Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em

Xuất huyết tiêu hoá là xuất huyết xảy ra ở bất cứ vị trí nào của đường tiêu hoá, biểu hiện bằng: nôn máu (hematemesis), đại tiện phân màu đen (melena), đại tiện phân máu tươi (hematochegia), đại tiện phân máu vi thể không nhìn thấy bằng mắt thường (occult gastrointestinal bleeding).

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Dựa vào triệu chứng nôn ra máu, đại tiện ra phân máu đại thể hoặc vi thể, ảnh hưởng của các triệu chứng nôn ra máu hoặc đại tiện phân máu tới tình trạng toàn thân.

Xuất huyết tiêu hoá được chia thành 2 loại:

• Xuất huyết TH trên: vị trí xuất huyết ở trước góc Streizt.
• Xuất huyết TH dưới: vị trí xuất huyết ở sau góc Streizt.

Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân và mức độ xuất huyết tiêu hoá

• Công thức máu; Hb toàn phần; Hematoctit: làm ở nhiều thời điểm.
• Tìm hồng cầu trong phân khi nghi ngờ đại tiện máu vi thể (Hematest).
• Nội soi dạ dày tá tràng khi nghi ngờ xuất huyết đường tiêu hoá trên.
• Nội soi trực tràng, đại tràng khi nghi ngờ xuất huyết đường tiêu hoá dưới.

Chỉ tiến hành nội soi cấp cứu khi huyết động đã ổn định, soi kết hợp phẫu thuật. Cố gắng soi ở các thời điểm 24 giờ – 72 giờ.

• Siêu âm gan mật: cần loại trừ hoặc xác định xuất huyết do gan mật.
• Chụp nhấp nháy phóng xạ Technitium 99: khi nghi ngờ xuất huyết do viêm túi thừa Meckel.

Chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hoá

• Chẩn đoán loại trừ: chảy máu mũi, lợi miệng; trẻ sơ sinh hít máu mẹ khi đẻ, khái huyết, uống thuốc làm phân đen.
• Chẩn đoán xuất huyết đường tiêu hoá trên: nôn máu, đặt sonde dạ dày ra dịch máu đen.

Đại tiện phân đen hoặc đỏ tươi ồ ạt có kèm theo hoặc không kèm theo nôn máu. Chẩn đoán xuất huyết đường tiêu hoá dưới: không nôn máu, đặt sonde dạ dày ra dịch trong, đại tiện phân đen hoặc phân có máu đỏ tươi toàn bãi, đầu bãi, cuối bãi, thăm trực tràng có máu.

Chẩn đoán mức độ xuất huyết tiêu hoá; tiến triển của xuất huyết tiêu hoá

Các mức độ xuất huyết tiêu hoá: (khối lượng máu toàn thể trẻ em 80 ml/ kg).

• Mức độ vừa: khối lượng máu mất < 15 % (khối lượng máu toàn thể)

Giai đoạn I: Huyết áp bình thường

Mạch tăng 10 – 20 %

Thời gian mao mạch hồng trở lại bình thường

• Mức độ nặng: khối lượng máu mất 15 – 30%

Giai đoạn II. Huyết áp giảm nhẹ (có thể bình thường do co mạch).

Huyết áp giảm 10mmHg khi thay đổi tư thế nằm hay ngồi.

Mạch nhanh > 150 1/phút, thở nhanh 35 – 40 1/phút.

Thời gian mao mạch hồng trở lại kéo dài.

Nước tiểu > 1ml/giờ.

Hematocrit < 20 %.

Hb < 70 g/dl

Trẻ lo âu sợ sệt, kích thích, rét run.

• Mức độ rất nặng: khối lượng máu mất 30 – 35% •

Giai đoạn III. Trẻ lịm, li bì

• Sốc mất máu: huyết áp hạ, mạch nhanh nhỏ, đầu chi lạnh.

Nước tiểu < 1ml/kg/1 giờ.

Giai đoạn IV. Khối lượng máu mất 35% – 50%•

Không bắt được mạch, không đo được huyết áp.

Hôn mê li bì.

Da lạnh ẩm.

Vô niệu.

Đánh giá tiến triển xuất huyết đường tiêu hoá: đã cầm máu hay vẫn tiếp tục chảy: cần theo dõi hàng giờ.

Theo dõi mạch, huyết áp, mức độ thiếu máu.

Chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá theo lứa tuổi

Xuất huyết tiêu hoá trên

Sơ sinh

Rối loạn đông máu. Viêm thực quản do LTNDDTQ

Loét trợt dạ dày do stress.

Viêm ruột hoại tử U mạch máu dạ dày tá tràng.

Nuốt máu mẹ khi sinh

Trẻ nhỏ

Loét trợt dạ dày do tress. Viêm thực quản do LTNDDTQ H/c Mallory Weiss Giãn TM thực quản, u mạch máu dạ dày tá tràng. Chảy máu đường mật

Trẻ lớn

Loét tiên phát dạ dày tá tràng. mạn tính.

Loét dạ dày tá tràng. cấp tính. Loét dạ dày tá tràng. do stres Giãn TM thực quản – H/C tăng áp lực tĩnh mạch chủ.

Chảy máu đường mật U mạch máu dạ dày tá tràng.

Xuất huyết tiêu hoá dưới

Sơ sinh

Nứt hậu môn

Viêm ruột hoại tử và viêm ruột nhiễm khuẩn

Dị ứng sữa Túi thừa Meckel u mạch máu ruột

Trẻ nhỏ

Viêm ruột nhiễm khuẩn.

Nứt hậu môn

Lồng ruột Polyp đại tràng Túi thừa Meckel

Dị dạng mạch máu ruột Schonlein – Henoch

Trẻ lớn

Viêm ruột nhiễm khuẩn.

Bệnh Crohn, viêm đại tràng xuất huyết

Polyp đại tràng

Dị dạng mạch máu ruột non, đại tràng.

Schõnlein – Henoch

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

• Bồi hoàn thể tích máu đã mất theo mức độ và tiến triển xuất huyết.
• Điều trị cầm máu.
• Tìm và điều trị nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá.

Xuất huyết mức độ nặng, giai đoạn II cần điều trị cấp cứu

• Thở oxy qua mặt nạ hoặc qua mũi.
• Ủ ấm, không đặt bệnh nhi nằm đầu cao.
• Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch lớn.
• Lấy máu thử Hb và hematocrit cấp.
• Truyền nhanh lactat ringer hoặc dung dịch mặn đẳng trương 20ml/kg trong 15 phút. Sau đó 20ml/kg/giờ cho tới khi bắt được mạch, đo được huyết áp
• Truyền máu toàn phần 20ml/kg/giờ nếu hematocrit < 30%; Hb < 5g/dl. Truyền máu tiếp tục tuỳ theo tiến triển của xuất huyết tiêu hoá.
• Truyền huyết tương đông lạnh khi có rối loạn đông máu: 10ml/ kg tiêm tĩnh mạch.

Xuất huyết đường tiêu hoá trên

Đặt một sonde dạ dày kích thước lớn (sơ sinh: 10; trẻ lớn: 22) qua miệng hoặc qua mũi, hút máu trong dạ dày, rửa dạ dày với dung dịch muối 0,9% với nhiệt độ phòng 5ml/kg (50 -150ml) tối đa 300ml 30phút 1 lần (tránh dùng dung dịch lạnh có thể gây hạ thân nhiệt – nếu sau 3 lần rửa vẫn còn máu, hoặc sau 3 giờ hút dịch dạ dày vẫn còn máu chứng tỏ vẫn tiếp tục chảy máu dạ dày. (Thủ thuật cần nhẹ nhàng cẩn thận nếu nghi ngờ giãn tĩnh mạch thực quản).

Nếu nghĩ tới nguyên nhân vd giãn tĩnh mạch thực quản

• Vasopressin:liều khởi đầu 0,33đv/kg. Tối đa ở trẻ lớn: 20 đơn vị. Hoà trong dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch 10 phút – 20 phút. Tốc độ 10ml/kg.

Liều duy trì 0,1-0,4đv/kg phút tăng tối đa 0,8đv/kg/phút nếu tiếp tục xuất huyết có thể tăng liều gấp đôi.

Nếu ngừng xuất huyết có thể tiếp tục duy trì tiếp theo 12 giờ rồi ngừng từ từ.

• Sandostatin: tác dụng tương tự như vasopressin 2pg/kg/8 giờ 1 lần. Dùng theo đường tĩnh mạch. Người lớn liều 50 -100pg/kg/ lần dùng.

Đặt sonde Sengstaken – Blakmore

Khi máu đã cầm có thể tiến hành điều trị nội soi: tiêm xơ, thắt búi giãn tĩnh mạch bằng nội soi, nối cửa chủ.

– Nếu nguyên nhân do viêm trợt, loét dạ dày tá tràng:

Dùng thuốc kháng thụ thể H₂ – ức chế bài tiết acid.

Cimetidin 20 – 40mg/kg/liều tiêm tĩnh mạch chậm (tối đa 300mg) hoặc ranitidin 1 – 2mg/kg/liều tiêm tĩnh mạch chậm (tối đa 50mg).

Phối hợp với các thuốc kháng acid: maalox, phosphalugel 0,5ml/kg/ liều 2 – 4 giờ 1 lần.

– Nếu do rối loạn đông máu, bệnh lý gan.

Vitamin Kị 1mg/kg viêm bắp. Viêm tĩnh mạch tối đa 10mg.

Chỉ định nội soi cấp cứu

Nội soi nên tiến hành trong 24 – 72 giờ ngay sau khi huyết động ổn định. Sau xuất huyết 72 giờ, tỷ lệ thấy vị trí xuất huyết thấp.

Chỉ định nội soi cấp cứu:

• Xuất huyết nặng đe dọa tính mạng.
• Các dấu hiệu sinh tồn, mạch, huyết áp ổn định.

Không có rối loạn đông máu nặng.

Chỉ định phẫu thuật

• Khi truyền máu nhiều lần không có kết quả. Lượng máu đã truyền lớn hơn 85ml/kg.
• Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá cần điều trị phẫu, thuật: lồng ruột, viêm ruột hoại tử, viêm túi thừa Meckel, polyp…