Hôn mê ở người tiểu đường

Hôn mê ở người tiểu đường CÓ thể do các nguyên nhân không liên quan tới bệnh tiểu đường (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, ngộ độc rượu hoặc các chất khác) hoặc do các nguyên nhân có liên quan tới tiểu đường.

HÔN MÊ DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT CÓ NHIỄM ACID-CETON do thiếu hoàn toàn insulin.

HÔN MÊ DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT CÓ TĂNG THẨM THẤU do thiếu tương đối insulin.

Hôn mê do hạ đường huyết do dùng insulin hoặc thuốc chống tiểu đường uống quá liều.

Hôn mê do nhiễm acid lactic

xảy ra ở người tiểu đường bị nhiễm khuẩn nặng, bị truy tim mạch hoặc đã uống phenibimin (quá liều hoặc bị suy thận).

Căn nguyên

1. Typ A: sản xuất ra quá nhiều lactic khi mô bị thiếu oxy hoặc thiếu máu, nhất là trong trường hợp sốc. Trong các trường hợp này, lactat và pyruvat tăng đồng thời và tỷ số lactat/pyruvat không bị thay đổi. Nhiễm acid typ A rõ nhiều hoặc ít hay gặp trong hồi sức.
2. Typ B: giảm khả năng đào thải lactat trong suy gan và có thể trong suy thận. Tỷ số lactat/ pyruvat tăng. Kiểu nhiễm acid này gặp ở một số bệnh nhân tiểu đường được điều trị bằng biguanid (phenformin, metformin). Leucemi và ung thư tiến triển, ngộ độc salicylat, quá liều epinephrine, nitroprussiat natri, glucagon cũng có thể gây ra rối loạn chuyển hoá kiểu này. Nhiễm acid lactic A và B thường xen kẽ nhau

Triệu chứng: hôn mê do nhiễm acid lactic ở người tiểu đường được điều trị bằng phenformin hay gặp ở người già, người nghiện rượu hoặc người bị mắc bệnh gan hoặc bệnh thận. Khởi phát bằng các tiền triệu đau có co cứng cơ, đau bụng và ngực, rồi tăng thông khí (hơi thở không có mùi hoa quả) và tiến tới hôn mê; huyết áp động mạch bình thường. Không có xanh tím.

Xét nghiệm cận lâm sàng

3. pH máu động mạch < 7.
4. Lactat huyết tăng (>10- 20 mmol/1).
5. Lỗ hổng anion tăng (>30 mmol/1) khi không bị nhiễm acid-ceton và urê huyết không cao.

Tiên luợng: tỷ lệ tử vong là 30 – 50%.

Điều trị: khi pH thấp hơn 7,2 và bicarbonat huyết tương dưới 10 – 12mmol/l thì cần phải điều trị nhiễm acid bằng cách truyền thận trọng 500 ml dung dịch bicarbonat 8,4% trong vòng 2 – 4 giò. Nguy cơ bị tăng thể tích tuần hoàn (phù phổi) và kali huyết thấp (rối loạn nhịp tim). Cần duy trì huyết động học có hiệu quả bằng cách truyền dịch và nếu cần thì dùng các thuốc gây co mạch (dopamin, dobutamin) hoặc các thuốc giãn mạch (nitroprussiat natri). Liệu pháp oxy. Lọc máu ngoài thận.

Bảng 10.6. Hôn mê do nhiễm acid-ceton và hôn mê do hạ đường huyết

	Hôn mê do nhiễm acid-ceton	Hôn mê do hạ đường huyết
Tiền sử	Không đủ liều insulin Hấp thu quá nhiều calo Nhiễm khuẩn	Dùng insulin quá liều. Hấp thu không đủ calo. Gắng sức thể lực bất thường.
Khởi phát	Từ từ Rối loạn tiêu hoá	Đột ngột, đổ mổ hôi. xảy ra vài giờ sau khi tiêm insulin bình thưởng và 10 -20 giờ sau khi tiêm insulin tác dụng kéo dài.
Ý thức	Vô cảm, sững sờ tiến dẩn tới hôn mê.	Dễ bị kích thlch, rung cd, mất phối hợp vận động, nhanh chóng bị hỗn mê.
Khám lâm sàng	Da khô (mất nước) Mạch nhanh, yếu Huyết áp động mạch thấp Áp suất nhãn cầu tụt thấp. Nhịp thỏ.Kussmaul Nôn nhiều Không có dấu hiệu Babinski	Da ẩm. Mạch nhanh, nẩy. Huyết áp cao hoặc bình thường. Nhãn cầu bình thường. Không có nhịp thở Kussmaul. ít khi nôn. Có dấu hiệu Babinski.
Xét nghiêm	Nước tiểu: có đường, ceton Máu: đường huyết cao, dự trữ kiềm giảm, ceton huyết.	Nước tiểu (sau khl bàng quang đã hết): không có glucose, không có thể ceton. Máu: đường huyết thấp, không có ceton.

Bảng 10.7. Xét nghiệm cận lâm sàng ở người mắc tiểu đường bị hôn mê

	Nước tiểu	Huyết tương
HÔN MÊ NHIỄM ACID-CETON	Glucose niệu: cao. Ceton niệu: cao.	Glucose: cao. Bicarbonat: giảm. Thể ceton: rất cao.
HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT	Glucose niệu: không có. Ceton niệu: không có.	Glucose: giảm. Bicarbonat: bình thường. Thể ceton: không có.
HÔN MÊ TĂNG THẨM THẤU	Glucose niệu: cao. Ceton niệu: không có.	Glucose: rất cao. Bicarbonat: bình thường hoặc giảm ít. Thể ceton: không có.
HÔN MÊ NHIỄM ACID LACTIC	Glucose niệu: không có hoặc thấp Ceton niệu: không có hoặc thấp	Glucose: thay đổi ít. Bicarbonat: giảm. Acid lactic: cao.
HÔN MÊ DO TAI BIỂN MẠCH MÁU NÃO	Glucose niệu: thấp hoặc không có Ceton niệu: không có.	Glucose: tăng ít hoặc bình thường. Bicarbonat: bình thường hoặc giảm. Thể ceton: không có.
HÔN MÊ URÊ HUYẾT CAO	Glucose niệu: thấp hoặc không có Ceton niệu: không có.	Glucose: tăng ít hoặc bình thường. Bicarbonat: giảm. Thể ceton: không có.
NGỘ ĐỘC RƯỢU	Glucose niệu: thấp hoặc không có Ceton niệu: không có hoặc thấp.	Glucose: tăng ít hoặc bình thường. Bicarbonat: bình thường hoăc giảm. Thể ceton: không có hoặc tăng.